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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

ICUでやってはいけない5つの約束 Critical Care Congress 4学会共同声明

■現在米国で開催されている集中治療医学会において,SCCM,ACCP,AACN,ATSの4学会合同の「ICUでやってはいけない5つの約束」声明が発表された.詳細は以下を参照.

The 43rd Critical Care Congress
January 9-13, 2014, Moscone Center South, San Francisco, California, USA
Critical Care Societies Collaborative – Critical Care
Five Things Physicians and Patients Should Question

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/critical-care-societies-collaborative-critical-care/

約束1.定期的間隔で(毎日など)診断的検査をオーダーしない.特異的な臨床的疑問が生じた場合にのみ行うこと.

約束2.結構動態が安定し,出血がない,ヘモグロビン濃度が7g/dLより高いICU患者に赤血球輸血しない.

約束3.ICU入室後最初の7日間以内の十分な栄養状態にある重症患者に経静脈栄養を使用しない.

約束4.特別な理由がなく,毎日の浅い鎮静の試みなしに,人工呼吸器患者に深い鎮静は行わない.

約束5.患者やその家族に症状緩和のための代替治療を提案することなしに患者やその家族に死亡や機能回復が極めて困難なリスクが高い患者に生命維持の治療を継続しない.
■日頃からエビデンスを知っていれば当たり前の内容ではあるが,はたして現時点でこれらの5つの約束はどこまで守られているか?知らなかったという方は是非復習を.

■約束1についてはICUに限らず,一般病棟・外来(救急を含む)でも言えること.その患者の治療方針になんら影響を与えない検査は極力削るべきである.採血ひとつをとってみても,貧血の原因になることがすでにいくつも報告されており[1-5],不要な採血を減らすことでこの貧血の予防,ライン感染予防,さらにはスタッフの針刺し損傷予防につながる.被曝やポータブルで体を動かすことによるトラブルリスクを有する胸部X線もルーティンに撮影する必要はなく,必要時撮影というようにすれば安全に施行回数を減らすことができることが複数のRCTで示されている[6-8].こういった不適切なルーティンの見直しはコストや仕事量を減じるのみならず安全性の確保や侵襲を減じることにもつながる.

■約束2については,現在の推奨としては,急性経過での貧血では赤血球輸血開始基準はHb<7.0 g/dLとすべきで,Hb>7.0 g/dLでの投与は控えるべきであり,また,赤血球輸血でHb>9.0まで回復過剰な補正は避けるべきであるとされており,これは本ブログでもレビュー[9]を行っている.多発外傷やコントロール困難な大量出血があるのであれば別であるが,そうでなければ,消化管出血や心筋梗塞を含む内科疾患での輸血過剰はむしろ予後を悪化させることは知っておく必要がある.輸血製剤の副作用を聞くと,アレルギー反応,TRALI(輸血関連急性肺傷害),TACO(輸血関連循環過剰負荷),製剤汚染による感染症を想定する医師は多いが,重症患者においてはその他の機序による予後悪化や合併症も非常に多い.感染症増加,血栓のみならず死亡リスクも増加することが知られており[10-15],さらに近年の報告では心筋梗塞再発率増加[11],長期予後悪化として筋力低下[16]も報告されている.

■高度侵襲時は内因性エネルギーが生じるため,安静時エネルギー消費量よりも少ないカロリー量を目標としたエネルギー投与を行うpermissive underfeeding(低栄養許容)は今やゴールデンスタンダードであるが,経腸栄養への経静脈栄養の併用は米国ASPENと欧州ESPENで意見が対立している[17].約束3の内容はEPaNIC trial[18]の結果そのものを反映したものであることは明白だろう.今回のこの声明は米国の4学会の集まりであり,欧州の学会(ESPEN寄り)は含まれていないことから,ASPEN寄りの推奨をだしたということになる.実際に本研究は規模・質ともに非常に高く,このエビデンスはなかなかくつがえりにくいと思われる.このEPaNIC trialに対して早期の経静脈栄養の有用性を示唆する研究が2012年の欧州集中治療医学会でSwiss study[19]として発表され,EPaNIC trialの研究グループと激論がかわされたとのことである.もっともこの研究はday3で目標カロリーの60%を経腸栄養で達成できなかった患者集団を対象としており,投与カロリー不足している患者での経静脈栄養を追加するか否かで比較した検討であり,追加した方が感染症が少なかったと報告していることから,EPaNICとはやや目的が異なる研究であることから,必ずしもEPaNICの否定とはならない.Swiss studyでの経腸栄養管理はunderfeeding過ぎた可能性があり,このため経静脈栄養で適度なunderfeedingになったとも考えられる.投与カロリーの視点から見ればEPaNIC trialもSwiss studyも根本の目標は同じであろう.もっともSwiss studyは規模がEPaNICに比してかなり少ないが.

■約束4は,まさに「成人ICU患者の疼痛,不穏,せん妄の管理に関する臨床ガイドライン」[20]の通りであり,本ブログでもICUせん妄についてレビューを行っている[21-23].深い鎮静は人工呼吸器装着期間の延長,人工呼吸器関連肺炎や人工呼吸器関連肺傷害,記憶障害,せん妄の原因となり,さらには身体・精神・認知機能等への悪影響であるPost-Intensive Care syndrome[24,25]の原因となりうる.また,せん妄は死亡率を悪化させることはすでにいくつもの報告で示されており[26-30],せん妄の評価と予防・治療を含む適切なプロトコルを組む必要がある.それでもやむを得ずRASS -4以下の深い鎮静とするならば,1日1回の鎮静中断による評価を行うべきである.

■約束5については,いわゆるEnd-of-Lifeの概念で,慢性疾患終末期患者のみならず集中治療領域でもQuality of LifeならぬQuality of Death,さらにはGood Deathという考え方が必要となってきている.日本はかなり遅れている内容であるが,実際に判断が難しいという現状もある.どの時点で積極的治療を撤退するのかのラインについての判断が求められ,慎重に検討した上で家族へ提示しなければならない.2013年末にNEJM誌に心停止患者の低体温療法と常温療法を比較したTTM trial[31]が発表されたが,本研究では,延命治療を中止のプロトコルを採用していることが特徴であり,治療の中止された患者へのアプローチが詳細に記載されているため,参照されたい.また,海外でのICUにおけるEnd-of-Lifeの取り組みが日本にそのまま適応できるわけではない.そこには医療の違いのみならず,倫理的・経済的・社会的・法的・宗教的側面を考慮しなければならないからである.先日,尊厳死法案が国会に提出され,日本でも人工呼吸器をはずす行為に法的バックがつく可能性がある.同時に,緩和ケアの知識を集中治療に携わるスタッフも学んでおく必要がある.こういった積極的治療の差し控えによる延命の回避を行うためには家族との対話の機会をより多くもっていく必要がある[32]と同時に,家族のケアとして,そのキャラクターや知的水準等を加味しておく必要もある[33].ICUにおけるEnd-of-Lifeについては是非Intensibist誌第13号「End-of-life」を参照されたい.

■これらは,ICUにはびこる不適切なルーティンの現状からでた声明と思われ,他にも様々な不適切ルーティンがあるのが現状である.以下にその他不適切ルーティンをいくつか列挙してみた(あくまでも盲目的にルーティンで行っているなら不適切と考えられるケース).あてはまる場合は再考をした方がよいかもしれない.
不適切と考えられるルーティンの例
・換気をあげるため人工呼吸患者の1回換気量を多くする
・酸素化悪化時のFiO2 1.0への増量
・看護指示での「SpO2>○○%を維持するように酸素増減」
・看護指示での「発熱時血液培養検体採取」
・看護指示での「血圧低下時ドパミン開始」
・2時間ごとの気道吸引
・全例で中心静脈カテーテル抜去時のカテーテル先端の培養提出
・発熱あれば全例解熱薬投与
・経腸栄養はとりあえずGFOから開始
・出血があればトラネキサム酸(トランサミン)投与
・不穏時の薬剤ルーティン投与
・指先尖刺血での血糖測定による血糖値判断
・ICU患者全例にPPIまたはH2RAを投与,ICU退室後や退院後まで継続


[1] Salisbury AC, Reid KJ, Alexander KP, et al. Diagnostic blood loss from phlebotomy and hospital-acquired anemia during acute myocardial infarction. Arch Intern Med 2011; 171: 1646-53
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by DrMagicianEARL | 2014-01-15 19:49 | 敗血症 | Comments(0)

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