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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

敗血症と神経筋障害(ICUAW)

Summary
・ICUに入室する重症患者の約半数に左右対称性の四肢麻痺であるICU-acquired weakness(ICUAW)を合併する.
・ICUAWにはcritical illness myopathy(CIM)とcritical illness polyneuropathy(CIP)があり,2つの合併病態をcritical illness neuromyopathy(CINM)と称する.
・敗血症ではCIPを生じることが多い.多臓器不全,高血糖,ステロイド投与,長期不動化,人工呼吸管理,筋弛緩薬などもICUAWのリスクファクターである.
・早期からのリハビリテーションがICUAW予防として重要視されてきており,その他のメリットも考慮すると,敗血症患者では早期から積極的にリハビリテーションを行うべきである.

■ICUの重症患者管理中に四肢麻痺が生じることがあり,かかる病態はICU-acquired weakness(以下ICUAW)と呼ばれる.まだ歴史が30年程度と浅い病態であり,海外の集中治療領域で注目されているが,本邦ではまだ認知度が低い.しかしながら考えられている以上に罹患率は高く,数日間以上の人工呼吸など重症患者を対象とすると,約半数に発症している可能性もある.

■ICUAWはICU重症患者に起こる神経筋障害で,左右対称性の四肢麻痺を呈する症候群とされている[1,2].ICUAWには2つの病態があり,critical illness myopathy(以下CIM)とcritical illness polyneuropathy(以下CIP)がある.

■CIMは喘息重積患者などに起こる近位筋有意の四肢麻痺である[3].CIMの最初の報告はMacFarlaneらの1977年のもので[4],喘息重積でステロイドを投与された24歳女性に発症した重篤な四肢麻痺症例である.

■CIPは敗血症や多臓器不全などの重症患者に発症する四肢麻痺性のポリニューロパチーで,遠位筋や下肢に優位に症状が出現する[5].CIPの最初の報告はBoltonらの1984年のもので[6],敗血症や多臓器不全で人工呼吸管理を受ける5名の患者に重篤な四肢麻痺が発症し,電気生理学的にすべて軸索障害型の運動感覚ポリニューロパチーであることを証明した.

■CIPとCIMがオーバーラップしたものをcritical illness neuromyopathy(CINM)と称する[7]

■ICUAWの危険因子はベッド上安静,全身性炎症,多臓器不全,筋不動化,高血糖,ステロイド,神経筋遮断薬投与などが考えられている[8,9].数日以上続く多臓器不全はICUAWの危険因子であり,多臓器不全の原因としては敗血症が最多である[10,11]

■ICUAWの疫学は以下の通りであり,非常に罹患率が高いことが分かる.
(1) Lacomisらの報告[12]:ICUで筋電図検査を受けた92名の患者の解析
 ICU患者のうち,CIM 42%,CIP 13%.
(2) De Jongheらの報告[13]:人工呼吸器患者95名の解析
 7日以上の人工呼吸管理を受けた後に覚醒した患者のうち,ICUAW 25.3%.
(3) De Letterらの報告[14]:人工呼吸器患者の解析
 人工呼吸器患者のうち,ICUAW 33%.
(4) Guarneriらの報告[15]:ICU入室患者92名の多施設前向き研究による解析(CRIMYNE study)
 ICU患者のうちICUAW 30.4%
 15名のICU生存退出患者のうち,CIM 40%,CIP 26.7%,CIMN 20%
(5) Stevensらの報告[16]:システマティック・レビュー
 敗血症,多臓器不全,長期人工呼吸管理のいずれかに該当する重症患者のうち,ICUAW 50%

■CIPの原因として,SIRSに伴う末梢神経の微小循環障害が考えられており[1,2],それに伴う神経軸索障害が原因となっている可能性がある.CIMではアポトーシスなどの蛋白異化が活性化し,ミオシンが急激に減少することが知られており,筋の不動化も急速に筋構成蛋白減少の一因である.動物モデルにおける脱神経の組み合わせによる著しい筋崩壊は,喘息患者における大量ステロイド投与と神経筋遮断薬による不動化の組み合わせで起こるCIMと類似点が多い[17].多臓器不全に伴う細胞ミトコンドリアレベルでの酸素化障害が,筋細胞に起こることも示唆されている[18].Filatovらは,ICUAWの機序について,膜の電位依存性ナトリウムチャネルの不活性化という電気生理学的な機能異常を指摘している[19,20]
※微小循環障害が原因とひとつとして考えられていることから,理論的には敗血症性DIC(播種性血管内凝固)も原因になりうると思われる.しかし,海外ではDICの概念が乏しいため,関連性の研究はなされていない模様である.加えて,神経細胞といえば脂質代謝が重要となるが,この代謝系の異常も考えられないだろうか?

■ICUAWは臨床所見のみで診断できるが,CIMとCIPの鑑別は難しく,神経伝導速度,針筋電図,生検などを組み合わせる必要がある[7].敗血症,多臓器不全,高血糖,ステロイド,神経筋遮断薬投与などのリスクファクターの確認は重要である.

■ICUAWの診断基準
下記1かつ2かつ3or4かつ5を満たす.
1.重症病態の発症後に全身の筋力低下が進展.
2.筋力低下はびまん性(近位筋/遠位筋の両者),左右対称性,弛緩性であり,通常脳神経支配筋は侵されない.
3.24時間以上あけて2回行ったMRC scoreの合計が48点未満,または検査可能な筋の平均MRC scoreが4点未満.
4.人工呼吸器に依存している.
5.背景にある重症疾患と関連しない筋力低下の原因が除外されている.

■CIPの診断基準
1.ICUAWの基準を満たす.
2.2つ以上の神経において複合筋活動電位の振幅が正常下限の80%未満.
3.2つ以上の神経において感覚神経活動電位の振幅が正常下限の80%未満.
4.神経伝導速度が正常ないしほぼ正常で,伝導ブロックが存在しない.
5.反復神経刺激における減衰反応がない.

■CIMの診断基準
【疑診】
①下記の1かつ2かつ3or4を満たす
②下記の1かつ5を満たす
【確診】
下記の1かつ2かつ3or4かつ5を満たす
1.ICUAWの基準を満たす.
2.2つ以上の神経において感覚神経活動電位の振幅が正常下限の80%以上.
3.2つ以上の筋において針筋電図で短時間・低振幅の運動単位電位が早期ないし正常リクルートメントとともに見られる(線維攣縮の有無は問わない).
4.2つ以上の筋において直接筋刺激で興奮性低下(神経刺激/筋刺激による活動電位比が0.5以上)が見られる.
5.筋生検でミオパチー所見が見られる.

■CINMの診断基準
1.ICUAWの基準を満たす.
2.CIPの基準を満たす.
3.CIMの疑診または確診の基準を満たす.

■MRC scoreは上下肢のそれぞれ3つの筋群の筋力を0-5点の徒手筋力テスト(MMT)で評価するもの(計60点).もともとはギラン・バレー症候群の重症度評価として用いられた[21].簡単かつ評価者間のばらつきが極めて少ない[22].ただし,鎮静薬を用いている患者における信頼度が未知数である.ICUAWにおいてはMRC scoreに左右差がほぼみられない[23].具体的には,上肢は肩関節の外転(三角筋),肘関節の屈曲(上腕二頭筋),手関節の伸展の3つの筋群で評価する.下肢は股関節屈曲(腸腰筋),膝関節伸展(大腿四頭筋),足関節屈曲の3つの筋群で評価する[24].握力はMRC scoreの代用となりうるが,握力に関するICUAWの明確な基準はない[25]

■ICUAWは人工呼吸期間やICU在室日数を延長させる.背景疾患の重症度が影響するが,一般に死亡率も上昇させると考えられている.軽症では数週間で回復するが,重症の場合,回復に数ヶ月を要し,一部には永続的な障害を残す.ARDS生存者は1年後も筋力低下が持続すると報告されており[26,27],28日以上ICUに在室した患者を数年間追跡すると59%に運動または感覚障害あり,ほとんどの患者がニューロパチーを示唆する電気生理学的異常所見を認めたとする報告もある[28].Guarneriらの報告ではCIMに比してCIPの1年後の回復が悪いことが報告されている[15]

■ICUAWに特異的な治療法は知られていない.重症病態早期からのリハビリテーションがICUAWを予防する可能性が指摘されている[29-32].加えて,リハビリテーションは譫妄,人工呼吸器装着期間を減少させ,退院時の身体機能を改善させる上で重要である[32].にもかかわらず,ICUでの早期からのリハビリテーションは25%の患者にしか施行されていない[33].オーストラリアでECMO治療を受けたARDS患者の報告では[34],生存者の長期QOLはかなり低下していた.社会復帰を行う上でもリハビリテーションは重要であり,2012年9月13日のWorld Sepsis Dayにおいてもその重要性が提唱された.

■不動化を避けるために毎日の鎮静の中断が推奨されており,ステロイドや神経筋遮断薬の投与は必要最小限にとどめる.

■APACHE-Ⅲ scoreを用いることでICUAW発症を予測できる[35].ただし,APACHE-Ⅲの利用は商業契約が必要である.

[1] Zink W, Kollmar R, Schwab S. Critical illness polyneuropathy and myopathy in the intensive care unit. Nat Rev Neurol 2009; 5: 372-9
[2] Latronico N, Bolton CF. Critical illness polyneuropathy and myopathy: a major cause of muscle weakness and paralysis. Lancet Neurol 2011; 10: 931-41
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[35] de Letter MA, Schmitz PI, Visser LH, et al. Risk factors for the development of polyneuropathy and myopathy in critically ill patients. Crit Care Med 2001; 29: 2281-6
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by DrMagicianEARL | 2012-11-12 15:14 | 敗血症 | Comments(0)

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