ブログトップ

EARLの医学ノート

drmagician.exblog.jp

敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

敗血症の展望 to 2020 ~世界敗血症の日(World Sepsis Day)~(3)感染症の予防

3.感染症の予防

■究極の敗血症予防とはすなわち感染症予防に他ならない.手指衛生に始まる衛生面改善の啓発,ワクチン接種推奨が急務である.

(1) 手指衛生に始まる衛生環境改善
e0255123_119402.png
■発展途上国における公衆衛生環境の改善は急務である.日本の公衆衛生状況はかなりよい部類に入るが,それでも手指衛生は不十分である.手指衛生は市民レベルで可能な感染症の防護策に他ならない.

■Curtisらによるメタ解析では,石鹸による手洗いにより感染性の下痢の発症を42-47%減少できると報告している[1].小学校での速乾性の消毒薬利用による欠席率への影響を検討した文献のシステマティックレビュー[2]では,すべての研究で欠席率の低下がみられた.また,一般住民の手洗いによる予防効果を検討した報告のメタ解析では,呼吸器感染症の発症が16%低下したと報告されている[3]

■Larsonらは就学前小児がいる3人以上の過程において抗菌石鹸と非抗菌石鹸による手洗いを比較したRCTを行ったところ,両群間とも感染症発症率は33%前後で有意差はなかった[4].Lubyらは15歳未満の小児が2人以上の家庭で抗菌石鹸,非抗菌石鹸の使用と石鹸を使用しない対照群とのRCTを行い,石鹸使用群で下痢発症が有意に減少したと報告した[5].Sandoraらは保育所に通所する小児が1人以上の家庭においてアルコール製剤を使用する群と使用しない群でRCTを行ったところ,使用群で家庭内の消化器感染症発症率が有意に低下していた[6].また,手指衛生はインフルエンザを含む気道感染症を減少させるシステマティックレビューが報告されている[7]

■世界保健機関(WHO)は,手洗い・手指衛生(hand hygiene)を「決して付加的な行為ではなく,それ自体が不可欠な医療行為である」としている.医療従事者の手指が媒体となり,病原体の感染伝播が発生する5段階についてPittetらは警鐘をならしている[8]

①第1段階:患者の皮膚や患者周囲環境に病原体が存在する
皮膚には100-100万個/cm^2の常在菌が存在し,健常な皮膚からは1日に100万個の落屑があり,細菌と一緒に剥がれ落ちる.MRSAなどの耐性菌が皮膚に定着している患者においては患者の皮膚のみならず周囲の環境から大量に耐性菌が検出される.Kramerらが各病原体の乾燥環境下での感染性持続時間を報告しているので参考にされたい[9].この報告を見ても分かる通り,数ヶ月以上生存可能な菌は非常に多い.

②第2段階:医療従事者の手によって微生物が運搬される
医療ケアを行えば医療従事者の手指は10-20%が病原体で汚染され,菌が100-1000CFU付着する.これが衣服,パソコンのキーボードやPHS,ドアの取っ手をはじめさまざまな部位に触ることで他の医療従事者にも伝播されていく.実際,聴診器,ネクタイ,あごひげ,ネクタイなども汚染されていることが多数報告されている[10-16]

③第3段階:微生物は手の皮膚上で最低数分間は生存している
手指に付着した病原体はアシネトバクター属で60分,緑膿菌で30分程度は生存している.

④第4段階:医療従事者による手指衛生が未実施,または,不適切である
医療従事者における手指衛生の遵守率は極めて低い[17].流水石鹸手洗いの時間を大幅に短縮させ,かつ効率的に手指を殺菌できる速乾性アルコール消毒薬があるにもかかわらず,実際の使用頻度は少ないのが現実である.仕事が忙しい(=ケアの頻度が増す)につれて,通常ならば手洗いの必要回数が増えるにもかかわらず,実際には手洗い実施率が極端に低下することも報告されている[18].手指衛生は耐性菌保有患者に接触するときのみに行うものではなく,全患者のケアにおいてなされるべきものである.院内感染が生じたとき,その原因は自分の手指衛生不足の可能性もあることを医療従事者は自覚すべきである.とりわけ重症例ばかりのICU患者においては接触感染を起こすと,second attackにより患者は容易に全身状態が悪化しうる.手指衛生の欠如から生まれる感染によって入院患者は敗血症に至って死亡する.

⑤第5段階:汚染された手指が別の患者と直接接触,あるいは患者が直接触れる可能性のある環境に付着する
San Juanらの興味深い報告がある[19].心臓手術1432例における術後創部感染による縦隔炎症例の解析で,MSSA検出例では78%が術前鼻腔MSSAと菌株が一致していた.しかし,MRSA検出例では,全例とも術前鼻腔MRSAと菌株が異なっていた.そして,このMRSA検出例の患者の菌株はすべて同一であった.つまり,MSSA手術部位感染は術前の鼻腔由来であったが,MRSA手術部位感染では鼻腔由来ではなく患者間での伝播であり,医療従事者が感染を媒介していたことになる.ムピロシンによる鼻腔除菌は術後MRSA感染防止の保障にはならず,そこにはかならず院内感染防止策を伴う必要があることを認識しておくべきである.

■WHOでは“Clean care is safer care〝をスローガンに手指衛生の実施率改善に努めており,手指衛生の必要な5つの具体的場面を設定している[20]
① 患者に接する前(Before Patient Contact)
② 無菌的処置を行う前(Before Aseptic Task)
③ 体液曝露の可能性があった後(After Body Fluid Exposure Risk)
④ 患者に接した後(After Patient Contact)
⑤ 患者周囲環境に接した後(After Contact With Patient Surroundings)
e0255123_11571187.png
■手袋の着用は手洗いの代用ではなく,手袋の着用が手洗い不要の理由とはならない.手袋を外す際にどれだけ注意を払っても手指は汚染される.また,手袋には微小孔(ピンホール)が医療従事者が考えているよりはるかに多く存在し,着用後にもピンホールは生じうる.実際に手袋を脱いだ手から患者と同一菌が1.7-4.2%の割合で検出されている[21].実際,日本グローブ工業会によると,たとえ手術時の滅菌グローブであっても少なくとも1.5%にピンホールが空いているとされており,一般病棟で使用される安価なグローブであればどれほどのピンホールリスクがあるかは想像するにたやすい.

■手指衛生に関してはその方法が適切に行わなければ意味がない.石鹸と流水による手指衛生のエビデンスの多くが,手洗い時間が30秒~1分の検討であるのに対し,実際の臨床現場では平均15秒未満である.また流水の場合,乾燥に時間もかかるが,手洗い後の手指の乾燥はしばしば軽視されており,ペーパータオル3枚以上使わなければ十分な乾燥はできず,濡れた手は乾燥した手の100-1000倍の菌を運ぶ[22].節約と称して使用するペーパータオルの枚数を制限している病院もあるが,言語道断である.

■手指衛生以外にも,うがい,マスク,感染症患者との接触を避ける等,市民レベルで可能な感染症予防策は多数存在する.加えてこれらをより効率的に行うために,その時点で流行している感染症の周知も必要である.下の図はインフルエンザ流行時の内務省衛生局が1922年3月に描いたものである.この当時はまだインフルエンザの原因がウイルスであることすら分かっていなかった時代であるが,すでに市民レベルで可能な予防策が推奨されていたことが分かる.我々は感染症の病原体が判明するよりずっと以前からその予防法を知っていたのである.これらの予防策をより広く習慣づける啓蒙活動が必要である.
e0255123_20142179.png


(2) ワクチン
e0255123_19442589.png
■ワクチンは敗血症予防の要の1つである.日本のワクチン接種体制はこれまで,新規ワクチンの定期接種化が滞った機能不全の状態にあり,医療・保険制度が優れているにもかかわらず,世界的にはワクチン後進国であることを認識しておかなければならない.これは2012年から2013年にかけての風疹大流行を見ても分かる通りである.ワクチンは接種率が低ければ効果は発揮されない.集団免疫に必要な85%の接種率を達成する必要があるが,日本では市民,行政ともに意識が極めて希薄と言わざるを得ない.

■ワクチン接種率を上げる1つの方法は定期接種化である.しかし,日本では新たに1つのワクチンを定期接種に組み込むためには予防接種法の改正が必要であり,国会の審議と議決が必要となり,非常に時間を要する.しかし,国会運営の関係で,予防接種法改正法案は重要法案とみなされることなく先送りとなり,予定から何年も遅れることは珍しくない.このような現状では2020年までにワクチン接種率を向上させることは困難といえる.なお,「新たな定期接種を国会の審議を必要としない政令で定めることができる」とする特例措置の条文が予防接種法には存在するが,いまだに活用されたことがない.

■ワクチンが普及しない原因の1つにその評価の行い方が大きな問題点として挙げられる.ワクチンの評価は,その感染症予防率の高さと予防する感染症の重篤度で決定される.死亡率,重症化率,後遺症発生率が高い感染症を予防するワクチンは要望が高く,現在普及している大部分のワクチンが該当する.しかし,このようなワクチンの効果は,普及してその感染症が減少すると一般の目に止まらなくなるためか過小評価されるようになる.加えて,日本には感染症サーベランスシステムが貧弱であり,ワクチンの効果を正確に把握しにくい現状がある.

■HPVワクチンの1件を見ても分かる通り,ワクチンでは副反応が問題とされやすい.ワクチンはその性質上,免疫系の副反応を多少ともなうことは避けられない.また,ワクチンは健康な人間に接種されるため,病気を発症している患者に投与される薬剤とは異なり,副反応に関するハードルは高くなってしまい,過剰にたたかれる要因となっている[23].また,ワクチン接種後に発生した疾患や死亡に関して,ワクチンとの関連性を判定することは基本的には不可能であり,あくまでも前後関係に過ぎない.しかしながらこれらが因果関係ととられる誤解が生じ,結果的にワクチンの風評を生み出していることも少なくない[24]

■このような性質をもつワクチンは,いわゆる薬害団体や反医療主義者,科学的根拠のない医療推進者の餌食となりやすく,過剰なまでの反ワクチン主義をもたらし,ワクチン接種の妨げの一因となっている.厄介なことに,ワクチン反対論者は製薬メーカーのビジネスとからめた陰謀論を唱え,常に科学的研究法や科学的研究論文の査読を拒絶する特徴がある[25].これがエスカレートし,中には医師が反ワクチン団体から利権をもらうケースも存在し[26],ときに金銭と引き換えに副作用を捏造した不正論文がでたこともある.1例としてはワクチン副作用を捏造し,5600万円の賄賂を受け取っていたWakefield氏[27]が有名であり,ここ100年において最も医学にいたずらにダメージを与えた事件であったとされる.

■反ワクチン主義によって広まる情報は,誤った情報が加えられながら拡散されていく.中には「ワクチンに故意にウイルスを混ぜている」「不妊になる」といった全く根拠がない驚くべきデマも広がっている.そこに拍車をかけるのが反ワクチン論者による市民向け一般書籍である.このような書籍はその執筆者にとって都合のいい情報だけを集めて過剰なまでに危険性ばかりを訴える内容となっており,医学的に完全に間違った内容も記されていることはしばしば存在する.しかしながら,例えその内容が完全に間違っており,かつ有害な内容であっても,その書籍の出版を禁止する法律は存在せず,その執筆者に責任が及ぶこともない.一方の医療従事者はワクチンのリスク&ベネフィットをバイアスなくできる限り正確に評価し,責任をもって接種有無推奨を決定する立場にあり,どちらの意見がより妥当であるかは明らかである.しかしながら,大衆は既存のシステムに反対する刺激的な内容に興味がいきがちである.ワクチンプログラム普及のためには,医療と行政はより正確な情報を発信するだけでなく,どの情報がより正確であるかを判断する術についても市民に伝えていく必要がある.

■肺炎球菌,髄膜炎菌,インフルエンザ菌の予防接種は,特に免疫不全患者,脾臓摘出患者にとって重要である.これらの感染をきたした場合,脾臓摘出後の患者では58%が敗血症に罹患するとされる.しかしながら,これらの大部分の人々は,敗血症を誘発しうる細菌に対抗しうる予防接種を受けておらず,その感染の危険性について教育されていない現状がある.

■インフルエンザワクチンも,インフルエンザそのものによる敗血症や,その後の二次性細菌感染による敗血症を予防する上で重要である.特に高齢者のインフルエンザに起因する肺炎は敗血症に進展して致命的となりやすいため,インフルエンザワクチンの社会全体での普及は急務である.しかしながらその効果と副作用を指摘する声が主にインターネット上で流れている(とりわけTHINKERというブログは間違いだらけである).WHOや厚生労働省がインフルエンザワクチンを無効と記載しているわけではないにもかかわらずなぜか誤った情報が流布されている模様である.インフルエンザワクチン接種は強制ではなく,接種するかしないかは個人が決定すべきである.その際に考慮しなければならないのはリスク(副作用)とベネフィット(利益)どちらが大きいかである.副作用を懸念するだけではなく,インフルエンザワクチンを打たず,防ぎえたかもしれない感染を許すことで,他の人にも感染し,それが生命を奪ってしまう可能性も考えるべきであり,それらをふまえずして「インフルエンザワクチンは打ってはいけない」と他人にすすめることは言語道断であり,そのような発言を,ましてや責任もとれない非医療者がすべきではない.

■インフルエンザワクチンの学童集団接種は1960年代から行われてきた.しかし,1994年に効果が乏しいことが推定されたため中止となっている.ところが,集団接種中止後に,学級閉鎖日数,欠席率が有意に上昇した[28],集団接種は幼児の死亡率を低下させていた[29]ことが報告されている.さらに,学童集団接種中止後に高齢者の死亡率が増加していた[30],学童集団接種により高齢者の肺炎と死亡率は36%減少した[31]という報告もなされている.これは,ワクチンを接種することで他の人への感染も予防し,死亡を回避するという間接的保護効果(indirect protection)として知られ,これをもって世界がインフルエンザワクチン接種推進へと舵を切るに至っている.

■ワクチン接種率が高まれば集団免疫効果が現れ,接種を受けていない者まで含め社会全体がワクチンの恩恵を受けるようになる.そのためにも,ワクチンを接種しやすい環境を整えることも重要である.米国では「予防接種が簡単に受けられるよう努める」「予防接種に関するバリアを探して,可能な限りこれをなくすよう努める」「受診者の費用をできるだけ少なくするよう努める」「できるだけ多くの適応があるワクチンを同時に接種するよう心がける」といった目標がかかげられている[32]

←敗血症の展望 to 2020 ~世界敗血症の日(World Sepsis Day)~(2)世界および日本の敗血症の現状
→敗血症の展望 to 2020 ~世界敗血症の日(World Sepsis Day)~(4)長期的に見た敗血症の予防戦略(近日UP予定)


[1] Curtis V, Cairncross S. Effect of washing hands with soap on diarrhoea risk in the community: a systematic review. Lancet Infect Dis 2003; 3: 275-81
[2] Meadows E, Le Saux N. A systematic review of the effectiveness of antimicrobial rinse-free hand sanitizers for prevention of illness-related absenteeism in elementary school children. BMC Public health 2004; 4: 50
[3] Rabie T, Curtis V. Handwashing and risk of respiratory infections: a quantitative systematic review. Trop Med Int Health 2006; 11: 258-67
[4] Larson EL, Lin SX, et al. Effect of antibacterial home cleaning and handwashing products on infectious disease symptoms: a randomized, double-blind trial. Ann Intern Med 2004; 140: 321-9
[5] Luby SP, Agboatwalla M, Painter J, et al. Effect of intensive handwashing promotion on childhood diarrhea in high-risk communities in Pakistan: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 2547-54
[6] Sandora TJ, Taveras EM, Shih MC, et al. A randomized, controlled trial of a multifaceted intervention including alcohol-based hand sanitizer and hand-hygiene education to reduce illness transmission in the home. Pediatrics 2005; 116: 587-94
[7] Warren-Gash C, Fragaszy E, Hayward AC. Hand hygiene to reduce community transmission of influenza and acute respiratory tract infection: a systematic review. InInfluenza Other Respi Viruses 2013; 7: 738-49
[8] Pittet D, Allegranzi B, Sax H, et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. Lancet Infect Dis 2006; 6: 641-52
[9] Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis 2006; 6: 130
[10] Hota B. Contamination, disinfection, and cross-colonization: are hospital surfaces reservoirs for nosocomial infection? Clin Infect Dis 2004; 39: 1182-9
[11] Marinella MA, Pierson C, Chenoweth C. The stethoscope. A potential source of nosocomial infection? Arch Intern Med 1997; 157: 786-90
[12] Jones JS, Hoerle D, Riekse R. Stethoscopes: a potential vector of infection? Ann Emerg Med 1995; 26: 296-9
[13] Parmar RC, Valvi CC, et al. A prospective, randomised, double-blind study of comparative efficacy of immediate versus daily cleaning of stethoscope using 66% ethyl alcohol. Indian J Med Sci 2004; 58: 423-30
[14] Steven N, Urban C, Mangini ED, et al. "Is the Clinicians' Necktie a Potential Fomite for Hospital Acquired Infections?" Paper presented at the 104th General Meeting of the American Society for Microbiology May 23-27 2004. New Orleans. Louisiana, p.204
[15] McLure HA, Mannam M, Talboys CA, et al. The effect of facial hair and sex on the dispersal of bacteria below a masked subject. Anaesthesia 2000; 55: 173-6
[16] Waterman TR, Smeak DD, Kowalski J, et al. Comparison of bacterial counts in glove juice of surgeons wearing smooth band rings versus those without rings. Am J Infect Control 2006; 34: 421-5
[17] Pittet D. Improving adherence to hand hygiene practice : a multidisciplinary approach. Emerg Infect Dis 2001; 7: 234-40
[18] Hugonnet S, Perneger TV, Pittet D. Alcohol-based handrub improves compliance with hand hygiene in intensive care units. Arch Intern Med 2002; 162: 1037-43
[19] San Juan R, Chaves F, López Gude MJ, et al. Staphylococcus aureus poststernotomy mediastinitis: description of two distinct acquisition pathways with different potential preventive approaches. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 670-6
[20] World Health Organization. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf
[21] Morgan DJ, Rogawski E, Thom KA, et al. Transfer of multidrug-resistant bacteria to healthcare workers' gloves and gowns after patient contact increases with environmental contamination. Crit Care Med 2012; 40: 1045-51
[22] Patrick DR, Findon G, Miller TE. Residual moisture determines the level of touch-contact-associated bacterial transfer following hand washing. Epidemiol Infect. 1997; 119: 319-25
[23] 渡辺博.ワクチンの安全性に関する考え方.臨床検査 2010; 54: 1272-8
[24] Campion EW. Suspicious about the Safety of Vaccines. N Engl J Med 2002; 347: 1474-5
[25] Tafuri S, Martinelli D, Prato R, et al. From the struggle for freedom to the denial of evidence: history of the anti-vaccination movements in Europe. Ann Ig 2011; 23: 93-9
[26] DeLong G. Conflicts of interest in vaccine safety research. Account Res 2012; 19: 65-88
[27] Flaherty DK. The vaccine-autism connection: a public health crisis caused by unethical medical practices and fraudulent science. Ann Pharmacother 2011; 45: 1302-4
[28] Kawai S, Nanri S, Ban E, et al. Influenza vaccination of schoolchildren and influenza outbreaks in a school. Clin Infect Dis 2011; 53: 130-6
[29] Sugaya N, Takeuchi Y. Mass vaccination of schoolchildren against influenza and its impact on the influenza-associated mortality rate among children in Japan. Clin Infect Dis 2005; 41: 939-47
[30] Reichert TA, Sugaya N, Fedson DS, et al. The Japanese experience with vaccinating schoolchildren against influenza. N Engl J Med 2001; 344: 889-96
[31] Charu V, Viboud C, Simonsen L, et al. Influenza-related mortality trends in Japanese and American seniors: evidence for the indirect mortality benefits of vaccinating schoolchildren. PLoS ONE 2011; 6: e26282
[32] National Vaccine Advisory Committee. Standards for child and adolescent immunization practices. National Vaccine Advisory Committee. Pediatrics 2003; 112: 958-63
[PR]
by DrMagicianEARL | 2013-09-13 00:00 | 敗血症 | Comments(0)

by DrMagicianEARL