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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

2012年ARDS,人工呼吸管理文献集

2012年ARDS,人工呼吸管理関連文献集

ARDSでない患者の人工呼吸管理においても低1回換気量の肺保護換気療法は予後を改善する:メタ解析
Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, et al. Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. JAMA 2012; 308: 1651-9
PMID:23093163
ポイント:20報2822名のメタ解析.ARDSでない人工呼吸器患者でも低1回換気量による肺保護換気療法は良好な臨床アウトカムに関連する.肺傷害リスクは67%減少,死亡リスクは36%減少,肺感染症リスクは55%減少した.

急性肺傷害患者におけるマクロライド系抗菌薬と生存率
Walkey AJ, Wiener RS. Macrolide antibiotics and survival in patients with acute lung injury. Chest 2012; 141: 1153-9
PMID:22116799
ポイント:過去の急性肺傷害のデータベースから抽出した235例の解析.20%にあたる47例が24時間以内にマクロライド系抗菌薬投与を受けた.エリスロマイシンが最も多く(57%),次いでアジスロマイシンが多かった(40%).投与期間の中央値は4日間であった.マクロライド投与群は非投与群に比して有意ではないが死亡率が低い傾向がみられた(23% vs 36%,p=0.11).調整後では,マクロライドは180日死亡リスクを54%有意に減少し,人工呼吸器離脱までの期間も有意に短縮していた.一方,フルオロキノロン,セファロスポリンは予後改善とは関連していなかった.

1日1回の鎮静中断は臨床アウトカムを改善させず,看護師の仕事量が増加する:RCT
Mehta S, Burry L, Cook D, et al; SLEAP Investigators; Canadian Critical Care Trials Group. Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol: a randomized controlled trial. JAMA 2012; 308: 1985-92
PMID:23180503
ポイント:プロトコルで鎮静剤投与群と,それに加えて1日1回投与中止群を比較した16施設ICUの人工呼吸患者430例のRCT.投与中止群で投与量増.人工呼吸期間,ICU滞在日数,在院日数に有意差なし.1日1回中止群は看護師が多忙であった.

覚醒下ファイバー経鼻挿管時の鎮静としてのデクスメデトミジンvsレミフェンタニル:二重盲検RCT
Hu R, Liu JX, Jiang H. Dexmedetomidine versus remifentanil sedation during awake fiberoptic nasotracheal intubation: a double-blinded randomized controlled trial. J Anesth. 2012 Oct.17
PMID:23073729
ポイント:40例の二重盲検RCT.覚醒下ファイバー経鼻挿管時,デクスメデトミジンとレミフェンタニルは効果的であったが,デクスメデトミジンの方が循環動態上の副作用が少なくファイバーのスコアが良好で挿管の記憶が少なく患者満足度が高かった.

急性呼吸不全を伴う重症低酸素患者における気管支鏡検査の安全性
Cracco C, Fartoukh M, Prodanovic H, et al. Safety of performing fiberoptic bronchoscopy in critically ill hypoxemic patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med 2013; 39: 45-52
PMID:23070123
ポイント:169例の多施設共同前向き観察研究.P/F<300の低酸素状態の重症患者に対する気管支鏡検査により34.9%がNPPVを含む人工呼吸器管理を要し,14.8%が挿管に至った.COPDと免疫抑制状態にある患者は5倍以上の有意な挿管リスク増加がみられた.

ARDSに対してECMOを施行された患者の長期的QOL
Hodgson CL, Hayes K, Everard T, et al. Long-term quality of life in patients with acute respiratory distress syndrome requiring extracorporeal membrane oxygenation for refractory hypoxaemia. Crit Care 2012; 16: R202
PMID:23082772
ポイント:オーストラリアのARDS患者21名にECMOが施行され,生存率は86%であった.しかし,長期生存者は他のARDS生存者と比較して精神衛生,公衆衛生,活力,社会的機能が減少し,予想以上に職場復帰ができなかった.

人工呼吸器患者におけるCTによる肺塞栓診断
Minet C, Lugosi M, Savoye PY, et al. Pulmonary embolism in mechanically ventilated patients requiring computed tomography: Prevalence, risk factors, and outcome. Crit Care Med 2012; 40: 3202-8
PMID:23164766
ポイント:人工呼吸器患者176名のうち,33人(18.7%)がCTで肺塞栓と診断,そのうち20名(61%)は臨床的に肺塞栓の疑いがなかった.肺塞栓と診断された患者は治療的抗凝固療法を受け,死亡率は肺塞栓の影響を受けなかった.

一般外科手術患者における術後ARDSの術前および術中予測因子
Blum JM, Stentz MJ, Dechert R, et al. Preoperative and Intraoperative Predictors of Postoperative Acute Respiratory Distress Syndrome in a General Surgical Population. Anesthesiology 2013; 118: 19-29
PMID:23221870
ポイント:一般外科手術患者における術後ARDSの術前および術中予測因子を検討した50367例のコホート研究.ARDS発症患者数は93例(0.2%)であった.ARDS発症の術前の危険因子は,ASA分類3-5(OR 18.96),緊急手術(OR 9.34),腎不全(OR 2.19),慢性閉塞性肺疾患(OR 2.16),入院中の麻酔回数(OR 1.37),男性(OR 1.65)であった.術中の危険因子は,駆動圧(OR 1.17),吸入酸素濃度(OR 1.02),晶質液投与量(OR 1.43),赤血球輸血(OR 5.36)であった.ARDSは一般的な外科手術患者集団の術後では稀であり,待機的手術を受けるASA分類低値の患者では極めて稀である.

人工呼吸器患者のweaningにおけるBNPによる輸液管理:RCT
Mekontso Dessap A, Roche-Campo F, Kouatchet A, et al. Natriuretic Peptide-driven Fluid Management during Ventilator Weaning: A Randomized Controlled Trial. Am J Rrespir Crit Care Med 2012; 186: 1256-63
PMID:22997204
ポイント:人工呼吸器患者304名の水分管理をBNP値管理群と医師判断管理群で比較した多施設RCT.BNP値管理群の方が利尿剤投与量が多く,よりマイナスバランスとなり,抜管までの時間が短かった.ICU滞在期間,死亡率に有意差なし.

盲腸結紮穿孔(CLP)誘導敗血症マウスにおいて肺傷害は急性期の死亡原因とはならない
Iskander KN, Craciun FL, Stepien DM, et al. Cecal ligation and puncture-induced murine sepsis does not cause lung injury. Crit Care Med 2013; 41: 154-65
PMID:23222255
ポイント:敗血症の動物モデルで用いられる盲腸結紮穿孔(CLP)誘導敗血症マウスにおいて肺傷害は急性期の死亡原因とはならない.敗血症性ARDSの動物実験データをみるときは注意が必要である.

ARDSに対する生姜の効果
Vahdat Shariatpanahi Z, Mokhtari M, Taleban FA, et al. Effect of enteral feeding with ginger extract in acute respiratory distress syndrome. J Crit Care 2013; 28: 217
PMID:22884532
ポイント:32名RCT.ARDS患者で生姜抽出物を豊富に含む経腸栄養剤はサイトカインを有意に抑え,ガス交換の有意な改善,人工呼吸器装着期間・ICU在室期間の有意な短縮を認めた.死亡率は有意差なし.漢方製剤で最も多く生姜を含有するのは大建中湯(甘姜として)であるが,同等の効果が得られるかは不明である.

気管切開患者でweaning困難例におけるweaning戦略:RCT
Duan J, Guo S, Han X, et al. Dual-mode weaning strategy for difficult-weaning tracheotomy patients: a feasibility study. Anesth Analg 2012; 115: 597-604
PMID:22696608
ポイント:中国で行われたRCT.気切後に自発呼吸試験に失敗した呼吸不全患者を,通常weaning群17名と,気切チューブカフを抜いて気切部位を閉鎖しNPPVを使用する群15名で比較すると,死亡率は7/17vs1/15で有意にNPPV群が低かった.

ARDSの特徴の変遷
Pierrakos C, Vincent JL. The changing pattern of acute respiratory distress syndrome over time: a comparison of two periods. Eur Respir J 2012; 40: 589-95
PMID:22323569
ポイント:1993-1995年と2006-2009年のARDSの特徴の比較研究.ARDS患者はより高齢でより重症になっていた.敗血症関連ARDSは増えており,外傷関連あるいは輸血関連ARDSが減少していた.それでもなお多臓器不全は最も多い死因である.

デクスメデトミジンで鎮静を受けている人工呼吸器患者の睡眠の質
Oto J, Yamamoto K, Koike S, et al. Sleep quality of mechanically ventilated patients sedated with dexmedetomidine. Intensive Care Med 2012; 38: 1982-9
PMID:22961436
ポイント:徳島大学からの報告.デクスメデトミジンで鎮静中の人工呼吸器患者に24時間睡眠ポリソムノグラフィーを施行.睡眠の昼夜サイクルは温存されていたが,徐波睡眠やレム睡眠の所見はなく,著しく乱れた睡眠構造を誘発した

ARDS進展予防におけるスタチン療法:観察研究
Bajwa EK, Malhotra CK, Thompson BT, et al. Statin therapy as prevention against development of acute respiratory distress syndrome: an observational study. Crit Care Med 2012; 40: 1470-7
PMID:22430234
ポイント;ARDSリスク因子を有するICU患者2743名(26%がARDSに進展,15%がスタチン投与を受けた)のスタチン内服有無の解析で,背景因子未調整の段階ではスタチンがARDS発症リスクを44%減じるが,背景因子をpropensity score matchingで調整を行うと有意差がなくなる.

成功した自発呼吸試験中の肺超音波評価
Soummer A, Perbet S, Brisson H, et al; Lung Ultrasound Study Group. Ultrasound assessment of lung aeration loss during a successful weaning trial predicts postextubation distress. Crit Care Med 2012; 40: 2064-72
PMID:22584759
ポイント:成功した自発呼吸試験中の含気変化を肺超音波で測定することにより,抜管後呼吸不全を正確に予測できる可能性が高い(AUROC 0.86).

肺保護換気療法を受けている重症ARDS患者の人工呼吸器関連肺炎とICU死亡率
Forel JM, Voillet F, Pulina D, et al. Ventilator-associated pneumonia and ICU mortality in severe ARDS patients ventilated according to a lung-protective strategy. Crit Care 2012; 16: R65
PMID:22524447
ポイント:ACURASYS study(N Engl J Med 2010; 363: 1107-16)に登録された肺保護換気を受けている重症ARDS患者339例の解析.人工呼吸器関連肺炎(VAP)は,ICUでの粗死亡率増加と関連(VAP群 41.8% vs 30.7%,p=0.05)していた.年齢・ベースラインの重症度で調整すると有意な関連性はみられなかった.

ARDSの新定義:the Berlin Definition
ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012; 307: 2526-33
PMID:22797425
ポイント:2011年の欧州集中治療医学会で発表されたARDSの新しい定義.重症度が3つに分類され,ALIの名称は消滅した.

日本でのインフルエンザA/H1N1pdm2009による重症呼吸不全におけるECMOの治療成績
Takeda S, Kotani T, Nakagawa S, et al; Committee of Crisis Control, the Japanese Society of Respiratory Care Medicine and Committee of Pandemic H1N1 Surveillance, the Japanese Society of Intensive Care Medicine. J Anesth 2012; 26: 650-7
PMID:22618953,Free Full Text
ポイント:ECMOによる治療を受けたインフルエンザA/H1N1pdm2009による重症呼吸不全14例の治療成績.生存患者は5名であり,生存率は35.7%であった.この厳しい治療成績結果を受けて,日本呼吸療法学会主導のECMO projectが立ち上がった.

ARDSにおける人工呼吸器に起因するサーファクタント機能不全と無気肺
Albert RK. The role of ventilation-induced surfactant dysfunction and atelectasis in causing acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 702-8
PMID:22227381
ポイント:ARDSにおいて仰臥位および換気パターンが画一化することでサーファクタントの不活化が生じることを重視した総説.肺水腫が発生する以前に無気肺が発生し,この無気肺が人工呼吸器関連肺傷害の原因としている.対処方法は腹臥位,sigh,PEEP

ARDS生存者における一酸化窒素吸入療法と長期肺機能
Dellinger RP, Trzeciak SW, Criner GJ, et al. Association between inhaled nitric oxide treatment and long-term pulmonary function in survivors of acute respiratory distress syndrome. Crit Care 2012; 16: R36
PMID:22386043
ポイント:ARDS生存患者92名に対するプラセボ対照RCT.低用量の一酸化窒素吸入による治療後に生存したARDS患者はプラセボ群よりも治療6ヶ月後の時点で肺機能検査で有意に良好な値を示した.FEV1% 80.23vs69.51(p=0.033),TLC 93.33vs76.10(p<0.001).

ALIに対するNPPVの早期使用:多施設共同RCT
Zhan Q, Sun B, Liang L, et al. Early use of noninvasive positive pressure ventilation for acute lung injury: a multicenter randomized controlled trial. Crit Care Med 2012; 40: 455-60
PMID:22020236
ポイント:10施設ICUの共同研究.ARDSに含まれないALI患者40名を対象としてNPPVとface maskによる酸素投与とで比較したRCT.挿管を必要とした患者はNPPV群で有意に少なく,ALI患者に対するNPPVは安全に施行できるとしている.

人工呼吸管理を受ける重症患者において毎日の鎮静中断は人工呼吸器・ICU離脱期間を改善せず:RCT
Mehta S, Burry L, Cook D, et al; SLEAP Investigators; Canadian Critical Care Trials Group. Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol: a randomized controlled trial. JAMA 2012; 308: 1985-92
PMID:23180503
ポイント:人工呼吸管理を受ける重症患者423名を毎日の鎮静中断施行群と非施行群で比較したRCT.両群間で人工呼吸器離脱までの期間・ICU入院期間に有意差はみられなかった.鎮静中断施行群は有意に鎮静薬使用量,看護師仕事量が多かった.

開放式,閉鎖式気管内吸引後の心拍数,平均動脈圧,酸素飽和度の変化:前向き観察研究
Jongerden IP, Kesecioglu J, Speelberg B, et al. Changes in heart rate, mean arterial pressure, and oxygen saturation after open and closed endotracheal suctioning: A prospective observational study. J Crit Care 2012; 27: 647-54
PMID:22520496
ポイント:人工呼吸患者の気管内吸引後の心拍数,平均動脈圧,SpO2は開放式,閉鎖式で同等.ただし,有意ではないが,SpO2は開放式の方が3分後,5分後にわずかによい値が観察された.

右内頸静脈へのカテーテル挿入における陽圧気道内圧の違いによる効果
Zhou Q, Xiao W, An E, et al. Effects of four different positive airway pressures on right internal jugular vein catheterisation. Eur J Anaesthesiol 2012; 29: 223-8
PMID:22228239
ポイント:人工呼吸下の患者ではPEEP 20cmH2Oが右内頚静脈カテーテル留置の成功に最適であった.15cmH2O以下では初回穿刺成功数が減少,20cmH2O以上で低血圧,徐脈の頻度が増加,25cmH2Oで局所血腫が有意に増加した.
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by DrMagicianEARL | 2013-03-13 00:00 | 敗血症性ARDS | Comments(0)

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