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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

集中治療医がいない場合,ICUがない場合,侵襲処置を拒否された場合,での敗血症治療

■集中治療医の人員配置は以下の4段階の基準を使うことが多い.
(1) Closed ICU:集中治療医が主治医(チーム)となる.high intensity model
(2) Open ICU
(2-a) Mandatory critical care consultation:主治医は各科のままであるが,すべての患者が集中治療医の診察を受ける.high intensity model
(2-b) Elective critical care consultation:主治医は各科のままで,集中治療医は依頼を受けたときに必要に応じて診療に加わる.low intensity model
(2-c) No critical care physician:集中治療医が存在しない.low intensity model

■集中治療医がICU管理を行う(high intensity model)ことで,ICU死亡率(OR 0.61),病院死亡率(OR 0.71)が低く,ICU在室日数・在院日数などのアウトカムが改善することも報告されている[1].また,臨床工学技士の業務時間が長いICUや,集中ケア認定看護師が配置されているICUは,そうでないICUと比べて死亡率が低いとされる[2].集中治療医の役割は,医師,看護師,薬剤師,臨床検査技師,臨床工学技士,理学療法士,栄養士,メディカルソーシャルワーカーなど,多数の職種を交えた集学的治療(multidisciplinary care)においてリーダーシップを発揮することによって,死亡率を減少させ,治療成績を向上させることである[3].また,集中治療医が常時ICUを管理することで,人件費を考慮に入れても医療費を削減でき,病院採算に合うと報告されている[4]
※「集学的治療」は「ICUに入院して治療すること」だと勘違いされていることが多く,当院でも「集学的治療が必要」「集学的治療を行う」というカルテ記載をよく見かけるが,実際には多職種間でのコミュニケーション,カンファレンスなどが行われているわけでもないのにこのような言葉が使用されている.

■重症敗血症(特に敗血症性ショック)はICUでの死亡原因で最も多く,その治療は集中治療医によってICUで行われる,というのが理想ではあり,それを反映して,敗血症関連の論文報告のほとんどが集中治療医を有する施設からの報告である.しかし,現実は集中治療医がいない病院も多数あり,ICUがない病院もある.そういった病院においても非常にポピュラーな感染症という疾患を扱う以上,敗血症に遭遇することは避けられない.

■日本集中治療教育研究会JSEPTICが出版している医学誌INTENSIVIST®の売り上げを見ると,特集によって非常に売り上げにばらつきが見られており,救急・集中治療関係以外にも幅広い医療従事者がこの医学誌を購入していることが推察される.とりわけSepsisの特集号は圧倒的に販売数が多く,敗血症に遭遇・難渋する医療従事者が多いことが伺える.
※このことを考えると,日本版敗血症診療ガイドライン完成版を日本集中治療医学会雑誌に掲載するのみで,小冊子として販売する方針がない日本集中治療医学会Sepsis Registry委員会の姿勢にはおおいに疑問を感じる.

■感染症医,救急医,集中治療医以外で敗血症診療を適切に行える医師は限られている.敗血症の定義・治療の認知度は依然として低く,治療の遅れや不適切な治療につながり,予後悪化につながってしまう.医学生の医師国家試験対策のバイブルともいえるYear Note®にはSIRS(全身性炎症反応症候群)と敗血症についての記載はあるが,医師国家試験には敗血症に関してほとんど出題されたことはない.これが,SSCGが発表されてなお敗血症診療が普及していない本邦の現状である.近年は研修医のスーパーローテーションシステムにより救急や集中治療部をローテートする研修医も増えたため,敗血症の知識は若手医師の方が多いかもしれない(当院でもその傾向あり).

■当院はICUを有するものの,二次救急指定病院であり,救命救急医も集中治療医も麻酔科常勤医もいない,いわゆるlow intensity modelのopen ICU(No critical care physician)ということになる.2010年度まで,当院での敗血症治療成績は惨憺たるものであり,敗血症やSSCGの認知度が著しく低いことが影響していたことは明らかであった.このような病院は当院以外にも多数存在する.また,仮に敗血症治療を知っていても,その病院の特性もあり,マンパワー不足,デバイスやモニター機器不足という制限がかかったり,「できる限りの治療は望むが,挿管は望まない」という家人の希望がでるケースが多いのが二次救急指定病院の宿命ともいえ,このようなケースに対する答えを三次救命施設の治療報告文献は教えてはくれない.エビデンスの乏しい治療も検討せざるをえない場合がある.このような,敗血症診療の文献・エビデンスの対象外(という言い方は言い過ぎかもしれないが)にある施設における敗血症治療はどうすべきか?

■以下は当院での経験を考察したものであり,あくまでも1例である.今後,2012年9月のセミナーを皮切りに,研究会等で当院の院内敗血症診療ガイドラインの成果・課題を発表していく予定である.

1.ガイドライン・プロトコルの作成
■集中治療医を有する,敗血症診療のエキスパートがいる病院においてはガイドラインは不要かもしれない.エビデンスに基づき,独自のプロトコルでよりよい治療成績を目指す.本来ガイドラインとは,エビデンスを提示しつつも専門外の医療スタッフにおいても標準レベルの治療が行えるよう,できる限り非現実的な専門性を排除したものである(例外もあるが).集中治療医がいない病院での敗血症診療レベルを上げるにはこのガイドラインが必須である.しかし,ガイドラインは実戦的ではない.ガイドラインは推奨項目を並べたものに過ぎず,病院によって採用している薬剤・デバイスも異なり,それぞれの病院に特殊な事情もある.このため,ガイドラインをもとに各施設独自のガイドラインやプロトコルを作成し周知徹底を行うべきである.

■院内ガイドライン・プロトコルを作る際,その病院の限界を考慮すべきである.たとえば,頻回の心臓超音波検査による循環動態のモニタリングを行うことをプロトコルに組み込むのは妥当だろうか?集中治療医や循環器科医ならいざ知らず,すべての一般医師が心臓超音波検査手技を行えるわけではなく,まして当直中では他の医師などに依頼することもできず,これは非現実的といえる.最近は否定的な意見が多い中心静脈圧測定はガイドラインに組み込む必要はないか?より有用なモニタリングが可能なPiCCOシステムや,ベッド臥床状態で体重が計測できる機器がそろっているわけでもない.超音波検査は手技が伴い,全医師が施行できるわけではない.そう考えれば,むしろ客観的数値評価が可能で,簡単に計測できる手法を組み込む方が現実的であり,予後を改善するかもしれない.これらはほんの一例だが,EBM診療の落とし穴ともいえ,必ずしもエビデンス通りにやればいいというものではない.各施設の現状にあったものにする必要がある.

■院内のみで使用するガイドラインであれば,より実戦的であるべきである.ガイドラインに書かれている項目を順序通り行っていけば治療が円滑にすすめられるよう,余分な解説を省いた簡潔かつ具体的な(たとえば,「薬剤○アンプルを生食○mLに溶解」といった内容など)レイアウトが望ましい.敗血症となればガイドラインを使用するのは医師だけではないことも配慮が必要であり,薬剤名は院内採用している商品名での記載の方が円滑になる.また,分かりやすい図やフローチャートをつけることでより分かりやすくなる.治療のおおまかなフローチャートをラミネート加工して救急カートやベッドサイドに設置する工夫なども有効である.

■ガイドラインを誰がつくるのかも問題になる.当院では小生が作成したが,小生は集中治療医ではなく呼吸器内科医であり,他院の集中治療部に所属したこともなければ,研修医時代に三次救急施設研修を経験したわけでもない,つまりICU重症患者診療に関してはド素人ともいえる.このため,敗血症と名のつくあらゆる研究会・講演会に参加し,敗血症関連書籍もできる限り購入し,文献を集めるという作業が必要ではあったが,SSCGという見本があるため決して難しいことではない.まずはSSCGの熟読作業を行うのは必須であり,「医学のあゆみ®」などで日本語で解説されているため参考にされたい.他職種とも相談すれば必ず協力が得られる.不十分なガイドラインになる可能性があってもまずは作らなければ始まらないし,重要ポイントをしっかりおさえておけば,多少不十分であっても敗血症認知度が低い施設では治療成績が向上する可能性が高い.

■ガイドラインを作成する際に集中治療の専門の医師のアドバイスが必要であれば,JSEPTICのメーリングリストで相談するとよいかもしれない.

2.勉強会を開催し,周知徹底を
■ICU重症疾患患者の治療は総力戦である.ガイドラインやプロトコルを作成したら,敗血症診療について医師のみならず,他職種にも周知徹底が必要となる.プロトコルとして定められた内容を覚え,実践し,慣れることで治療が円滑にすすむ.このため院内での勉強会開催は必要であり,それも1回きりでなく何度か行うべきである.

■院内での敗血症診療ガイドラインを作成しても,これは強制されるものではないことを留意しておくべきである(これは一般的なガイドラインすべてに言えることである).ただ,ガイドラインを信頼してくれない医師も当然ながら出てくる(特に年配医師).こればかりはなかなか難しい問題であるが,ガイドラインを遵守することで治療成績がここまで上がった,実際の症例でガイドラインを遵守することで劇的な改善を見せた症例を提示するなどして,結果を見せることで時間をかけてガイドラインの重要性を示していくしかないと思われる.
※オススメは若手医師やコメディカルを味方につけることである.

■とりわけおさえるべきは以下の7つの点である.
(1) 敗血症の早期の認知(SIRS基準の周知徹底)
(2) 血液培養2箇所+責任病巣の培養施行
(3) 抗菌薬の1時間以内の投与
(4) 感染巣コントロール
(5) 躊躇しない大量急速輸液
(6) 昇圧剤はノルアドレナリン
(7) 早期経腸栄養
これらを実践する上で,ガイドライン・プロトコルの周知徹底がICUスタッフだけでは足りない.敗血症患者に最初に接触するのはむしろERや一般病棟スタッフである.マンパワーや慣れしだいで患者予後は変わり,入室時刻や発症場所はその重要な要因となる.フィンランドのICU調査報告では,週末に入院した患者の死亡率は高く(OR 1.20),ICUにおける死亡は夜間に多かった(OR 6.89)[5].一般病棟から緊急ICU入室は,同じ重症度でも救急外来や手術室からのICU入室より死亡率が高い[6].敗血症患者はERを介して入院した方が,直接入院した場合より死亡率が低い[7].これらが示す通り,重要なのは初動である.敗血症は心筋梗塞などと違い突然心停止するといったことは起きないが,わずかな時間でも予後不良に直結する可能性がある.ICU以外のスタッフの初期治療とスピードは極めて重要である.

3.心肺蘇生を希望しない患者の扱い
■三次救命病院や集中治療医を有するICUでは,「挿管をはじめとする侵襲を伴う処置を希望しないが,できる限りの薬物治療はしてほしい」という患者をあまり扱っていない.しかし,二次救急指定病院や集中治療医が不在の病院ではそれなりに多いケースといえる.このような患者に対しては特殊な治療が必要となる.
※先日,第8回京滋ER-ICUフォーラムで,参加者からこのようなケースでの治療はどうしたらよいか,と講師のICU専属医に質問があったが,そのような患者をICUで扱っていないので分からないという回答であった.

■中心静脈カテーテル(CVC)挿入ができない場合でも敗血症性ショックの治療が不可能なわけではない.CVCが挿入できない場合のデメリットは,①中心静脈圧(CVP)が計測できない,②中心静脈酸素飽和度(ScvO2)が計測できない,③末梢ルートのみのため急速投与や高濃度薬剤が投与できない,などがあるが,これらをいかにして打開するか,方法はいくつかある.

■2012年2月の集中治療医学会学術総会では,信州大学医学部附属病院高度救命救急センターの望月勝徳先生,他による「Septic Shockの初期蘇生に中心静脈カテーテルは必須か」というポスター演題があった.この報告では,CVカテーテルを使用せずに治療した敗血症性ショック患者の死亡率は5.9%であった.原因疾患や重症度の違いから,他の文献報告での敗血症性ショック死亡率と単純比較はできないが,治療成績としては遜色がない.この考察では,優秀な集中治療医の他手段による観察評価があってこその管理治療と述べられていた.実際には頻回の心臓超音波検査を普段やらない医師が施行するのは困難であるが,正確な数値算出ではなく,大雑把に,下大静脈の張りや呼吸変動・心臓の動きを目で確認するだけでも患者の状態をある程度把握できる.

■CVCが挿入できない状態で,中心静脈圧(CVP)が全く分からないというわけではない.この場合は頸静脈の目視による推定が可能である.以下を参考にされたい.
 頸静脈怒張は,右室拡張期圧の上昇が右房圧・末梢静脈圧上昇として観察されるもので,右心不全の代表的所見となる.胸骨角 (ルイス角) は,臥位または座位でも右房から5cm上方と考えられ,体位に関係なく一定の関係を保つとされており,便宜上,視診による頸静脈波測定の0点として用いられる.45度起坐位で,ルイス角と頸静脈怒張の最上部の垂直高差から中心静脈圧を推定する.垂直高差が5cm 以上で異常上昇と判断する.
 頸静脈圧上昇が明らかでない場合は,45度起坐位で,右季肋下の肝を手掌で1分間静かに圧迫し,3cm以上の静脈圧上昇が15秒持続すれば陽性となる.この方法で判断した頸静脈圧上昇所見により肺動脈楔入圧が18mmHg以上であると診断した場合の感度は81%,特異度は80%である.

■ScvO2については必ずしも計測しなければいけないわけではない.2時間毎に乳酸値を測定し,前値の10-20%低下を目標とすることで代用が可能である(Early Lactate Guided Therapy)[8,9].よってこれもCVCなしで管理ができないわけではない.

■全身の浮腫が強くなり,末梢ルートが確保できない,しかしCVC挿入が家人より拒否されている場合も想定される.事前にアルブミン製剤投与や経鼻胃管が入っているなら五苓散投与で予防することを検討する.浮腫が強くなってルートがとれにくい場合は点滴を皮下注射にして時間を稼ぎ,予防処置と同様の方法をtryする.

■呼吸状態悪化やCO2ナルコーシスは治療が困難となりやすく,気管挿管やNPPVが使用できない場合の対処は厳しい.ある程度の諸臓器への傷害を覚悟した上で,それぞれのダメージを最小限に分散,もしくは優先順位の低い臓器から犠牲にすることを考えなければならない.CO2ナルコーシスは下限をPaO2>60mmHg,SpO2>88%まで許容することで極力酸素投与量を絞る.しかし,これを下回るような呼吸状態である場合は手段が限られてしまう.もし輸液によるうっ血である場合,他の侵襲的処置が拒否されている状況であれば蘇生バンドル期であっても呼吸状態を最優先して,腎臓を捨て,心肺を守るべく利尿剤投与も考える必要がある.

■もっとも上記の治療は限界があり,ある意味無茶な治療を行っているとも言える.このような患者では言わずもがな家人へのムンテラがかなり重要になる.

4.ICTの役割
■適切な抗菌薬プランのサポートと,重症患者の二次感染を防ぐため,敗血症診療におけるICT(Infection Control Team)との連携は極めて重要である.

■初期抗菌薬と培養結果を得た上での抗菌薬選択は慎重とすべきである.どこまで菌をカバーするか,どれぐらいの期間投与するか,de-escalationすべきかなどを積極的にICTにコンサルトできる体制にすべきであろう.

■初期の適切な抗菌薬療法を受けた敗血症性ショック患者で,ICUでの感染獲得は院内死亡の決定因子と報告されている[10].二次感染は何としても避けるべきであり,手洗い・手指消毒をはじめとする,標準予防策の徹底を講じるべきである.医療従事者の感染対策においては今年のCritical Care Medicine誌に非常に参考になるデータが報告されている[11]

5.ガイドライン・プロトコルの見直し
■ガイドライン・プロトコルを運用していけば,次第にスタッフは慣れ,徐々に治療が円滑になっていく.時間が解決するが,要は症例経験数を重ねていくことである.死亡率やICU滞在日数といった集中治療のアウトカムは,ICU入室症例が多い施設ほど良くなる傾向にあるものの(volume effect),施設間に大きなばらつきがある[12,13].心筋梗塞治療成績の上位5%と下位5%の病院では,病院の持つ価値観や目標,管理職の役割,コミュニケーション能力,失敗より学ぶ能力や姿勢に大きな違いがあった[14]

■慣れてくるとガイドラインやプロトコルの欠点・弱点が見えてくる.これらを抽出し,フィードバックする必要がある.PDSA cycles(Plan-Do-Study-Act)を実践しガイドラインの改訂を行っていくことでさらなる予後改善を目指す.そのためにはデータ蓄積を行うことも手段の1つである.

[1] Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, et al. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002; 288: 2151-62
[2] 日本集中治療医学会ICU機能評価委員会,平成20年度厚生労働科学研究班.ICUの人員配置と運営方針が予後に与える影響について.日集中医誌 2011; 18: 283-94
[3] Kim MM, Barnato AE, Angus DC, et al. The effect of multidisciplinary care teams on intensive care unit mortality. Arch Intern Med 2010; 170: 369-76
[4] Banerjee R, Naessens JM, Seferian EG, et al. Economic implications of nighttime attending intensivist coverage in a medical intensive care unit. Crit Care Med 2011; 39: 1257-62
[5] Uusaro A, Kari A, Roukonen E. The effects of ICU admission and discharge times on mortality in Finland. Intensive Care Med 2003; 29: 2144-8
[6] Escarce JJ, Kelley MA. Admission source to the medical intensive care unit predicts hospital death independent of APACHE II score. JAMA 1990; 264: 2389-94
[7] Powell ES, Khare RK, et al. Lower mortality in sepsis patients admitted through the ED vs direct admission. Am J Emerg Med 2012; 30: 432-9
[8] Jones AE, et al; EMShockNet investigators. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA 2010; 303: 739-46
[9] Jansen TC, et al. Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Am J Repir Crit Care Med 2010; 182: 752-61
[10] Labelle A, Juang P, Reichley R, et al. The determinants of hospital mortality among patients with septic shock receiving appropriate initial antibiotic treatment. Crit Care Med 2012; 40: 2016-21
[11] Morgan DJ, Rogawski E, Thom KA, et al. Transfer of multidrug-resistant bacteria to healthcare workers' gloves and gowns after patient contact increases with environmental contamination. Crit Care Med 2012; 40: 1045-51
[12] Kahn JM, Goss CH, Heagerty, et al. Hospital volume and the outcomes of mechanical ventilation. N Engl J Med 2006; 355: 41-50
[13] Knaus WA, Wagner DP, Zimmerman JE, et al. Variations in mortality and length of stay in intensive care units. Ann Intern Med 1993; 118: 753-61
[14] Curry LA, Spatz E, Cherlin E, et al. What distinguishes top-performing hospitals in acute myocardial infarction mortality rates? A qualitative study. Ann Intern Med 2011; 154: 384-90
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by DrMagicianEARL | 2012-08-28 09:36 | 敗血症 | Comments(0)

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