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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

■非心臓手術後のICU患者において,DEX(デクスメデトミジン,商品名プレセデックス®)がせん妄を予防するというRCTがLancetにonline publishされました.これまで,せん妄そのものにはDEXでは対処しきれないもののせん妄予防効果はさまざまな研究があるため,今回は予想された結果ではありますが,データを見ても,NNPは7.1と,予防的治療としてはなかなかすごい数値です.レジメンは,DEXを0.1μg/kg/hrで翌朝8時まで持続投与なので,実臨床でも無理のないやり方ですね.
非心臓手術後の高齢患者におけるせん妄予防としてのデクスメデトミジン:無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験
Su X, Meng ZT, Wu XH, et al. Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2016 Aug 16 [Epub ahead of print]
PMID: 27542303

Abstract
【背 景】
65歳以上の患者において,せん妄は頻回に生じる手術後の合併症であり,有害なアウトカムと予測される.我々はα2アドレナリン受容体高選択性アゴニストである低用量デクスメデトミジンの予防的投与が非心臓手術後の高齢患者においてせん妄発生を安全に減じることができるかについて検討した.

【方 法】
我々は中国北京の2つの三次医療病院において,無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験を行った.インフォームドコンセントを得た,非心臓手術後に集中治療室に入室した65歳以上の患者を登録した.コンピューターで集約化した連続的な無作為化(1:1割り付け)を用いて,デクスメデトミジン静脈内投与(手術した日の集中治療室入室時から術後1日目の午前8時まで0.1μg/kg/hr)またはプラセボ(標準的生理食塩水静脈内投与)に無作為に割り付けた.参加者,治療にあたる医療従事者,研究者は,群割り付けをすべてマスクされた.主要評価項目は,手術後7日間で毎日2回ずつのConfusion Assessment Method for intensive care units(CAM-ICU)により評価されたせん妄発生とした.解析は,intention-to-treatと安全性評価の集団で行った.本研究はChinese Clinical Trial Registry, www.chictr.org.cn, number ChiCTR-TRC-10000802に登録された.

【結 果】
2011年8月17日から2013年11月20日までで,2016年に評価された700例が,プラセボ群(350例)またはデクスメデトミジン群(350例)に無作為に割り付けられた.術後せん妄の発生率はプラセボ群(350例中79例[23%])よりもデクスメデトミジン群(350例中32例[9%])の方が有意に低かった(OR 0.35, 95%CI 0.22-0.54; p<0.0001).安全性に関しては,高血圧の発生はデクスメデトミジン群(350例中34例[10%])よりもプラセボ群(350例中62例[18%])の方が有意に高かった(OR 0.50, 95%CI 0.32-0.78; p=0.002).頻脈もデクスメデトミジン群(350例中23例[7%])よりもプラセボ群(350例中48例[14%])の方が有意に高かった(OR 0.44; 95%CI 0.26-0.75; p=0.002).低血圧および徐脈の発生は両群間で差は見られなかった.

【結 論】
非心臓手術後に集中治療室に入室した65歳以上の患者において,予防的な低用量デクスメデトミジンは,手術後7日間のせん妄発生を有意に減少させた.その治療は安全であった.

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# by DrMagicianEARL | 2016-08-29 21:12 | 文献 | Trackback | Comments(0)
更新履歴
2016年8月26日「第8回J感染制御ネットワークフォーラム(8月27日仙台)」更新
2016年8月26日「第5回宮城Sepsisセミナー(9月3日仙台)」追加
2016年8月26日「第4回さいたまクリティカルケアネットワークミーティング(9月28日埼玉県大宮)」更新


研究会,講演会,学会日程
※学会総会に加え,主に敗血症,救急集中治療,感染症の研究会,講演会を適宜掲載していきます(本記事を更新していきます).あくまでも私の知る範囲でのものだけです.これまで研究会については関西圏ばかりでしたが,2016年4月以降私が関西を離れますので,開催地制限ははずします.私自身は東北に移るためそちらの案内が増えるかもしれません.

※ここに掲載されていない研究会・講演会で掲載希望等あればコメント欄に記入するか,以下までメールで御連絡下さい.開催場所に制限はありませんが,内容は本ブログの内容の関係上,敗血症,感染症,救急/集中治療に関連するものに限ります.日時,演題名,会の主な対象や主旨等を記載して下さい.
⇒メールはこちらcum_earl@yahoo.co.jp
第8回J感染制御ネットワークフォーラム
2016年8月27日(土) 9:30~17:30
仙台国際センター
参加費:
●メディカルスタッフ・企業関係者 :3,000円
(医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師・滅菌技士・栄養士・その他医療従事者・医療関連企業関係者・一般)
●介護職・ケアスタッフ :1,000円

一般ポスター演題:19演題

ワークショップ:3セッション
トピックスレクチャー:1セッション
教育セミナー:10セッション
シンポジウム:2セッション
ベーシックセミナー:1セッション

14:00-15:15
教育講演7(スイーツセミナー)
座長:井上茂亮先生(東海大学医学部付属八王子病院救急センター救急センター長/准教授)

講演1:「敗血症の新定義・診断基準」
DrMagicianEARL(EARLの医学ノート管理人)

講演2:「看護師のための敗血症早期認知~介入」
藤原満里子先生(千葉大学医学部附属病院感染管理認定看護師)

詳細ホームページ:http://www.tohoku-icnet.ac/network_forum/8th/about.html
 東北で毎年開催されている感染制御系の学会で,私も今年初参加で,教育セミナーで敗血症の新定義・診断基準について,そのメリットや問題点も含めて講演させていただきます.
第5回宮城Sepsisセミナー
2016年9月2日(金)18:20-20:00
江陽グランドホテル3階「白鳥の間」

18:20-18:35
情報提供:塩野義製薬株式会社

18:35-18:50
座長:山内 聡先生(大崎市民病院救命救急センター長)
一般演題:「敗血症に関する症例報告(仮)」
大杉 真也先生(大崎市民病院臨床研修医)

18:50-20:00
座長:久志本 成樹先生(東北大学大学院医学系研究科救急医学分野教授)
特別講演①:「敗血症における抗菌薬治療の理論と臨床エビデンスの狭間」
DrMagicianEARL(EARLの医学ノート管理人)
特別講演②:「敗血症の初期蘇生」
松嶋 麻子先生(名古屋市立大学大学院医学研究科先進急性期医療学教授)

主催:塩野義製薬株式会社
 今回初参加の研究会で,久志本先生の御指名により,敗血症における抗菌薬治療について講演させていただきます.
第4回埼玉Critical Care Network Meeting
2016年9月28日(水)
パレスホテル大宮
埼玉県さいたま市大宮

18:30-18:45
製品紹介:「α2作動性鎮静剤プレセデックス」

18:45-19:45
座長:古厩 智美先生(さいたま赤十字病院救命救急センター急性・重症患者看護専門看護師)
基調講演:「集中治療から地域へ~鎮静・リハビリテーション・栄養はセットで考えよう~」
DrMagicianEARL(EARLの医学ノート管理人)

20:00-20:30
ディスカッション:「看護師が取り組んでいること・困っていること」
座長:浅香えみ子先生(独協医科大学越谷病院副看護部長)
実践報告①:新山 和也先生(埼玉医科大学国際医療センター救命救急センターICU急性・重症患者看護専門看護師)
実践報告②:吉田 順子先生(さいたま赤十字病院CCU集中ケア認定看護師)

後援:Pfizer株式会社
第44回日本救急医学会総会・学術集会
2016年11月17日(木)~19日(土)
グランドプリンスホテル新高輪(東京)
会長:横田 裕行先生(日本医科大学大学院医学研究科救急医学分野)

詳細ホームページ:http://www2.convention.co.jp/44jaam/index.html

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# by DrMagicianEARL | 2016-08-26 12:07 | 研究会・講演会・学会 | Trackback | Comments(8)
■現在,敗血症性ショックにおける昇圧薬としてはノルアドレナリン(ノルエピネフリン)が第一選択であり,cold shockでなければバソプレシン追加が考慮されうる(もっとも本邦ではステロイドの方が好まれ,バソプレシンは四肢末梢虚血の経験が原因で敬遠されがちではある).しかし,ノルアドレナリンはドパミンほどではないものの炎症増加作用を有するカテコラミンであり,バソプレシンの方が24時間後のサイトカイン濃度が低かったとする394例の研究がある(Am J Respir Crit Care Med 2013;188:356-64)

■死亡率評価では,現時点ではどちらが予後良好という明確なものはなく,7報RCT(2323例)メタ解析では死亡リスクのみならず心拍数,平均動脈圧,心係数,全身血管抵抗係数,DO2,VO2に有意差はみられていない(Mil Med Res 2014; 1: 6)

■敗血症性ショックに対するノルアドレナリンとバソプレシンVASST studyの二次解析においては,ステロイド非使用下ではノルアドレナリンの方が予後良好だが,ステロイド使用下ではバソプレシンの方が予後良好という結果が得られおり(Crit Care Med 2009; 37: 811-8),他にもステロイドとバソプレシンの併用が予後良好に関連したとする報告(Intensive Care Med 2011; 37: 1432-7)はあるが,近年Gordonらが報告した二重盲検RCT(61例のpilot study)では,バソプレシンに対するステロイド併用はバソプレシンの投与量・投与期間を減少させるものの,死亡率や臓器不全については有意差がみられなかった(Crit Care Med 2014;42:1325-33)

■今回紹介するVANISH trialは,敗血症性ショックに対するノルエピネフリンvsバソプレシン,およびステロイド併用有無での腎不全を同時に評価した2x2機能RCTであり,前述のpilot studyを報告したGordonらが検討している.今回はステロイドに関しては報告はなく,結果は,バソプレシンの方がやや好ましい傾向がみられるも有意差はなし,腎代替療法導入はバソプレシンの方が有意に少ないという結果であった.
敗血症性ショック患者の腎不全における早期のバソプレシンvsノルエピネフリン:VANISH trial
Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al; VANISH Investigators. Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. JAMA 2016 Aug 2; 316(5): 509-18
PMID:27483065

Abstract
【背 景】
ノルエピネフリンは敗血症性ショックにおいて,循環作動薬の第一選択として近年推奨されているが,早期のバソプレシン使用が代替として提案されている.

【目 的】
敗血症性ショック患者の腎不全における早期のバソプレシンとノルエピネフリンの効果を比較する.

【方 法】
本研究は,2013年2月から2015年5月に英国の18の成人ICUで行われた,ショック発症後最大6時間以内に輸液蘇生を行っても循環作動薬を要する敗血症性ショックの成人患者を登録した,二重盲検無作為化機能(2x2)試験である.患者は無作為に,バソプレシン(0.06 U/分まで漸増)とヒドロコルチゾン併用群(101例),バソプレシンとプラセボ併用群(104例),ノルエピネフリンとヒドロコルチゾン併用群(101例),ノルエピネフリンとプラセボ併用群(103例)に割り付けられた.主要評価項目は,(1)腎不全に全く進展しなかった患者の比率,(2)腎不全を発症または死亡した患者の生存中に腎不全のなかった日数の中央値として計測された,無作為化から28日までの期間で腎不全がない日数とした.腎代替療法,死亡,重篤な有害事象の頻度を副次評価項目とした.

【結 果】
計409例の患者(年齢中央値66歳,男性58.2%)が本研究に登録され,試験薬の投与時間中央値はショック診断後から3.5時間であった.腎不全に全く進展しなかった生存者数は,バソプレシン投与群で165例中94例(57.0%),ノルエピネフリン群で157例中93例(59.2%)であった(絶対差 -2.3% [95%CI -13.0% to 8.5%]).腎不全を発症または死亡した患者の腎不全のない日数の中央値は,バソプレシン投与群で9日間(四分位範囲[IQR], 1 to -25),ノルエピネフリン投与群で13日間(IQR 1 to -25)であった(絶対差 -4日 [95%CI -11 to 5]).バソプレシン投与群はノルエピネフリン投与群に比して腎代替療法の施行が少なかった(25.4% vs 35.3%; 絶対差 -9.9% [95%CI -19.3% to -0.6%]).死亡率は両群間で有意差は見られなかった.バソプレシン投与群では205例中22例の患者(10.7%),エピネフリン投与群では204例中17例の患者(8.3%)に重篤な有害事象があった(絶対差 2.5% [95%CI -3.3% to 8.2%]).

【結 論】
敗血症性ショックの成人において,バソプレシンの早期使用はノルエピネフリンと比して腎不全のない日数を改善しなかった.これらの知見は,本シチュエーションにおける初期治療として,ノルエピネフリンの代替としてのバソプレシンの使用を支持するものではないが,信頼区間は潜在的にバソプレシンの臨床的に重要な益を含んでおり,さらなる評価のため,大規模試験が必要である可能性がある.

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# by DrMagicianEARL | 2016-08-17 12:12 | 敗血症性AKI | Trackback | Comments(0)
■最近の集中治療領域のリハビリテーションはなかなかいい結果がでませんね.今回はJAMA誌にpublishされたRCTですが,標準的リハビリテーション(毎日)は通常ケア(臨床チームが要請した場合のみ平日に理学療法)に比して入院期間,ICU在室日数,人工呼吸期間,その他多くのPICS関連項目に有意差はないという結果でした.ただし,PICS関連項目の結果の95%CIを見るに,標準的リハビリテーションの方がよい傾向はみられており,検出力が300例では足りなかった可能性も否定できません(とはいってもこれらは主要評価項目ではありませんが・・・).
急性呼吸不全患者における標準的リハビリテーションと入院期間:無作為化比較試験
Morris PE, Berry MJ, Files DC, et al. Standardized Rehabilitation and Hospital Length of Stay Among Patients With Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Jun 28; 315(24): 2694-702
PMID: 27367766

Abstract
【背 景】
集中治療室(ICU)におけるリハビリテーションは急性呼吸不全患者のアウトカムを改善させる可能性がある.

【目 的】
急性呼吸不全において,標準的リハビリテーション(SRT)と通常ICUケアを比較する.

【方 法】
本研究はノースカロライナ州のウェイクフォレスト・バプティスト医療センターにおける単施設無作為化比較試験である.2009年10月から2014年5月までで人工呼吸器を要する急性呼吸不全でICUに入室した成人患者(平均年齢58歳;女性55%)をSRT群(n=150)と通常ケア群(n=150)に無作為化し,6ヶ月間追跡した.SRT群の患者は退院まで,受動的可動域訓練,理学療法,漸増抵抗運動を含む毎日のリハビリテーションを受けた.通常ケア群は,臨床チームから要請があったときにのみ平日に理学療法を受けた.SRT群では,リハビリテーションの中央日数(四分位範囲[IQR])は,受動的可動域訓練が8.0日(5.0-14.0),理学療法が5.0日(3.0-8.0),漸減抵抗運動が3.0日(1.0-5.0)であった.通常ケア群の理学療法の中央日数は1.0日(0.0-8.0)であった.両群とも,ICU退室時,退院時,2ヶ月,4ヶ月,6ヶ月時点で解析者盲検で解析を行った.主要評価項目は入院期間(LOS)とした.副次評価項目は人工呼吸日数,ICU在室日数,簡易身体能力バッテリー(Short Physical Performance Battery;SPPB),メンタルヘルスと身体機能スケールスコアにおける36項目Short-Form Health Surveys(SF-36),Functional Performance Inventory (FPI)スコア,Mini-Mental State Examination(MMSE)スコア,握力,ハンドヘルドダイナモメーターによる筋力とした.

【結 果】
300例の患者が無作為化され,LOSはSRT群で10日間(IQR 6-17),通常ケア群で10日間(IQR 7-16)であった(中央値差 0日[95%CI -1.5 to 3], p=0.41).人工呼吸期間,ICUケア期間に差は見られなかった.6ヶ月時点での握力(差 2.0kg[95%CI -1.3 to 5.4], p=0.23),ハンドヘルドダイナモメーターによる筋力(差 0.4lb[95%CI -2.9 to 3.7], p=0.05),SF-36身体健康スコア(差 3.4[95%CI -0.02 to 7.0], p=0.05),SF-36メンタルヘルススコア(差 2.4[95%CI -1.2 to 6.0], p=0.19),MMSEスコア(差 0.6[95%CI -0.2 to 1.4], p=0.17)に効果はなかった.6ヶ月時点でのSPPBスコア(差 1.1[95%CI 0.04 to 2.1], p=0.04),SF-36身体機能スケールスコア(差 12.2[95%CI 3.8 to 20.7], p=0.001),FPIスコア(差 0.2[95%CI 0.04 to 0.4], p=0.02)はSRT群でより高いスコアがみられた.

【結 論】
急性呼吸不全で入院した患者において通常ケアと比較してSRTは入院期間を短縮させなかった.

試験登録:clinicaltrials.gov Identifier: NCT00976833.

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# by DrMagicianEARL | 2016-07-07 09:34 | 文献 | Trackback | Comments(0)
【書籍紹介】ポケット版ICU観察ポイントチェック帳

日総研より,井上茂亮先生(東海大学救急准教授/八王子病院救急センター長)編集の「ポケット版ICU観察ポイントチェック帳」を御恵贈いただきました.当院ICU看護師に本書を見せたところ,25名(ほぼ全員)が購入を希望し,現在注文中です.
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■全身管理を要し,超急性期の救命から亜急性期・回復期につなげる支持療法に至るまで,ICU患者の観察ポイントは多岐にわたります.その際,経験に基づく解釈・介入は重要ではありますが,経験で突っ走ると,「なんとなく」が横行したり,変なローカルルーチンができたり,医療ケアの標準レベルを維持できなかったり,後で振り返る際に改善点が見出しにくかったりといろいろなデメリットが生じます.

■本書はICU看護師の入門書であると同時に簡潔にまとめられた重要観察項目を素早くベッドサイドでチェックできる,ベテランナースにもおすすめできるポケットブックです.病態生理等の詳細な医学書というわけではありませんが,実臨床で使える即戦力となる1冊でしょう.また,ICU管理に慣れていない先生方,研修医にとっても,ICU患者の何を見ればいいかに慣れる上で便利です(せっかくICU看護師が看護カルテにアセスメントでいろいろなスコアリング等を記していても主治医が分からず情報共有にまったくならない上に変な介入が生じるなんてことは珍しくありません).

■大項目としてショック,循環,呼吸,人工呼吸,中枢神経,鎮痛鎮静せん妄,腎・代謝,敗血症,栄養,回復期,ライン・ドレーン管理,術後管理,スキンケア,その他がとりあげられており,小項目は全部で82項目あり,ICUで特に重要な観察項目はほぼすべてカバーされています.中身は,シンプルかつビジュアル的に分かりやすく,1項目につき1ページにまとめられています.大きさは10.5cm×14.4cmほど,厚さは5mmでiPhone6よりも薄く,軽いため,ポケットに入れても邪魔になりません.税込み2000円になります.
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# by DrMagicianEARL | 2016-07-04 11:35 | 敗血症 | Trackback | Comments(0)

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