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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

■入院患者の院内感染を疑った時,その鑑別疾患に末梢静脈カテーテル関連血流感染症は入っているでしょうか?中心静脈カテーテルであれば意識する方は多いですが,末梢静脈カテーテルでも血流感染は起きます.Makiら(Mayo Clin Proc 2006; 81: 1159-71)のシステマティックレビューによれば,末梢静脈カテーテルでも中心静脈カテーテルの約1/5の頻度で感染が起こるとされています.

■よく経験されるのは,アミノ酸輸液製剤(特にビーフリード®)に薬剤を混注する際にBacillus cereus(アルコール製剤耐性)が混入し増殖して感染を起こすケースです.また,皮膚定着菌による感染も生じることがあり,黄色ブドウ球菌だと厄介です.

■今回御紹介する論文は,末梢静脈カテーテル関連血流感染症62例をまとめた報告になります.
末梢静脈カテーテル関連血流感染症は重篤な合併症と潜在的死亡に関連する:後ろ向き観察研究
Sato A, Nakamura I, Fujita H, et al. Peripheral venous catheter-related bloodstream infection is associated with severe complications and potential death: a retrospective observational study. BMC Infect Dis 2017; 17: 434
PMID: 28623882

Abstract
【背 景】
本研究の目的は末梢静脈カテーテル関連血流感染症(PVC-BSIs)の臨床的特徴と予後を抽出し,重篤な合併症や死亡のリスクについて検討することである.

【方 法】
東京の2つの大学附属病院において,2010年6月から2015年4月までの後ろ向き観察研究を行った.我々は,血液培養陽性でPVC-BSIsと診断された62例の入院患者について,臨床症状,基礎疾患,検査結果,治療方法,再発率,合併症について検討した.

【結 果】
入院から菌血症発生までの中央期間は17日間(範囲3-142日間)であり,カテーテル挿入から菌血症診断までは6日間(範囲2-15日間)であった.カテーテル挿入部位は腕が48例(77.4%),足が3例(4.8%),記録なしが11例(17.7%)であった.加えて,原因店異物は,グラム陽性菌が58.0%,グラム陰性菌が35.8%,カンジダが6.2%,複数菌種が25.8%であった.8例(12.9%)の患者が血液培養陽性から30日以内に死亡した.PVC-BSIsの死亡患者は,黄色ブドウ球菌感染の率が生存患者よりも高かった(OR 8.33; p=0.004)

【結 論】
PVC-BSIsは医療関連感染の明らかな原因となりうる.合併症で集中治療や抗菌薬の長期間治療を要する重篤なPVC-BSIsのケースが見られ,いくらかの患者が死亡している.PVC-BSIs患者において,黄色ブドウ球菌菌血症は予後に影響しうる可能性がある主要な問題である.

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# by DrMagicianEARL | 2017-06-20 11:19 | 感染対策 | Comments(0)

■敗血症性ショックにおけるPMX-DHP(ポリミキシンB直接血液灌流;エンドトキシン吸着)はABDO-MIXにおいて死亡率悪化傾向がみられ,現在米国のEUPHRATESのpublish待ちの状態です(既に2016年10月の欧州集中治療医学会では発表済みで,死亡率はITT解析では43.8% vs 44.3%,PP解析では31.9% vs 36.9%でいずれも有意差なし).日本版敗血症診療ガイドラインでは敗血症性ショック患者を対象とした3つのRCTのメタ解析により使用しないことを弱く推奨するとしており,一方のSSCG 2016ではEUPHRATESの結果待ちというスタンスをとっています.

■今回御紹介する論文は,JSEPTIC-DIC studyのpost hoc解析でPMX-DHPの死亡率改善効果を見たものです.後ろ向きコホートで傾向スコア解析(propensity score analysis)を行っています(層別解析やIPTW法は使用していません).結果は,PMX-DHPが院内死亡率とICU在室期間を有意に改善するという結果でした.

■詳細データを見ると,まず全体が1723例に対し,傾向スコアマッチングで524例まで削ぎ落とされています.約1/3になってるあたりは他の集中治療領域の同様の解析でもだいたい同じです.PMX-DHP非施行群が1201例でPMX-DHP施行群が522例のため,マッチングにより患者背景はPMX-DHP施行群側に寄りやすくなります.マッチング前の患者背景では,非施行群より施行群の方が
・救急センターICUの率が高い
・救急部門からのICU入室が少ない
・ICUベッド数が少ない施設の入院が少ない
・肝不全が多い
・重症度が高い(APACHEⅡスコア 25.2 vs 25.9,SOFAスコア 11.2 vs 12.0)
・JAAM DICスコア4項目以上の患者数が多い
・感染巣が腹部で多くその他は少ない
・原因菌がグラム陰性菌や混合感染で多く,フラム陽性菌や不明は少ない
・白血球数,血小板数が少なく,PT-INRは延長
・rTM,AT製剤,プロテアーゼ阻害薬,IVIG,低用量ステロイド,RRT,non-renal indication RRTが多い
という特徴でした.マッチング前の全死亡率に差はありません(36.6% vs 37.9%).マッチング後は両群間の背景因子に有意差なく綺麗にそろっており,腹腔感染重症度はマッチング前後でほぼ変わっていないのですが,非施行群は死亡率が約5%上がり,施行群は約5%下がるということが起こっています.APACHEⅡスコア25前後,SOFAスコア11前後で非施行群の院内死亡率41.2%というのは敗血症性ショックとしては標準~やや高い印象を持ちます(私見です).

■マッチングにおいてどの変数が特に影響を与えたのかですが,背景因子の違いを見るに,感染巣(腹腔感染症),原因菌(グラム陰性菌)の比率がマッチング前後で特に大きく変動しています.このあたりは推測でしかありませんが,これまでPMX-DHPが特に用いられてきた腹腔内感染による敗血症で威力を発揮しやすいのかも?とも考えられるわけです.一方のABDO-MIXは腹腔感染に限定しているものの死亡率が悪化傾向となっていますが,ABDO-MIXはPMX-DHPに慣れていないフランスでの研究で,フサンではなくヘパリンを用いている,DICは治療しない,という違いがあります.これらも考えると,再度腹腔感染症でフサンを使ってDICも治療する状態でRCTをやってみてほしいなと思うわけですが,EUPHRATESがああいう結果である以上,海外ではもうRCTは組まれないと思われます.日本でやるしかないでしょうけれども・・・

敗血症性ショック患者でのポリミキシンB血液灌流による潜在的な生存率の改善:傾向スコアマッチングコホート研究(JSEPTIC-DIC studyのpost hoc解析)
Nakamura Y, Kitamura T, Kiyomi F, et al; Japan Septic Disseminated Intravascular Coagulation (JSEPTIC DIC) study group. Potential survival benefit of polymyxin B hemoperfusion in patients with septic shock: a propensity-matched cohort study. Crit Care 2017; 21: 134

Abstract
【背 景】
本研究の目的は,ポリミキシンB血液灌流(PMX-HP)が敗血症性ショック患者の生存率を改善させるかについて検討することである.

【方 法】
本研究は3年の間に治療を受けた患者で行われた後ろ向き多施設共同研究である.我々はJapan Septic Disseminated Intravascular Coagulation (JSEPTIC DIC) studyのデータベースの傾向スコア解析を行った.本研究は16歳以上の敗血症性ショック患者1723例のデータを登録した.さらに,患者をPMX-HP治療群とPMX-HP非治療群に分けた.主要評価項目は全院内死亡,副次評価項目は集中治療室(ICU)死亡と最初の28日間でICUに在室していない日数(ICUFDs:ICU-free days)とした.

【結 果】
1723例のうち,522例がPMX-HPを受けた.傾向スコアマッチングにより262組がマッチした(PMX-HP非治療群とPMX-HP治療群それぞれ262例ずつ).全院内死亡率はPMX-HP非施行群よりもPMX-HP施行群の方が有意に低かった(32.8% vs 41.2%; OR 0.681; 95%CI 0.470-0.987; p=0.042).最初の28日間のICUFDはPMX-HP非治療群よりもPMX-HP治療群の方が有意に多かった(それぞれ14(0-22) vs 18(0-22)日,p=0.045).一方で,ICU死亡率には二群間で有意差はみられなかった(21.8% vs 24.4%; OR 0.844; 95%CI 0.548–1.300; p=0.443).

【結 論】
我々の結果は,敗血症性ショック患者においてPMX-HPが全院内死亡とICU在室期間を減少させることを強く示唆する.


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# by DrMagicianEARL | 2017-06-08 17:39 | 敗血症 | Comments(0)
■近年,日本で大麻使用者の逮捕が急増しており,中には高校生まで書類送検されたケースも見受けられます.SNSを見ると,日本でも「医療用大麻を合法化すべきだ」と叫んでいるアカウント(典型例は逮捕前の高樹沙耶氏)をよく見かけますが,科学的根拠をすっ飛ばしてしまっているどころかデマまで流している始末です.大麻による有害性を過少評価・歪曲して「害が少ないからやっても大丈夫」という主張する方もおられるのですが,このような問題性否認(病的な心理的防衛機制)を多用するのは依存症患者の特徴でもあるので,なんだか危険だなと感じています.

■米国では約30もの州で大麻が合法化されていますが,これはあくまでも州法です.まず,米国連邦政府や米国FDAは大麻使用を認めておらず,米国全体での連邦法よりも州法(一般市民による投票)が優先されるため広まっているに過ぎません.要するに科学的に安全性や有効性等の十分な検討をしなければならないはずのところをすっとばして州法が先走っているわけで,州法があるからといってそれが安全かつ有効という根拠にはまったくなりません.むしろ,大麻の効果は限定的で,若年者においては一定の健康への有害事象が認められると報告されています(JAMA 2015; 313: 2456-73,JAMA 2016; 316: 1765-6).また,WHOが大麻を容認しているというデマも流れていますが,WHOは大麻を容認しておらず(http://www.who.int/substance_abuse/facts/cannabis/en/),主に有害事象の懸念を述べており,使用については治療に使用できないか研究段階であるとしか述べていません.

■今回,JAMA Psychiatry誌に,大麻を合法化した州で違法な大麻使用と大麻による有害事象が増加しているとの報告が出ましたので紹介します.やはり日本では研究は進めるにしても臨床導入するの時期尚早すぎるなと思います(日本では大麻そのものの研究はできませんが,特区を作るなどして研究を行える体制をつくるべく日本臨床カンナビノイド学会が発足しています).なお,文中に登場する「医療用大麻」という言葉はおかしいのですが,論文中に使用されているためそのまま記載しています.実際のところは,医師が処方箋を出し,その処方箋をもって大麻販売所で購入するというもので,「医療用」と明確に区切られているわけではないのが現状です.
米国成人の違法大麻使用,大麻使用による障害,医療マリファナ法:1991-1992年から2012-2013年
Hasin DS, Sarvet AL, Cerdá M, et al. US Adult Illicit Cannabis Use, Cannabis Use Disorder, and Medical Marijuana Laws: 1991-1992 to 2012-2013. JAMA Psychiatry. 2017 Apr 26 [Epub ahead of print]
PMID: 28445557

Abstract
【背 景】
過去25年間に,違法な大麻使用と大麻使用による障害が米国の成人に増加しており,また28の州が医療マリファナ法(MML)を制定した.MMLおよび成人の違法な大麻使用または大麻使用により経時的に考えうる障害についてはほとんど知られていない.

【目 的】
州のMMLおよび大麻の使用および障害の有病率における変化の程度に関する米国データを提示する.

【方 法】
MMLを定めた州と他の州の居住者の変化の程度の差異を3つの横断的な米国成人サーベランス(the National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (NLAES; 1991-1992), the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC; 2001-2002), and the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III (NESARC-Ⅲ; 2012-2013))を用いて検討する.早期MML州はNLAESとNESARCの間にMMLが制定された州とした(前期).後期MML州はNESARCとNESARC-Ⅲの間にMMLが制定された州とした(後期).過去の違法な大麻使用とDSM-Ⅳでの大麻使用による障害を計測した.

【結 果】
1991-1992年から2012-2013年にかけて,MMLが定められた州において違法な大麻使用は他の州よりも有意に増加し(1.4%増加; 標準誤差 0.5; p=0.004),同様に大麻使用による障害も増加した(0.7%増加; 標準誤差 0.3; p=0.03).前期では,違法な大麻使用と大麻使用による障害はMMLがない州とカリフォルニア州(最初から有病率が非常に高かった)において同等に減少していた.一方で,早期からMMLを制定した州においては,大麻の使用や障害の頻度は増加していた.早期にMMLを制定した州とMMLを制定していない州とで大麻使用(2.5%; 標準誤差 0.9; p=0.004)と障害(1.1%; 標準誤差 0.5; p=0.02)に有意な差が見られた.後期では,違法な大麻使用は,MMLを制定していない州で3.5%(標準誤差 0.5),カリフォルニア州で5.3%(標準誤差 1.0),コロラド州で7.0%(標準誤差 1.6),他の早期MML制定州で2.6%(標準誤差 0.9),後期MML制定州で5.1%(標準誤差 0.8)増加した.MMLを制定していない州と比較して,後期MML制定州(1.6%増加; 標準誤差 0.6; p=0.01),カリフォルニア州(1.8%増加; 標準誤差 0.9; p=0.04),コロラド州(3.5%; 標準誤差 1.5; p=0.03)では違法な大麻使用の増加が有意に大きかった.大麻使用による障害の増加はカリフォルニア州(1.0%増加; 標準誤差 0.5; p=0.06)とコロラド州(1.6%増加; 標準誤差 0.8; p=0.04)においては,有病率が少なかった大麻使用による障害の増加は小さいものの,同様のパターンを記述的に追っており,その変化はMMLを制定していない州よりも大きかった.

【結 論】
医療用マリファナ法は,違法な大麻使用および大麻使用による障害の頻度の増加に寄与していた.州独自の政策変更もまた重要な要因となっている可能性がある.医療マリファナは幾許かの有益性があるかもしれないが,マリファナの州法変更に関連した大麻による健康への影響について医療従事者や一般市民の両方が考慮すべきである.

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# by DrMagicianEARL | 2017-05-29 10:34 | 文献 | Comments(0)
■敗血症は迅速な認知とそこから迅速な治療へのスムーズな移行が課題となっています.今回御紹介するNEJMの論文はSSCG2012で定められた敗血症治療の3時間ケアバンドル,抗菌薬投与,輸液負荷が開始されるまでの時間と死亡率の関連性について大規模データを用いて検証されたものです.輸液負荷開始までの時間については統計学的に有意な関連性はみられなかったものの,3時間ケアバンドル,抗菌薬投与はいずれも1時間遅れるごとに4%有意に死亡率が上昇するという結果であり,迅速な治療開始の重要性を示唆する論文です.
敗血症の指定された緊急治療における治療までの時間と死亡
Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med 2017, May 21[Epub ahead of print]

Abstract
【背 景】
2013年にニューヨークでは,敗血症の早期発見と治療のためのプロトコルを病院に求めるようになった.しかし,より迅速な敗血症の治療が患者の転帰を改善するか否かについては議論されている.

【方 法】
2014年4月1日から2016年6月30日までのニューヨーク州健康局に報告された敗血症および敗血症性ショックの患者データを研究した.患者は,救急部門に到着後6時間以内に敗血症プロトコルが導入され,敗血症患者の3時間ケアバンドル(血液培養,広域抗菌薬,乳酸値計測)の全項目を12時間以内に完遂された.マルチレベルモデルを使用して,3時間バンドルの完了までの時間とリスク調整死亡との間の関連性を評価した.また,抗菌薬の投与および最初の静脈内輸液のボーラスの完了までの時間も調査した.

【結 果】
149病院の49331例の患者のうち,40696例(82.5%)が3時間以内に3時間バンドルを完遂されていた.3時間バンドルの完遂までの時間の中央値は1.30時間(四分位範囲 0.65 to 2.35),抗菌薬投与までの時間の中央値は0.95時間(四分位範囲0.35 to 1.95),最初の輸液ボーラス投与完遂までの時間の中央値は2.56時間(四分位範囲1.33 to 4.20)であった.12時間以内に3時間バンドルを完遂した患者において,バンドル完遂までの時間がより長いこと(OR 1.04/hour; 95%CI 1.02 to 1.05; p<0.001),抗菌薬投与開始までの時間がより長いこと(OR 1.04/hour; 95%CI 1.03 to 1.06; p<0.001)は高いリスク調整後院内死亡と関連していたが,最初の輸液ボーラス投与完遂までの時間がより長いことは関連していなかった(OR 1.01/hour; 95%CI 0.99 to 1.02; p=0.21).

【結 論】
より迅速な敗血症治療の3時間バンドルの完遂と迅速な抗菌薬投与は低いリスク調整後院内死亡と関連していたが,最初の輸液ボーラス投与の迅速な完遂は関連していなかった.

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# by DrMagicianEARL | 2017-05-22 14:45 | 敗血症 | Comments(0)
■一般市民の間でHIV検査がなかなか進まない理由のひとつに「HIVに感染すると助からないから検査するのが恐い」というのがあります.検査を受けたくないという若い人に聞くと帰ってくる答えはだいたいこれです.世代によってはドラマ「神様もう少しだけ」を鮮明に覚えておられる方もいて,今はHIVに感染しても死なない時代に変わったということを教えると非常に驚かれます.それくらい,HIV/AIDSの治療が進歩したことはまだあまり知られておらず,悲しいことに医療従事者の間でも認識されていない,HIV/AIDSの疾患の知識が不十分と感じることがよくあります.

■HIV治療薬の進歩は目覚ましく,毎年新薬が出続け,ガイドラインも毎年のように更新されます.片手いっぱいの錠剤を飲まなければいけなかった時代はもう過去の話,今は内服薬は非常に少なくてすみ,副作用も少なくなっていて,一般人と変わらない生活を送ることができます.日本では1日あたり4人ずつHIV/AIDS患者が増加しており,いつどこで自分が感染するか分かりません.推計では依然8人に1人のHIV感染者が自身の感染の事実を知らずに生活しているとされています.HIV検査は保健所で無料で受けることができますので,一度でも性交渉があるなら検査をぜひ受けてください.たとえ感染が分かっても今は様々なサポート体制が整っています.

■今回,HIV感染者で治療を受けた患者の大規模コホートデータの解析結果がLancet HIV誌に報告されました.結果は,HIV患者の平均余命は今や一般人と変わらない,という結果でした.また,まだウイルス量が少ない状態で治療を開始した20歳のHIV感染者の平均余命は78歳と報告されており,できるだけ早いうちに検査を受けて治療を開始した方がいいのです.

■同時に,HIV感染患者は治療の進歩により高齢化が進んでいます.現時点でそのHIV患者の高齢化を受け入れる社会体制はまだ整っているとは言えず,これは医療機関でも同様で,今後の課題になっていくでしょう.
1996年から2013年に抗レトロウイルス治療を開始したHIV陽性患者の生存:コホート研究の共同解析
The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Survival of HIV-positive patients starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: a collaborative analysis of cohort studies. Lancet HIV 2017, May.10 [Epub ahead of print]

【背 景】
過去20年間でHIV感染患者の医療福祉は大幅に改善している.これらの改善が予後および平均余命にどのように影響したのかについての推定は,患者,臨床医およびヘルスケアプランナーにとって最も重要である.我々は1996年から2013年に抗レトロウイルス治療(ART)を開始した患者の3年生存と平均余命の変化について検討した.

【方 法】
我々は欧州および北米の18のHIV-1コホートからデータ解析を行った.患者(16歳以上)は1996年から2010年に3種類以上の薬剤によるARTを開始され,少なくとも3年間観察されている場合に解析に組み込んだ.ART開始後の最初の年およびART開始後の2年目および3年目の4期間(1996-99年,2000-03年,2004-07年,2008-年)における,ART開始時の年齢,性別,AIDS,リスク群,CD4細胞数,HIV-1 RNAで調整された全死亡と原因別死亡ハザード率(HRs)を推定した.ART導入の期間から平均余命を推定した.

【結 果】
88504例の患者が我々の解析に登録され,そのうち2106例がART導入の最初の1年で死亡し,ART導入の2年目または3年目で2302例が死亡した.2008-10年にARTを開始した患者は,2000-03年にARTを開始した患者よりも,ART導入後の最初の1年間の全死亡率が低かった(調整HR 0.71, 95%CI 0.61-0.83).ART導入後2年目および3年目の全死亡率もまた,2008-10年にARTを開始した患者の方が,2000-03年に開始した患者よりも低く(調整HR 0.57, 95%CI 0.49-0.67),この減少は1年時点でのウイルス量やCD4細胞数では十分に説明しえなかった.2000-03年のART導入と比較して2008-10年の方が,1年目(調整HR 0.48, 95%CI 0.34-0.67),2年目と3年目(調整HR 0.29, 95%CI 0.21-0.40)のAIDSでない死亡率は低かった.1996年から2010年までの間,ARTを開始した20歳の患者の平均余命は女性で9年,男性で10年延びていた.

【結 論】
後期ART時代であっても,ARTの最初の3年間の生存率は改善し続けており,おそらくは毒性の低い抗レトロウイルス薬への移行,服薬遵守の改善,予防措置,および併存疾患の管理を反映している.これらの改善を考慮に入れて,予後モデルおよび平均余命予測を更新する必要がある.

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# by DrMagicianEARL | 2017-05-12 18:04 | 感染症 | Comments(0)

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