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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

敗血症疫学

■抗菌薬の登場により,耐性を獲得した菌が増加し,それに伴い,現在世界で敗血症は年次約9%の割合で増加の一途を辿っている.様々な新薬が開発されてもなお敗血症はICUでの死因の第一位を占めており,予後不良疾患である.以下に死亡率を示す[1-3]
敗血症全体での死亡率   14.3~20.0%
重症敗血症の死亡率    25~30%
敗血症性ショックの死亡率 40~70%
 米国の疫学調査によれば,敗血症患者のうち重症敗血症・敗血症性ショック患者の占める割合は34%である.

■LevyらのSSCGガイドライン導入のアウトカム検証[4]によると,敗血症の感染focusは肺38%,腹部18%,尿路18%,皮膚軟部組織5%,カテーテル3%,創傷3%,髄膜炎1%,骨髄1%,心臓1%,デバイス1%,その他11%となっている.当然ながら各感染部位によって起炎菌は異なるが,敗血症性ショックでの研究では,起炎菌や感染部位は死亡率とは関連しないと報告されている[5]

■日本のICUにおける敗血症およびCRBSI(カテーテル関連血流感染症)の発症頻度は,JANISのICUの部門で継続的に調査されている.2000~2006年のデータがホームぺージ上に公開されており(http://www.nih-janis.jp/report/icu_index.html),敗血症の発症率は0.5-1.4%,CRBSIの発症率は0.4-0.7%で,諸外国の報告に比較して極端に低い.その原因としては,諸外国の報告がICUに入室した患者全員が対象となっているのに対し,JANISのデータはICUに48時間以上入室している患者が対象で,さらに熱傷患者が対象から外れていることが挙げられる.すなわち,JANISのデータはICU内で発症した敗血症とCRBSIの率を表し,敗血症とCRBSIの診断でICUに入室した患者が含まれていない.さらにサーベイランスに酸化しているICUの入室患者のほとんどが予定手術の術後患者であることも影響している.よって,JANISのデータは日本のデータを表してはいるものの,そのサーベイランスの精度は低いことを留意する必要がある.

■敗血症の発症が市中か院内かについてICUに入室した重症敗血症を対象に調べた研究[6]では,57%が市中感染,43%が院内感染と報告されている.

■JANIS検査部門の血液検体から分離された病源菌の報告によると,本邦では,グラム陽性菌が約60%,グラム陰性菌が約30%,真菌が約5%を占めている.グラム陽性菌では黄色ブドウ球菌が最も多く,次いで表皮ブドウ球菌,その他のコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が多い.グラム陰性菌では大腸菌が最も多く,次いで肺炎桿菌,緑膿菌となっている.真菌ではCandida albicansがほぼ半数を占めている.ただし,この病原菌のデータはコンタミネーションも含めての統計であることに注意が必要であり,実際にはグラム陰性桿菌の占める割合はもっと多いものと推察される.

■予後に最も影響を与える因子は臓器障害の程度で,臓器障害の頻度は呼吸器系(18%),腎臓(15%),心血管系(7%),血液(6%),臓器障害を伴わない群と比較して3臓器異常の障害がある群では有意に死亡率が高い[7,8].また,予後に最も影響を与える臓器障害は呼吸器系で,次いで心血管系,腎臓である[9]

■また,他に予後に影響を与えうる因子として耐性菌の増加があり,抗菌薬の選択は熟慮しなければならない.メチシリン耐性ブドウ球菌群(MRSA,MRSE,MRCNS)には抗MRSA薬を使わねばならないことは今や常識であるが,近年本邦でも急激に増加傾向にある基質拡張型βラクタマーゼ(ESBL)産生菌やメタロβラクタマーゼ(MBL)産生緑膿菌はその増殖スピードから,MRSAよりはるかに危険度が高いにもかかわらず医師の間では認知度が低く,周知徹底が必要である.また,まだ本邦では報告の少ないバンコマイシン耐性腸球菌(VRE)も,抗MRSA薬使用に伴い増加してくることが懸念されており,カルバペネム系が効かないカルバペネマーゼ産生菌も散見し始めている.

■バンコマイシン耐性腸球菌(VRE)やMRSAによる血流感染症は感受性菌による血流感染症と比較してメタ解析の結果,死亡率が高いことが報告されている[10,11].グラム陰性菌感染においてはESBL産生菌において治療失敗や死亡率の増加があると報告[12,13]しているものがある一方で,差はなかったとする報告[14]もある.

■背景疾患の存在は敗血症の予後に影響を与えることがよく知られている.特に糖尿病や慢性アルコール中毒は予後不良因子とされており[15,16],基礎疾患を有すると敗血症の発症頻度は高くなる.しかしながら,糖尿病と非糖尿病の比較で敗血症の死亡率・原因菌に有意差がなかったとの報告もある[17]

[1] Scheckler WE. Septicemia in a Community Hospital 1970 through 1973. JAMA 1977; 237: 1938-41
[2] Bryan CS, et al. Analysis of 1,186 episodes of gram-negative bacteremia in non-university hospitals: the effects of antimicrobial therapy. Rev Infect Dis 1983; 5: 629-38
[3] Uzun O, et al. Factors influencing prognosis in bacteremia due to gram-negative organisms: evaluation of 448 episodes in a Turkish university hospital. Clin Infect Dis 1992; 15: 866-73
[4] Levy MM, et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive Care Med 2010; 36: 222-31
[5] Zahar JR, et al. Outcomes in severe sepsis and patients with septic shock: pathogen species and infection sites are not associated with mortality. Crit Care Med 2011; 39: 1886-95
[6] Alberti C, et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. Intensive Care Med 2002; 28: 108-21
[7] Martin GS, et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54
[8] Brun-Buisson C, et al. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. A multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. JAMA 1995; 274: 968-74
[9] Padkin A, et al. Epidemiology of severe sepsis occurring in the first 24 hrs in intensive care units in England, Wales, and Northern Ireland. Crit Care Med 2003; 31: 2332-8
[10] Cosgrove SE, et al. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003; 36: 53-9
[11] DiazGranados CA, et al. Comparison of mortality associated with vancomycin-resistant and vancomycin-susceptible enterococcal bloodstream infections: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2005; 41: 327-33
[12] Kang CI, et al. Risk factors for and clinical outcomes of bloodstream infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 860-7
[13] Tumbarello M, et al. Bloodstream infections caused by extended-spectrum-beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae: risk factors, molecular epidemiology, and clinical outcome. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 498-504
[14] Marra AR, et al. Nosocomial bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae: impact of extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) production on clinical outcome in a hospital with high ESBL prevalence. BMC Infect Dis 2006; 6: 24
[15] Moss M. Epidemiology of sepsis: race, sex, and chronic alcohol abuse. Clin Infect Dis 2005; 41: S490-7
[16] Hodgin KE, Moss M. The epidemiology of sepsis. Curr Pharm Des 2008; 14: 1833-9
[17] Stegenga ME, et al. Diabetes does not alter mortality or hemostatic and inflammatory responses in patients with severe sepsis. Crit Care Med 2010; 38: 539-45
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by DrMagicianEARL | 2011-10-31 13:59 | 敗血症 | Comments(0)

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