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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

【文献】敗血症蘇生バンドルコンプライアンスに影響を与える因子 ~神秘的ショックのpit fall~

■Surviving Sepsis Campaignで提唱された敗血症蘇生バンドルは重症敗血症・敗血症性ショックの診療を迅速にし,敗血症死亡率改善に寄与してきたことはLevyらの報告[1],Kumarらの研究グループ(Milwaukee Initiative in Critical Care Outcomes Research Group of Investigators)の報告[2]が示す通りである.

■その一方で,敗血症蘇生バンドル遵守コンプライアンスが問題となる.この問題はとりわけ集中治療医がいないlow intensity open ICUで問題となりやすく,当院も課題とするとことろである.

■下に紹介するKangらの報告は,多変量解析によって蘇生バンドルコンプライアンスに影響を与える因子を見出したものであり,韓国の施設における2008年8月から2010年7月までの重症敗血症・敗血症性ショック患者317名を対象とした後顧的観察研究である.蘇生バンドル7項目中5項目以上を施行された患者を高コンプライアンス群(172名),それ以外を低コンプライアンス群(145名)とし,多変量解析を行った.

■高いコンプライアンスに有意に関連した因子は高熱(OR 1.37; 95% CI, 1.10-1.70),臨床経験が3年以上の看護師によるケア(OR 1.69; 95% CI, 1.10-2.58),シニアレジデントや救急認定医による治療(OR 3.68; 95% CI, 1.68-6.89)であった.感染症において高熱は非常に分かりやすいサインであることから緊急性を警告させるのかもしれない.看護師経験はプロトコルの円滑な遂行に必須である.救急認定医のみならずシニアレジデントの関与も大きいのは当施設でも経験する.こういった分野は若手の方がよくエビデンスを見て勉強し,その通りにやることが多いからかもしれない.

■低いコンプライアンスに有意に関連した因子は神秘的ショック(OR 0.26; 95% CI, 0.13-0.52),高乳酸血症(OR 0.90; 95% CI, 0.82-0.98)であった.この2点は敗血症性ショックにおいて非常に見逃されやすいポイントであり,臨床現場においてもこの2点がコンプライアンス低下に影響を与えたことが確認されたのは大きい.

■神秘的ショック(cryptic shock)とは,たとえ血圧が維持されていてor回復していても,各臓器への血流灌流不全が持続することである.原因としては,血圧が維持されても個々の臓器への血流灌流と微小循環は必ずしも保障されないことが指摘されている[3].また,重症病態では血液再配分機序(redistribution)が働き,脳,心臓などの重要臓器へ血流がシフトし,皮下組織,骨格筋,腸管などは真っ先に血液灌流が減少する.よって,評価が甘く,収縮期血圧が正常化していることを理由に蘇生バンドルを怠れば,収縮期血圧が正常なのに多臓器不全に陥ってしまう原因となる.実際,非常に見落とされやすい病態であり,OR 0.26という数値がでている.

■収縮期血圧は左室後負荷を見ているに過ぎず,心臓以外の臓器灌流の決定因子となるのはむしろ以下で規定される平均血圧であり,集中治療においては血圧の中で最も重視されるべき項目である[4].実際に敗血症においては平均血圧が60mmHgと28日死亡率の関連が強く,収縮期血圧と死亡率の関連閾値は見出せなかったと報告されている[5]
 平均血圧=拡張期血圧+脈圧×1/3 (脈圧=収縮期血圧-拡張期血圧)

■高乳酸血症が低いコンプライアンスと関連したのは,SSCG 2008(Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008)[6]において乳酸値のモニタリングが推奨されていなかったことも原因と思われる.SSCG 2008では組織酸素代謝の指標はScvO2(中心静脈酸素飽和度)が提示されているが,重症病態における血流シャント,組織酸素摂取率,細胞(特にミトコンドリア)の酸素利用障害(cytopathic hypoxia)などは反映しない.よって,ScvO2が正常~高値であるにもかかわらず末梢組織は酸素欠乏状態となる事態が起こりうる.この敗血症病態における酸素利用障害により嫌気性代謝で増加するのが乳酸である[7,8].実際,敗血症性ショック後期のScvO2高値は死亡率と有意に関連することが報告されている[9].この報告によると,生存者の平均ScvO2が72-87%(中央値79%)であるのに対し,死亡者の平均ScvO2は78-89%(中央値85%)となっている.また,EGDT(Early Goal Directed Therapy)に乳酸値クリアランスを用いたプロトコルを加えたELGT(Early Lactate Guided Therapy)が死亡率をEGDTより有意に低下させた報告もでている[10].もっとも,乳酸値は体内での酸素利用障害の総和を表しているため,局所の虚血状態を反映できるわけではないということに注意が必要である.

■ショックの概念は以下の変遷を経て第3世代定義に至っている.これを見ても分かるとおり,血圧を見てショックを判断してはならないことが分かる.
第1世代ショック定義:血圧低下があればショック
第2世代ショック定義:たとえ血圧は維持されていても,組織への血液灌流不全があればショック
第3世代ショック定義:血圧や血液灌流が維持されても,末梢組織,細胞での酸素利用障害などを含む酸素代謝異常があればショック

※当院では敗血症疑いの患者の血圧が正常でも乳酸値≧4mmol/L(36mg/dL)であれば敗血症性ショックとみなしてEGDTを開始する方針をとり,ICU管理においても平均血圧モニタリングを重視することで治療成績が格段に上昇した.

Kang MJ, Shin TG, Jo IJ, Jeon K, Suh GY, Sim MS, Lim SY, Song KJ, Jeong YK.
Factors influencing compliance with early resuscitation bundle in the management of severe sepsis and septic shock.
Shock. 2012 Nov;38(5):474-9

Abstract
ABSTRACT: The Surviving Sepsis Campaign guidelines recommend implementing a 6-h resuscitation bundle, which has been associated with reduced mortality of patients presenting with severe sepsis or septic shock. However, this resuscitation bundle has not yet become a widely implemented treatment protocol. It is still unclear what factors are associated with the rate of compliance with the resuscitation bundle. In this study, we evaluated the potential factors associated with implementation and compliance of a 6-h resuscitation bundle in patients presenting with severe sepsis or septic shock in the emergency department. We conducted a retrospective observational study involving adult patients presenting with severe sepsis or septic shock in the emergency department of a tertiary care hospital during the period between August 2008 and July 2010. The resuscitation bundle consisted of seven interventions according to the Surviving Sepsis Campaign guidelines. The primary outcome measure was the rate of high compliance with the 6-h resuscitation bundle, defined as implementation of more than five of seven interventions. Multivariable logistic regression analysis was used to adjust for the confounding factors. A total of 317 patients were enrolled into the study. One hundred seventy-two patients (54.3%) were assigned to the high compliance group, and 145 patients (45.7%) to the low compliance group. Significant factors associated with high compliance of the 6-h resuscitation bundle were hyperthermia (adjusted odds ratio [OR], 1.37; 95% confidence interval [95% CI], 1.10-1.70), care from experienced nurses who had 3 or more years of clinical experience (adjusted OR, 1.69; 95% CI, 1.10-2.58), and care from senior residents or board-certified emergency physicians (adjusted OR, 3.68; 95% CI, 1.68-6.89). Factors related with lower compliance were cryptic shock (adjusted OR, 0.26; 95% CI, 0.13-0.52) and higher serum lactate levels (adjusted OR, 0.90; 95% CI, 0.82-0.98). Furthermore, we found several potential factors that influence compliance with the sepsis resuscitation bundle. To improve the compliance with the resuscitation bundle, interventions focusing on those factors will be needed.

[1] Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive Care Med 2010; 36: 222-31
[2] Kumar G, Kumar N, Taneja A, et al. Nationwide trends of severe sepsis in the 21st century (2000-2007). Chest 2011; 140: 1223-31
[3] Antonelli M, Levy M, Andrews PJ, et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. International Consensus Conference, Paris, France, 27-28 April 2006. Intensive Care Med 2007; 33: 575-90
[4] Lamia B, et al. Clinical review: interpretation of arterial pressure wave in shock states. Crit Care 2005; 9: 601-6
[5] Dunser MW, et al. Arterial blood pressure during early sepsis and outcome. Intensive Care Med 2009; 35: 1225-33
[6] Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36: 296-327
[7] Cohen RD, Woods HF. Lactic acidosis revisited. Diabetes. 1983; 32: 181-91
[8] Cohen RD, Woods HF. Metformin and lactic acidosis. Diabetes Care. 1999; 22: 1010-1
[9] Textoris J, Fouché L, Wiramus S, et al. High central venous oxygen saturation in the latter stages of septic shock is associated with increased mortality.Crit Care 2011; 15: R176.
[10] Jansen TC, et al. Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Am J Repir Crit Care Med 2010; 182: 752-61
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by DrMagicianEARL | 2012-12-01 13:43 | 敗血症 | Comments(2)
Commented by fxdaisuki at 2012-12-01 17:03 x
細かいことですが、crypticは「潜在性」と訳してもよい気がいたします
Commented by DrMagicianEARL at 2012-12-01 18:21
>fxdaisukiさん
なるほど,その方がイメージがわきやすいですね.
INTENSIVIST誌SEPSISでは「神秘的ショック」とされていたため,一応そのままにしてあります.

by DrMagicianEARL