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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

2012年肺炎関連文献集(1)

2012年肺炎関連文献集(1) ~市中肺炎(CAP)~

重症肺炎像を呈する結核患者における経験的フルオロキノロン投与は生存率を改善させる
Tseng YT, Chuang YC, Shu CC, et al. Empirical use of fluoroquinolones improves the survival of critically ill patients with tuberculosis mimicking severe pneumonia. Crit Care 2012; 16: R207
PMID:23098258
ポイント:重症肺炎を模した肺結核を伴う患者において経験的抗菌薬でフルオロキノロン使用群と非使用群を比較した観察研究.100日死亡率は40%vs68%で有意に使用群が低い.APACHE-Ⅱscore<20,ICU入院中の菌血症がないことで調整しすると,フルオロキノロンは生存に関連した独立因子であった.結核診断前にフルオロキノロンが投与されると結核死亡リスクが1.8倍になった報告(Int J Tuberc Lung Dis 2012; 16: 1162-7)があるが,これは結核を鑑別に挙げず喀痰検査も行わないまま肺炎患者に経験的というより盲目的にキノロンを投与したという点で本文献とは異なる.結核もカバーすることを認識した上で重症肺炎患者に使用することは予後をむしろ改善させる可能性があるかもしれない.

結核診断前のフルオロキノロン暴露は死亡リスク増大に関係する
van der Heijden YF, Maruri F, Blackman A, et al. Fluoroquinolone exposure prior to tuberculosis diagnosis is associated with an increased risk of death. Int J Tuberc Lung Dis 2012; 16: 1162-7
PMID:22794509
ポイント:2007年から2009年までの間の結核患者で,結核診断前6ヶ月以内にフルオロキノロン曝露がある患者の解析.609人の結核患者のうち214人(35%)が結核診断前にフルオロキノロンに曝露されていた.71人(12%)の患者が死亡し,10人(2%)が結核診断時に,61人(10%)が結核治療中に死亡した.結核診断前のフルオロキノロン曝露は死亡リスクが1.82倍有意に上昇していた.また,結核診断前にフルオロキノロンに曝露された患者はより培養・塗抹が陰性になりやすかった.

モキシフロキサシン(MFLX)による市中肺炎治療:RCTのメタ解析
Yuan X, Liang BB, Wang R, et al. Treatment of community-acquired pneumonia with moxifloxacin: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Chemother 2012; 24: 257-67
PMID:23182045
ポイント:14報RCT,6923名のメタ解析.市中肺炎においてMFLXは他の推奨抗菌薬と比して有害事象や死亡率に有意差なく,βラクタム系がベースの治療より良好な病原菌根絶率を有していた.

市中肺炎における高用量レボフロキサシン(LVFX):オープンラベルRCT
Lee JH, Kim SW, Kim JH, et al. High-dose levofloxacin in community-acquired pneumonia: a randomized, open-label study. Clin Drug Investig 2012; 32: 569-76
PMID:22765645
ポイント:韓国からの報告.市中肺炎で高用量LVFX群(750mgIV/日→改善後750mgPO/日)と対照群(CTRX+AZM 500mg経口×3日→改善後CPDX経口)を比較したオープンラベルRCT.治療成功率は両群間に有意差なし(94% vs 84%).

市中肺炎におけるマクロライドの効果:システマティックレビュー&メタ解析
Asadi L, Sligl WI, Eurich DT, et al. Macrolide-based regimens and mortality in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2012; 55: 371-80
PMID:22511553
ポイント:23報137574例のメタ解析.マクロライド使用群は非使用群と比較して市中肺炎死亡率を有意に低下させた(3.7% vs 6.5%,RR 0.78).しかし,RCT,またはガイドラインに沿った治療を行った患者に限定すると有意差はみられなかった.

2011年の日本の小児におけるマクロライド耐性マイコプラズマ感染症に対するミノサイクリン,ドキシサイクリンの速効性
Okada T, Morozumi M, Tajima T, et al. Rapid effectiveness of minocycline or doxycycline against macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae infection in a 2011 outbreak among Japanese children. Clin Infect Dis 2012; 55: 1642-9
PMID:22972867
ポイント:小児マクロライド耐性マイコプラズマ肺炎においてミノサイクリン,ドキシサイクリン投与群はトスフロキサシン投与群よりも投与後24時間以内のマイコプラズマDNAコピー数が有意に減少していた.本邦ではマクロライド耐性マイコプラズマ肺炎が急増しており,キノロンも耐性化リスクを有することから,本報告を踏まえるとマクロライドに次ぐ第2選択薬はドキシサイクリンやミノサイクリンがよいと思われる.なお,稀ではあるがマクロライド耐性マイコプラズマ脳髄膜炎(Pediatr Int 2012; 54: 724-6)の報告もあり,このような脳髄膜炎症例ではマクロライド耐性有無にかかわらず直ちにミノサイクリンを選択して投与すべきであろう.

小児市中下気道マイコプラズマ感染症における抗菌薬
Mulholland S, Gavranich JB, Gillies MB, Chang AB. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Sys Rev 2012; 9: CD004875
PMID:22972079
ポイント:7報1912例のコクランレビュー・メタ解析.小児の市中下気道マイコプラズマ感染における抗菌薬の有効性は根拠が不十分である(肺炎ではなく下気道感染としてのレビューであり,気管支炎レベルなら抗菌薬が不要である場合も多い).RCTは1報のみであり,より質の高いDB-RCTが必要.

2008-2012年の中国は北京におけるマクロライド耐性マイコプラズマのサーベランス
Zhao F, Liu G, Wu J, et al. Surveillance of Macrolide Resistant Mycoplasma pneumoniae in Beijing, China from 2008 to 2012. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 1521-3
PMID:23263003
2008年から2012年までの中国の北京におけるマイコプラズマ(M. pneumoniae)のマクロライド耐性化率の推移:68.9%→90.0%→98.4%→95.4%→97.0%.

市中肺炎において3ステップの重要な経過を経ることは注射用抗菌薬治療と入院期間を減少させる
Carratalà J, Garcia-Vidal C, Ortega L, et al. Effect of a 3-step critical pathway to reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay in community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2012; 172: 922-8
PMID:22732747
ポイント:401例RCT.市中肺炎患者において,早期リハビリ,経口抗菌薬へのスイッチ基準の使用,退院orケア施設の決定の3ステップの重要な経過を経ることで,注射用抗菌薬使用期間,入院期間を有意に短縮し,患者に悪影響を及ぼさなかった.

高齢男性にとって独身は肺炎の死亡リスク因子
Metersky ML, Fine MJ, Mortensen EM. The Effect of Marital status on the Presentation and Outcomes of Elderly Male Veterans Hospitalized for Pneumonia. Chest 2012; 142: 982-7
PMID:22459780
ポイント:48635名コホート研究.結婚している65歳以上の男性は未婚群と比較して肺炎による院内死亡リスクは13%減少,退院後90日死亡リスクは8%減少していた.65歳以上の男性において未婚は肺炎死亡の高いリスク因子であった.

院内でのスタチン投与と肺炎患者の死亡率の関連性
Rothberg MB, Bigelow C, Pekow PS, Lindenauer PK. Association between statins given in hospital and mortality in pneumonia patients. J Gen Intern Med 2012; 27: 280-6
PMID:21842322
ポイント:121254名の解析.院内での肺炎患者に対するスタチン投与はスタチン非投与肺炎患者と比較してICU入室を減少させ(15.7% vs 18.1%, p<0.001),人工呼吸器装着を減少させ(6.9% vs 9.3%, p<0.001),院内死亡率を減少させる(3.9% vs 5.7%, p<0.001).スタチンはpropensity調整後で死亡リスクを24%減少,propensity matchingで10%減少させた.

ロスバスタチンの肺炎発症に対する効果:JUPITER試験結果の解析
Novack V, MacFadyen J, Malhotra A, et al. The effect of rosuvastatin on incident pneumonia: results from the JUPITER trial. CMAJ 2012; 184: E367-72
PMID:22431901,Free Full Text
ポイント:JUPITER trialのサブ解析.17802名の中央期間1.9年間の追跡で,スタチン製剤投与により肺炎頻度は17%減少した.

肺炎治療におけるステロイドの役割は?システマティックレビュー
Póvoa P, Salluh JI. What is the role of steroids in pneumonia therapy? Curr Opin Infect Dis 2012; 25: 199-204
PMID:22156902
ポイント:システマティックレビュー.最近のエビデンスでは,重症度,細菌かウイルス性かに関係なく,肺炎に対する全身性ステロイド投与は支持されない.なお,現在重症肺炎に対するステロイドの有効性を検討する1450名のRCTであるESCAPe(Extended Steroid in CAP(e))trialが2011年より開始,進行中である.

血漿アルブミンレベルによる成人市中肺炎入院患者の予後予測
Viasus D, Garcia-Vidal C, Simonetti A, et al. Prognostic value of serum albumin levels in hospitalized adults with community-acquired pneumonia. J Infect 2012 Dec.31
PMID:23286966
ポイント:成人市中肺炎入院患者3463例の前向きコホート研究.血漿アルブミン濃度の減少は合併症,状態安定化までの期間延長,入院期間延長,ICU入室,人工呼吸器装着,30日死亡と有意に関連していた.多変量解析では,血漿アルブミン値の0.5g/dL低下は30日死亡リスクを2.11倍に増加させた.3.0g/dL未満の低アルブミン血症をPSIやCURB-65に組み合わせるとAUROCが有意に増加した.

市中肺炎入院患者の死亡予測における血糖値:前向きコホート研究CAPNETZ study
Lepper PM, Ott S, Nüesch E, et al; German Community Acquired Pneumonia Competence Network. Serum glucose levels for predicting death in patients admitted to hospital for community acquired pneumonia: prospective cohort study. BMJ 2012; 344: e3397
PMID:22645184,Free Full Text
ポイント:2003年から2009年のドイツの市中肺炎患者6891例の解析.市中肺炎患者において非糖尿病患者で入院時高血糖は正常血糖に比べ90日死亡リスクが高い(6-10.99mmol/LでHR 1.56,≧14mmol/LでHR 2.37)..

血小板増多は市中肺炎における予後不良マーカー
Prina E, Ferrer M, Ranzani OT, et al. Thrombocytosis is a marker of poor outcome in community-acquired pneumonia. Chest 2012 Sep.10
PMID:23187959
ポイント:2423例の前向き観察研究.市中肺炎患者において,血小板増多(≧40万)は予後不良マーカーであり,30日死亡リスクは2.72倍有意に増加した.血小板増多患者は胸水,膿胸,重症敗血症,敗血症性ショック,挿管人工呼吸,ICU入院が有意に多かった.

市中肺炎患者における重症度と臨床アウトカムの評価におけるD-ダイマー値
Snijders D, Schoorl M, Schoorl M, et al. D-dimer levels in assessing severity and clinical outcome in patients with community-acquired pneumonia. A secondary analysis of a randomised clinical trial. Eur J Intern Med 2012; 23: 436-41
PMID:22726372
ポイント:市中肺炎においてD-ダイマーは上昇し,特に高いD-ダイマー値は治療失敗例や重症例で有意に多く見られた.しかしながら,臨床アウトカムや死亡率の予測バイオマーカーとはならない.147例の解析.

急性呼吸器感染症におけるプロカルシトニンガイド下での抗菌薬治療の開始と治療期間の決定:メタ解析
Schuetz P, Briel M, Christ-Crain M, et al. Procalcitonin to guide initiation and duration of antibiotic treatment in acute respiratory infections: an individual patient data meta-analysis. Clin Infect Dis 2012; 55: 651-62
PMID:22573847,Free Full Text
ポイント:14報4221例のメタ解析.急性呼吸器感染症においてプロカルシトニンガイド群と対照群の死亡率は5.7% vs 6.3%(有意差なし),治療失敗発生率は19.1% vs 21.9%(OR 0.82)であった.急性呼吸器感染症においてプロカルシトニンによる抗菌薬導入・治療期間の決定は死亡や治療失敗のリスクを増加させることなく抗菌薬使用を減少させていた.重症患者ではさらに質の高い試験が必要である.

プロトンポンプ阻害薬(PPI)使用で肺炎球菌肺炎リスクが2.23倍
de Jager CP, Wever PC, Gemen EF, et al. Proton pump inhibitor therapy predisposes to community-acquired Streptococcus pneumoniae pneumonia. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 941-9
PMID:23034135
ポイント:463例のコホート研究.PPIの投与で市中肺炎リスクが2.0倍,肺炎球菌肺炎リスクが2.23倍有意に増加した.他の市中肺炎病原菌とPPI投与の間に相関は認められなかった.PPI使用有無で市中肺炎重症度に有意差はみられなかった.

プロトンポンプ阻害薬は市中肺炎発症に関連する:メタ解析
Giuliano C, Wilhelm SM, Kale-Pradhan PB. Are proton pump inhibitors associated with the development of community-acquired pneumonia? A meta-analysis. Expert Rev Clin Pharmacol 2012; 5: 337-44
PMID:22697595
ポイント:9報のケースコントロール研究とコホート研究の120863名のメタ解析.市中肺炎発症リスクは,最近のPPI使用で1.39倍,30日以内のPPI使用で1.65倍,PPI高用量で1.50倍,PPI低用量で1.17倍であった.PPIの180日以上の使用は市中肺炎発症と関連がなかった.

市中肺炎における抗菌薬奏功度の最速の指標
Fujisaki R, Yamaoka T, Yamamura M, et al. Usefulness of gram-stained sputum obtained just after administration of antimicrobial agents as the earliest therapeutic indicator for evaluating the effectiveness of empiric therapy in community-acquired pneumonia caused by pneumococcus or Moraxella catarrhalis. J Infect Chemother 2012 Oct.17
PMID:23073648
ポイント:市中肺炎3例(肺炎球菌,モラキセラ)の症例報告.初回抗菌薬投与終了後から1時間後の喀痰グラム染色は,抗菌薬の奏功度を確認する最速の指標になるかもしれない.

慢性気管支炎急性増悪における喀痰の色と細菌
Miravitlles M, Kruesmann F, Haverstock D, et al. Sputum colour and bacteria in chronic bronchitis exacerbations: a pooled analysis. Eur Respir J 2012;39: 1354-60
PMID:22034649
ポイント:慢性気管支炎急性増悪患者の喀痰の色の検討で,菌検出率は緑色58.9%,黄色45.5%,サビ色39%,無色18%.喀痰の色が緑色または黄色であることは細菌感染の感度94.7%,特異度15%.ただし抗菌薬必要性は必ずしも予測できない.

肺超音波検査はERにおける肺炎の診断に有用なツール
Cortellaro F, Colombo S, Coen D, Duca PG. Lung ultrasound is an accurate diagnostic tool for the diagnosis of pneumonia in the emergency department. Emerg Med J 2012; 29: 19-23
PMID:21030550
ポイント:ER患者120名(81名が最終的に肺炎診断)の解析.胸部レントゲン写真の感度は67%,特異度85%であったのに対し,肺超音波検査は感度98%,特異度95%であった.なお,V-scanではあまり期待できないと思われる.

ICUに入院した重症肺炎患者におけるウイルス感染症
Choi SH, Hong SB, Ko GB, et al. Viral infection in patients with severe pneumonia requiring intensive care unit admission. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 325-32
PMID:22700859
ポイント:ICU入院の重症肺炎患者においてウイルス・細菌の頻度・死亡率は同程度かもしれない.前向きコホートの後顧的解析,重症CAP患者64名,HCAP患者134名.細菌感染71名(35.9%),ウイルス感染72名(36.4%).

市中肺炎におけるMRSAの頻度
Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, et al; EMERGEncy ID NET Study Group. Prevalence of methicillin-resistant staphylococcus aureus as an etiology of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2012; 54: 1126-33
PMID:22438343
ポイント:2006-2007年の米国大学12施設の市中肺炎患者の原因菌としてMRSAは全体で2.4%であった,ICUに入室した患者では5%を同定した.MRSA市中肺炎の死亡率は14%であった.分離株はすべてパルスフィールド型USA300であった.比較的市中感染型MRSAが多い米国でもそれほど高頻度にみられるわけではない.本邦での市中MRSA肺炎はまだ非常に稀である.

フランスでの市中レジオネラ感染症の院内死亡率関連因子
Chidiac C, Che D, Pires-Cronenberger S, et al; French Legionnaires’ Disease Study Group. Factors associated with hospital mortality in community-acquired legionellosis in France. Eur Respir J 2012; 39: 963-70
PMID:22005914
ポイント:540名の解析.高齢(RR 1.50),女性(RR 2.00),ICU入室(RR 3.31),腎不全(RR 2.73),ステロイド治療(RR 2.54),CRP上昇(RR 2.14)は市中発症レジオネラ症の死亡リスク因子.
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by DrMagicianEARL | 2013-02-20 15:37 | 肺炎 | Comments(0)

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