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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

重症敗血症における循環動態モニタリング(1)(ScvO2,CVP,PAC)

■重症敗血症においては中心静脈カテーテルを全例で挿入し,管理すべきである.その上でモニタリングするのは中心静脈酸素飽和度(ScvO2),中心静脈圧(CVP)である.

■内頸静脈カテーテルと大腿静脈カテーテルの比較では肥満例(BMI>28.4)を除いて感染の確率に有意差がないという衝撃的な多施設RCT「Cathedia Study」が2008年に報告[1]されていることから,感染予防目的の観点ではどうやら必ずしも内頸静脈から中心静脈カテーテルを挿入しなければならないわけではないようである.いずれにしても,中心静脈圧を正確にモニタリングするために,出来る限り右房近くのベストポジションにまで留置する必要がある.しかしながら,実際には右房よりやや末梢側に留置されることが多く,大腿静脈からの挿入では位置が不適切になりやすいため,できれば内頸静脈から挿入すべきかもしれない.

1.中心静脈酸素飽和度(ScvO2)
■ScvO2の持続モニタリングはPreSep CV Oxymetory Catheter®という特殊な中心静脈カテーテルを用いる.しかしながらコストが高く,導入している施設も限られている.そこで,中心静脈血を採取し,血液ガス分析機にかけてSO2の項目を見るとよい.蘇生期は1-2時間毎に計測を行う.

■肺動脈カテーテル(Swan-Gantzカテーテル)で得られる混合静脈血酸素飽和度SvO2は酸素需給バランスの指標であり
 SvO2=SaO2-VO2/(1.34×Hb×CO)
で表されることから,SvO2の決定因子は動脈血酸素飽和度SaO2,酸素消費量VO2,Hb濃度,心拍出量COの4因子である.SaO2が正常であれば(SaO2はSpO2で判断できる),SvO2は全身の酸素消費量と酸素供給量の比に反比例することがわかる.すなわち,SvO2は全身の酸素供給量バランスの指標として臨床的に重要な意義をもつ[2-5].重症敗血症病態のような組織低灌流状態では,組織における酸素供給量を酸素消費量が上回るため,SvO2の低下を認める.

■SvO2の正常値は70-80%である.敗血症初期はSvO2はhyperdynamic stateにより上昇する.さらに病態が進行すると,末梢組織の灌流障害が生じSvO2は低下に転じる.60%以下になると前身の酸素需給バランスがうまくいかなくなっている状況が出現している.50%以下になると,生命に危険な状態が近づいていることを示しており,緊急に対策を立てる必要がある.SvO2は終末細動脈の酸素飽和度を反映する.組織への酸素拡散には終末細動脈での酸素分圧40mmHg以上を必要とし,ヘモグロビン酸素解離曲線においてこれは酸素飽和度70%に相当する.

■実際にはSvO2を測定するには肺動脈カテーテルを挿入しなければならないが,重症敗血症全例に施行するのはナンセンスである.そこで,SvO2の代用として頸静脈からの中心静脈カテーテルで計測するScvO2計測が簡便で有用である.このことから,ScvO2≧70%という目標が設定されている.

■しかしながら,重症化してもScvO2が正常や高値を示すケースがある.そのようなケースにおいては,組織に酸素が行かず静脈系に帰ってきている,すなわち組織酸素代謝異常により酸素利用障害が生じている可能性を留意する必要がある.そのため,ScvO2は乳酸値とセットで評価する必要がある.実際,敗血症性ショック後期のScvO2高値は死亡率と有意に関連することが報告されている[6].この報告によると,生存者の平均ScvO2が72-87%(中央値79%)であるのに対し,死亡者の平均ScvO2は78-89%(中央値85%)となっている.

■なお,末梢や大腿静脈などから採取した静脈血酸素飽和度はScvO2と有意差があるため,ScvO2の代用とするのは不適切である[7]

2.中心静脈圧(CVP)
■中心静脈圧(CVP)は前負荷(血管内容量)の指標として用いられ,これが低下することはすなわち心拍出量の低下につながり,組織酸素代謝に影響を与える.EGDTではCVPの目標値を8-12mmHgに設定している.しかしながら,近年,CVPは血管内容量の指標となりえない[8],CVPが輸液蘇生の指標としては不適切である[9],との報告がある.実際,輸液による蘇生の指標として,心室充満圧を用いることの限界はよく知られている[10,11]

■CVPは心拍出量と静脈還流量の両者を有用な指標としては,肺経由動脈熱色素希釈法(PiCCOシステム)による胸腔内血液容量指数(ITBVI)があるが[12],行える施設は限られる.輸液負荷の指標としてどの施設でも行え,簡便なものとしてはCVP以外にはなく,CVPでも十分に有用であるとする報告も多い[13-17].実際にVASST study[18]では,CVP 8-12mmHgとしたEGDT群とそれ以外のCVPの群では死亡率はAPACHEⅡとは独立して有意にEGDT群で低いことを考慮すると,現時点ではPiCCOシステムなどの他の代替がきかない施設ではCVPを指標にした大量輸液療法が妥当と言わざるを得ない.

■一方,近年,ある一点における生体情報(静的パラメータ)よりも,生体情報の呼吸性変動などの動的パラメータの方が,輸液反応性の指標として有用とされている[19-22].この観点から,CVPの呼吸性変動に着目してその輸液反応性について検討し,その有用性が報告されている[23,24].具体的には,CVPの呼吸性変動が1mmHg以上,あるいは5%以上あると輸液負荷により心拍出量が増加する反応群である,としており,CVPが正確に計測できない症例においてはこの指標を用いてもよいかもしれない.

ICUに入室した重症疾患で,CVPが指標になるのは12時間後までで,12時間後の累積In/Outバランスが+3Lのときに予後が最もよい[25]

3.肺動脈カテーテル(PAC)
■CVP,PAWPのモニタリング目的でPACは循環動態管理で頻用されてきた.重症敗血症でも管理に非常に有用であるのかと思う人も少なくはないが,近年では心疾患以外でのPACの有用性に関しては否定的見解が多い.

■1988年にShoemakerらがPACを用い,supranormal valueを指標としたgoal-directed therapyという手法を発表した[26]のを皮切りに,敗血症に代表される重症症例にPACを挿入する施設が頻発した.しかし,その後,このgoal-directed therapyを用いたGattinoniらによる大規模試験では重症患者における予後の改善は認めなかった[27].1996年にはICU入室患者5735例の大規模比較コホート研究が行われたが,PACの使用により死亡率,入院日数,コストは増加し,PACは有用でないとの報告がなされた[28].これらの報告を受け,PACについて賛否両論,議論が百出するという状況が続いた.

■2003年にはPACを使用しても敗血症,ARDSなどの重症患者の予後が改善しないが,その半面,その使用によって死亡率が高まることもないという大規模無作為試験の結果が報告されている[29,30].英国ICUにおける1041人の重症患者を対象にしたBritish PAC-Man studyにおいてもPACは有害でないが,はっきりとした有用性は見出されていない[31].ARDS Net-WorkはARDSの管理におけるPACとCVCの比較を検討した(PAC study and FACCT).このRCTではPACとCVCの使用効果は有意差がなかった[32]

■Shahらは,これまで行われた13のRCTを用いてメタ解析を行い,重症患者に対するPACの使用は死亡率の増加をもたらさないが,かといって明らかな利益をもたらさないと結論した[33].しかしながら,彼らは同時にPACから得られる情報に対する適切な治療法が確立していないことが大きな原因であるかもしれないと述べている.

■以上から,重症敗血症に対してPACを挿入することによるメリットはCVCと変わらず,コストのことを考慮すると用いるべきではない.ただし,重度の低心機能状態や大動脈弁狭窄症などを重症敗血症に合併した症例においてはPACは推奨されうる.これは,低心機能状態や重症ASにおいては輸液許容領域が狭く,コントロールが困難であるからである.

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by DrMagicianEARL | 2011-11-13 11:26 | 敗血症 | Comments(0)

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