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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

院内抗菌薬適正使用ガイドライン「抗菌薬使用で考慮すべき事項」

当院の抗菌薬適正使用ガイドライン(2012年5月発表)
各項目についてのガイドラインに記載した解説文はこのブログでは省略(抗菌薬の基本原則にだいたいの内容は記載している).ここではなぜこの項目にしたのかについてのみ下に記載した.

第2章.抗菌薬使用で考慮すべき事項
1.抗菌薬選択基準と届出制
1-1.抗菌薬は以下の点を考慮して選択する.
① 推定あるいは同定された原因微生物の種類
② 薬剤感受性
③ 臓器移行性
④ 細胞内移行性(細胞内増殖菌)
⑤ 患者重症度(感染症,基礎疾患)
⑥ 患者臓器障害(腎機能障害,肝機能障害)
⑦ 既往歴(薬物アレルギー)
⑧ 副作用頻度
⑨ local factor / antibiogram
⑩ コスト

1-2.以下の抗菌薬の使用に際しては,必ず抗菌薬使用届けを提出する.
①抗MRSA薬:ABK(ハベカシン®),VCM(バンコマイシン®),TEIC(タゴシッド®),LZD(ザイボックス®),DPT(キュビシン®)
②カルバペネム系抗菌薬:IPM/CS(チエナム®),MEPM(メロペン®),DRPM(フィニバックス®)
※DPT(キュビシン®)は2012年5月現在未採用

1-3.以下の抗菌薬の使用に際しては,抗菌薬使用届けは不要であるが,その耐性化率,広域なスペクトラムから,熟慮の上選択することが望ましい.
TAZ/PIPC(ゾシン®),FMOX(フルマリン®),CMZ(セフメタゾン®),SBT/CPZ(スルペラゾン®),CAZ(モダシン®),CFPM(マキシピーム®),TFLX(オゼックス®),PZFX(パズクロス®),CPFX(シプロキサン®),LVFX(クラビット®),GRNX(ジェニナック®),GM(ゲンタシン®),AMK(アミカシン®)
 抗菌薬使用届けが本当に必要かについては賛否両論がある.「一部の適正使用できていない医師のためにやっている届出制で真面目にやってる先生にとっては無駄に仕事が増えるだけ」という意見もあったが,その意見には小生は耳を貸していない.なぜなら,当院においては適正使用できていない医師は“一部”ではなく“ほとんど”だからである.

 本届出制によりカルバペネム系の処方数が少なくなる一方で他の広域抗菌薬の処方数が増加するという現象は当院では生じていない.ただし,届出制に含まれていない広域抗菌薬についてもあまりスペクトラムを把握されずに使用されている現状は多い.これらのこともあって届出制に関する記載を冒頭にもってきている.なお,2012年5月から当院では月ごとに抗菌薬使用届けを提出していない医師名が医局に張り出されるようになった.

 届出用紙にはなぜその抗菌薬を選択したかの理由を記載する欄があり,ICTが介入を行う際はそこをチェックするが,「必要だから」の一言だけなど,主治医がなぜその抗菌薬を選択したのかがさっぱり分からないこともよくある.この書き方で提出しておきながらICTにコンサルトをしてくるのはどうなのだろうか.
2.PK/PDによる抗菌薬の分類
2-1.病原微生物を効果的に殺滅するため,薬物動態(PK:Pharmacokinetics)的思考と薬力学(PD:Pharmacodynamics)的な思考を行い,抗菌薬投与設計を行うことが推奨される.

2-2.時間依存的抗菌薬は一度に高用量を投与するよりも分割して投与回数を増やすことで効果が得られる抗菌薬である.このような抗菌薬には以下のものがある.
ペニシリン系,セフェム系,カルバペネム系,CAM(クラリス®),EM(エリスロシン®),CLDM(ダラシン®)

2-3.濃度依存的抗菌薬は分割投与よりも1回投与量を増加させることで効果が得られる抗菌薬である.このような抗菌薬には以下のものがある.
ニューキノロン系,アミノグリコシド系,DPT(キュビシン®),メトロニダゾール製剤(発売予定)

2-4.時間・濃度両方に依存的な抗菌薬は投与総量を増やすことで効果が得られる抗菌薬である.このような抗菌薬には以下のものがある.
VCM(バンコマイシン®),TEIC(タゴシッド®),AZM(ジスロマック®),LZD(ザイボックス®)

2-5.時間依存的要素を持つ抗菌薬の投与時間については,理論上投与時間を長くすれば効果が上昇するとされているが,適切な投与時間を推奨する根拠は不十分であるが,多くの抗菌薬では投与時間は最低でも投与時間は1時間かけるべきである.

2-6.重症敗血症,人工呼吸器,低アルブミン血症(毛細血管からの血漿漏出),心不全,体外循環(例;血漿交換,人工心肺),手術で留置されたドレーン,重症熱傷,好中球減少などにおいては体内分布容積が増加するため,抗菌薬の用量が不十分となりえることを留意する.

2-7.播腫性血管内凝固症候群(DIC)を併発している場合は,微小血栓により病巣に抗菌薬が到達できない可能性があり,DIC治療を検討する.DIC治療については当院のDIC診療ガイドライン,敗血症診療ガイドラインを参照のこと.
 解説ではPK/PD理論のおおまかな原則を記載している.また,各抗菌薬の動態のみならず,PK/PDに影響を与える因子についても記載している.DICについても言及したのはオーバーではあるが,本項目を記載したのは,他の院内ガイドラインとの連携や認知を高める目的もあるからである.
3.抗菌薬が不要な病態の判断
3-1.抗菌薬が必要な病態かを判断し,不要な投与は極力避けるべきである.

3-2.抗菌薬投与を白血球,CRPだけで判断してはならない.感染部位・臓器特異的が明らかでないならば,敗血症もしくは重症状態でない限り抗菌薬を投与せず責任病巣・起因菌の検索を行うことが推奨される.

3-3.ほとんどの風邪症候群(感冒,咽頭炎,副鼻腔炎,気管支炎)はウイルス感染症であり,重症例でない,もしくは明らかな細菌感染の徴候がない場合,抗菌薬投与は推奨されない.

3-4.既に抗菌薬を投与していて感染症が否定された場合は直ちに抗菌薬投与を中止すべきである.

3-5.保菌を治療しない.
 医療現場で使用されている抗菌薬の半数は不必要あるいは不適切であると報告されており,実際に当院の臨床現場で抗菌薬が不要の状態に対して抗菌薬が使用されているケースは非常に多い.現在風邪症候群に対する抗菌薬投与を明確な理由なしに行わないようICTから呼びかけを行っている.なお,当院ではプロカルシトニンは採用していない.

■本章内容解説においての引用文献数20.

←院内抗菌薬適正使用ガイドライン「第1章.序論」
→院内抗菌薬適正使用ガイドライン「第3章.初期抗菌薬の選択(1)」
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by DrMagicianEARL | 2012-07-06 15:55 | 感染対策 | Comments(0)

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