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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

■新年あけましておめでとうございます.今年もよろしく御願い申し上げます.さて,新年最初の論文紹介はClinical Infectous Diseaseに掲載された以下の論文から.救急部に敗血症患者が来た時に感染症チームが早期介入したらガイドライン遵守率と死亡率が改善したという前後比較研究です.私自身,大阪時代に実際にそのようなことをやって遵守率も死亡率も大幅に改善したので,納得の結果です.

■この論文では,13名の感染症医により構成された感染症チームが作られ,救急医が敗血症患者を見つけた時点でチームが呼ばれます.感染症チームが行うのは,認知から1時間以内に患者評価を行い,診断ワークアップの推奨,抗菌薬治療介入(薬剤選択,用量,投与スケジュール),必要時の感染巣コントロールの導入推奨を行います.

■結果は,介入前後で14日死亡率は39%から29%に有意に改善したという結果です.ただし,敗血症性ショックに限定すると57%から51%に減少はしているものの有意差はありません.敗血症性ショックに関しては死亡率がちょっと高すぎる印象ですね.SSCGバンドル遵守率は4.6%から17.6%に有意に改善していますが,まだまだ低すぎると言わざるを得ません.このあたりは何年もかかる取り組みでしょうから,続報に期待します.

■ついでであれですが,私の大阪時代の介入についてはエンドトキシン血症救命治療研究会で発表しておりますので,そちらの要約も下に掲載しました.大阪にいたときは救急医すらおらず,ERは主に3~10年目あたりのドクターで回していた状態で,敗血症性ショックの院内死亡率は8割と極めて高いものでした.その状況からICTとして介入を行い,4割まで改善しています.遵守率も最終的に81%まで改善し,ガイドライン遵守患者に絞ると院内死亡率は26%でした.一般病棟での看護師へのSIRS基準および臓器不全トリアージのプロトコル教育を行うと,30日生存率,臓器不全,ICU/HCU入室期間が有意に改善したという報告も出ています(Crit Care 2016; 20: 244).たとえ救急・集中治療医がいなくとも,敗血症死亡率改善に向けてICTにもできることはあります.
救急部における重症敗血症および敗血症性ショックの早期管理のための感染症チーム
Viale P, Tedeschi S, Scudeller L, et al. Infectious Diseases Team for the Early Management of Severe Sepsis and Septic Shock in the Emergency Department. Clin Infect Dis 2017; 65: 1253-9
PMID: 28605525

Abstract
【背 景】
救急部における重症敗血症/敗血症性ショックの初期管理に特化した感染症チームによる患者の生存への影響はいまだに評価されていない.

【方 法】
我々の病院の救急部において準実験的前後比較研究を行った.前期(2013年6月から2014年7月)では,重症敗血症/敗血症性ショックのすべての連続した成人患者は標準ケアに従って管理されており,データは前向きに収集した.後期(2014年8月から2015年10月)では,患者は救急部到着から1時間以内にベッドサイドの患者評価を行うことに特化した感染症チームと協力して管理された.

【結 果】
全体で382例の患者が登録され,前期が195例,後期が187例であった.年齢中央値は82歳(四分位範囲70-88歳)であった.最も多い感染巣は肺(43%),次いで尿路(17%)であり,22%は感染巣不明であった.後期では,Surviving Sepsis Campaign(SSC)バンドル遵守率(4.6% vs 32%, p<0.001),適切な初期抗菌薬投与率(30% vs 79%, p<0.001)が改善した.多変量解析では,全原因14日死亡の予測因子は,qSOFA≧2(HR 1.68; 95%CI 1.15-2.45; p=0.007),血清乳酸値≧2mmol/L(HR 2.13; 95%CI 1.39-3.25; p<0.001),感染巣不明(HR 2.07; 95%CI 1.42-3.02; p<0.001)であり,後期は保護因子であった(HR 0.64; 95%CI 0.43-0.94; p=0.026).

【結 論】
救急部における重症敗血症/敗血症性ショックの早期管理のための感染症チームの介入はSSC推奨の順守率と患者生存率を改善させた.
DrMagicianEARL.救急・集中治療医不在の病院におけるICT主導の敗血症性ショック治療プロトコルの導入;89例単施設後ろ向き観察研究.第21回日本エンドトキシン救命治療研究会

【背 景】
近年,敗血症の治療成績は改善傾向にあるが,その報告は救急医・集中治療医がいる施設からのものであり,これらのエキスパートが不在の施設における敗血症性ショックの治療成績の報告はまだない.当院では2011年3月までの敗血症性ショックの院内死亡率は約8割であり,その背景には,SSCGの周知不足,診断の遅れや不適切な治療の常態化が挙げられた.そこで,2011年8月より感染対策室(ICT)が主導となり,敗血症性ショック治療への介入を開始した.具体的には,SSCGをベースとしたより使いやすい院内プロトコルの作成と導入,敗血症性ショック発生時の検査・治療推奨,院内の多職種への研修,非侵襲的陽圧換気や乳酸値計測が可能な血液ガス分析機の導入を行った(第1次介入).さらに,2年後(第2次介入)に治療成績のフィードバックを行い,プロトコルの改訂と研修を行った.

【目 的】
ICT主導の敗血症性ショック治療介入の有効性を評価する.

【方 法】
本研究は,2009年4月から2016年2月まで当院のICUに入室した全ての敗血症性ショック患者89例を後ろ向きに抽出登録した単施設観察研究である.主要評価項目は蘇生プロトコルの遵守群と非遵守群の院内死亡とした.統計解析ソフトはR®を用い,有意水準は0.05とした.

【結 果】
全89例のうち,遵守群が50例,非遵守群が39例であり,患者背景因子では有意差はみられなかったが,治療介入については非遵守群の方が免疫グロブリンの使用が有意に多かった(38% vs 72%; p=0.002).院内死亡率は遵守群の方が有意に低かった(26% vs 80%, p<0.00001).また,第一次介入の前後での院内死亡率も有意に改善していた(40% vs 81%, p=0.001).多重ロジスティック回帰解析では,プロトコル遵守(OR 0.021; 95%CI 0.004-0.11),SOFAスコア(OR 1.53; 95%CI 1.10-2.24),日本救急医学会急性期DIC診断基準スコア(OR 1.87; 95%CI 1.11-3.15),挿管拒否の意思表示(OR 15.3; 95%CI 2.9-80.7)が院内死亡・生存の有意な関連因子であった.第1次介入前,第1次介入後~第2次介入前,第2次介入後のそれぞれの院内死亡率は81%,42%,38%,蘇生プロトコル遵守率は0%,65%,81%であった.

【結 論】
当院で行ったICT主導の敗血症性ショック治療介入により,蘇生プロトコルの遵守率が向上し,院内死亡率が低下した.

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# by DrMagicianEARL | 2018-01-04 17:22 | 敗血症 | Comments(0)
■2017年最後の論文紹介はこちら.まさに明日から日本中の病院が直面することになりますが,餅と窒息の疫学研究です.PubMed収載されている医学雑誌にPublishされた餅窒息の原著論文て私が探した限り今までなかったんですよね.まあほぼ日本でしか起こりませんので当然かもしれませんが.本研究はウツタイン大阪のデータベースでの解析になります.ざっくりと結果を述べると,「窒息による院外心停止の1割が餅が原因であり,その1/4は正月三が日に発生し,1カ月生存率は20%弱」です.正月三が日に集中していますが,1月1日に絞っても14%という高さです.

■ボランティアで1人暮らしの高齢者に餅を配って回ることをやっている団体もあるようですが,食べやすく小さく切っているとはいえやはり気が気でなりません.嚥下機能低下の程度しだいでは切っていても窒息するものは窒息します.本論文では餅窒息による院外心停止例の7割は目撃者なしです.窒息が生じて目撃者がいなければ予後は極めて厳しいものになりますので(本論文では目撃がなければ1カ月生存率は4.8%)
餅による窒息に焦点を当てた窒息による院外心停止の疫学:ウツタイン大阪プロジェクトの集団ベース観察研究
Kiyohara K, Sakai T, Nishiyama C, et al. Epidemiology of Out-of-Hospital Cardiac Arrest Due to Suffocation Focusing on Suffocation Due to Japanese Rice Cake: A Population-Based Observational Study From the Utstein Osaka Project. J Epidemiol. 2017 Oct 28[Epub ahead of print]
PMID: 29093354

Abstract
【背 景】
日本において餅は食物による窒息の主要な原因である.しかしながら,餅での窒息による院外心停止の疫学データは乏しい.

【方 法】
大阪府の集団ベース院外心停止レジストリより2005年から2012年までの院外心停止データを抽出した.救急隊到着前に生じた窒息による院外心停止となった20歳以上の患者を登録した.患者特性,病院前介入,予後を窒息の原因(餅かそれ以外)で比較した.主要評価項目は院外心停止後からの1カ月生存率とした.

【結 果】
研究期間で計46911例の成人院外心停止例があった.それらのうち,7.0%(3294/46911例)が窒息が原因であり,餅による窒息はそのうちの9.5%(314/3294例)を占め,それらのうち24.5%(77/314例)が正月三が日の間に発生していた.租分析では,1カ月生存率は餅による窒息が17.2%(54/314例),餅以外の窒息が13.4%(400/2980)であった.全原因による窒息の多変量解析では,若年,目撃のある心停止,早期の救急隊の対応時間が良好な1カ月生存に有意に関連していた.

【結 論】
窒息による院外心停止の約10%は餅が原因であり,そのうちの25%は正月三が日に発生していた.予防策を確立し,窒息を早期に認識し,目撃者が早急に救急隊に電話するよう促すためのさらなる努力が必要である.

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# by DrMagicianEARL | 2017-12-31 12:38 | 文献 | Comments(0)
■私も参加した多施設共同RCTであるJSEPTIC-CRBSI trialがCritical Care誌にpublishされたので紹介させていただきます.本研究は中心静脈・動脈カテーテル挿入時・管理中に使用する消毒薬(0.5%または1%クロルヘキシジンアルコール,ポビドンヨード(イソジン®))を比較したものです.本邦においてクロルヘキシジンを浸透させるためには,あらためて本邦発のデータとして0.5%クロルヘキシジンアルコールの10%ポピドンヨードに対する優位性を示す説得力のあるデータを出すことが必要であり,また,どの濃度のクロルヘキシジンアルコールが推奨されるべきなのか決着をつけるために0.5%と1%クロルヘキシジンアルコールの直接比較も必要であるとして本研究が組まれました.2012年11月13日にkick off meetingを行い,5年を経てpublishです.結果は,クロルヘキシジンアルコールがポビドンヨードよりも有意にコロナイゼーション(菌汚染)が少ないという結果であり,カテーテル挿入時の消毒はポビドンヨードよりもクロルヘキシジンが推奨されるものと考えます.オープンアクセスですので是非ご参照いただき,各施設でのクロルヘキシジン推奨にご活用ください.
https://ccforum.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s13054-017-1890-z?site=ccforum.biomedcentral.com

■主要評価項目をカテーテルコロナイゼーションとしているのは,既存の研究のほとんどがこのアウトカムを主要評価項目としていること,CRBSIの発生率はもともと低いため,消毒薬間で有意差を出すには必要となるサンプル数が非常に多くなってしまうことが理由です.カテーテルコロナイゼーションの発生率とCRBSIの発生率は相関することが既に報告されており(Clin Infect Dis 2002; 35: 1053-8),カテーテルコロナイゼーションの発生率に対する有用性を示すことでCRBSI発生率減少への有用性へと結びつけることが可能であると考え,主要評価項目に設定しています.実際に本研究ではCRBSI発生率に有意差はありませんでしたが,クロルヘキシジン群の方が少ない傾向がみられています.

■プロトコルですが,消毒薬はクロルヘキシジンで30秒間×2回,ポビドンヨードで2分間×2回行い,中心静脈カテーテルを挿入する際にはマキシマルバリアプレコーションを,動脈圧ラインを挿入する際にはマスク・手袋・ドレープでプレコーションを行い,カテーテルを挿入しました.挿入後は清潔にポリウレタン性の非抗菌フィルムドレッシング剤でカテーテル刺入部を覆い,交換は7日毎,ただし,カテーテル挿入部付近の浸出が多い場合には清潔なガーゼドレッシングに変更としました.ドレッシング交換時は割り付けられた消毒薬と同様のものを使用しています.

■なお,余談ですが,「ポビドンヨード(イソジン®)消毒時は乾くまで待て」と教えられた先生方はけっこうおられるのではないでしょうか?これは間違いです.ポビドンヨードは2分間たたなければちゃんと作用してくれませんので,乾けば2分未満でもOKというものではありません.そういう意味でも30秒ですむクロルヘキシジンはおすすめです.最近は色付きのクロルヘキシジンがありますので消毒範囲も見えるようになっています.あと,これは私がSNSで医療従事者にアンケートをとってみたのですが,「イソジン®の一般名はポ『ピ』ドンヨードかポ『ビ』ドンヨードか?」で699名中475名(68%)の方が間違っているポピドンヨードを選択されていました.ポリビニルピロリドンの略でポビドンヨードが正解です.
カテーテルコロナイゼーション予防のための3種類の局所消毒薬の効果の比較:多施設共同無作為化比較試験(JSEPTIC-CRBSI trial)
Yasuda H, Sanui M, Abe T, et al; for Japanese Society of Education for Physicians and Trainees in Intensive Care (JSEPTIC) Clinical Trial Group. Comparison of the efficacy of three topical antiseptic solutions for the prevention of catheter colonization: a multicenter randomized controlled study. Crit Care 2017; 21: 320

Abstract
【背 景】
血管内カテーテルコロナイゼーション予防のための3つの消毒薬[0.5%および1.0%のクロルヘキシジンアルコール(CHG)と10%ポビドンヨード(PVI)]の効果の比較を行うため,我々は日本の16施設ICUの患者で無作為化比較試験を行った.

【方 法】
中心静脈および動脈カテーテル挿入を行う成人患者を,カテーテル挿入およびドレッシング交換の際に使用する3つの消毒薬の1つに無作為に割り付けた.主要評価項目はカテーテルコロナイゼーションの発生率,副次評価項目はカテーテル関連血流感染症(CRBSI)の発生率とした.

【結 果】
無作為化された1132本のカテーテルのうち,796本(70%)が解析に組み込まれた.カテーテルコロナイゼーション発生率は0.5%CHG,1%CHG,PVIで1000カテーテル-日あたりそれぞれ3.7,3.9,10.5であった(p=0.03).群間でのカテーテルコロナイゼーションの対比較では,PVI群でカテーテルコロナイゼーションリスクが有意に高かった(0.5%CHG vs PVI: HR 0.33 [95%CI 0.12–0.95], p=0.04; 1.0%CHG vs PVI: HR 0.35 [95%CI 0.13–0.93], p=0.04).多重代入法による全患者を含んだ感度解析では,一貫した定量的結果を示した(0.5%CHG vs. PVI: HR 0.34, p=0.03; 1.0%CHG vs PVI: HR 0.35, p=0.04).群間のCRBSIの発生率に有意差はみられなかった.

【結 論】
血管内カテーテルコロナイゼーションの予防のための0.5%および1.0%CHGは10%PVIより優れていた.

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# by DrMagicianEARL | 2017-12-23 17:43 | 感染対策 | Comments(0)
■腸内細菌叢移植(糞便微生物移植:FMT)の研究が近年さかん,重篤なCDIに対して有効との報告が出てきた後に様々な疾患でも臨床応用を検討すべく研究が行われています.まあある意味最強のprobioticsと言えますかね.今回は肝性脳症に有効だったというRCTが報告されましたので紹介します.事前に5日間の広域抗菌薬投与後にFMTを行うというプロトコルで,対照群と比較して安全性が高く,肝性脳症は150日間もの間ゼロに抑えたとのことです(対照群では50%に発生).効くもんですねぇ・・・
合理的に選択された便の提供者からの糞便微生物移植は肝性脳症を改善させる:無作為化臨床試験
Bajaj JS, Kassam Z, Fagan A, et al. Fecal microbiota transplant from a rational stool donor improves hepatic encephalopathy: A randomized clinical trial. Hepatology 2017; 66: 1727-38
PMID: 28586116

Abstract
【背 景】
近年,肝性脳症は微生物叢の異常(dysbiosis)に関連した標準ケアがあるにもかかわらず再入院の原因となっている.糞便微生物移植(Fecal microbiota transplantation :FMT)は細菌叢異常を改善させる可能性があるが,肝性脳症での研究はなされていない.

【目 的】
本研究の目的は,便提供者から合理的に選択され用いられるFMTが標準ケア単独と比較して肝性脳症再発において安全かどうかを検討することである.

【方 法】
標準ケアで肝性脳症の再発を有した肝硬変の男性外来患者を対象とした5ヶ月間の観察期間の本非盲検無作為化臨床試験は1:1に無作為化された.FMTに割り付けられた患者は5日間の広域スペクトラムの抗菌薬の事前投与を受け,肝性脳症のない適切な微生物叢の同じドナーからのFMT単回注腸を受けた.観察は無作為化から5,6,12,35,150日目に行った.主要評価項目はFMT関連重篤有害事象を用いた,標準ケアと比較したFMTの安全性とした.副次評価項目は有害事象,認知機能,微生物叢,代謝の変化とした.

【結 果】
両群の患者は全ての背景因子が同等であり,研究終了まで観察された.抗菌薬の事前投与を行ったFMTは良好な忍容性であった.FMT患者の重篤な有害事象は2例(20%)であったのに対し,8例(80%)の標準ケア患者は計11の重篤な有害事象を有していた(p=0.02)標準ケア群で5例,FMT群で0例の患者で肝性脳症の再発があった(p=0.03).認知機能はFMTで改善したが,標準ケアでは改善しなかった.Model for End-Stage Liver Disease (MELD) スコアは抗菌薬事前投与で一時的に悪化したが,FMT後はベースラインまで改善した.抗菌薬投与後,有益な微生物群や微生物多様性の減少によりProteobacteriaの増加が生じた.しかし,FMTは多様性と有益な微生物群を増加させた.標準ケア群の微生物叢とMELDスコアは全体にわたって同様であった.

【結 論】
再発性肝性脳症を伴う肝硬変患者において,合理的に選択されたドナーからのFMTは入院を減少させ,認知機能や微生物叢異常を改善させる.

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# by DrMagicianEARL | 2017-12-07 15:55 | 文献 | Comments(0)
■原稿執筆に追われて話題の論文を紹介するのがだいぶ遅れてしまいましたが,NUTRIREA-2 studyがLancetにonline publishされました.この研究は人工呼吸器を装着したショック患者において,早期経腸栄養と早期静脈栄養をガチンコ勝負させたものです.結果は死亡率,感染症発生率に有意差なし,消化管合併症は早期経腸栄養群の方が有意に多かったということで,安全監視委員会の勧告により2410例を登録した時点で研究中止となっています.これだけ見ると早期静脈栄養の時代到来か?と一瞬思いましたが,研究デザインを見ると首をかしげたくなります.少なくとも私は本研究結果を見て早期経腸栄養をやめる気はまったくありません.

■死亡率が高めなのは気になりますがそれ以上に気になることがあります.2ヶ月前にpublishされたEAT-ICU trial(Intensive Care Med 2017; 43: 1637-47)の時もそうだったんですが,実臨床においてpermissive underfeedingが主流のこの時代になぜフルカロリー量の栄養投与設計でRCTを行うんでしょうかね・・・?そりゃいきなりそんな量入れたら消化管合併症増えるに決まってるでしょうとしか言いようがありません.この投与設計ではネガティヴな結果になるのは当然だろうなというのが率直な感想です.

■2012年に報告されたEDEN trial(JAMA 2012; 307: 795-803)ではARDS患者1000例を対象として,400kcal/dayと1300kcal/dayを比較した結果,死亡率や人工呼吸器装着期間に有意差はなく,嘔吐・胃内残量増加・便秘が1300kcal群の方が有意に多かったという結果でした.また,2015年に報告されたシステマティックレビュー(Crit Care 2015; 19:180)では,目標エネルギー量の33.3-66.6%の群が最も死亡率が低かったという結果がでています.おそらく今回のNUTRIREA-2 trialもEAT-ICU trialもoverfeeding傾向かと思われ,必要とするインスリン量も多くなります.全体の死亡率がやや高めなのはそれが関連しているのかなとも思ってます.
ショックを伴う人工呼吸患者における早期経腸栄養vs早期静脈栄養:無作為化多施設共同オープンラベル並行群間研究(NUTRIREA-2 trial)
Reignier J, Boisramé-Helms J, Brisard L, et al; NUTRIREA-2 Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) group. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). Lancet 2017 Nov 8 [Epub ahead of print]

Abstract
【背 景】
早期栄養投与ルートが重症疾患患者の予後に影響を与えるかについては議論の余地がある.我々は早期静脈栄養を第一選択とするよりも早期経腸栄養を第一選択とする方が予後良好であると仮説をたてた.

【方 法】
フランスの44施設の集中治療室(ICU)で行われた本無作為化多施設共同オープンラベル並行群間研究(NUTRIREA-2 trial)では,侵襲的人工呼吸管理とショックに対して血管作動薬投与を受けている成人(18歳以上)を,標準カロリー(20-25kcal/kg/日)を目標として挿管から24時間以内に静脈栄養群と経腸栄養群に1:1に無作為に割り付けた.無作為化は可変サイズの順列ブロックを用いてセンターで層別化された.栄養投与ルートはマスクできないため,医師と看護師の盲検化はできなかった.ショックが改善した場合(24時間連続して血管作動薬投与がなく,動脈血乳酸値<2mmol/L)に,静脈栄養を受けている患者は少なくとも72時間後には経腸栄養に変更できた.主要評価項目はIntention-to-treat集団で無作為化から28日後の死亡率とした.本研究はClinicalTrials.govの番号NCT01802099で登録されている.

【結 果】
2回目の中間解析で,独立したデータ安全監視委員会が,患者の登録を完了することが試験結果を大きく変える可能性は低いと判断し,患者登録を中止することを勧告した.2013年3月22日から2015年6月30日までで2410例の患者が登録され,1202例が経腸栄養群に,1208例が静脈栄養群に無作為に割り付けられた.28日目までに,経腸栄養群で1202例中の443例(37%),静脈栄養群で1208例中422例(35%)が死亡した(絶対差推定 2.0%; 95%CI -1.9 to 5.8; p=0.33).ICU関連感染症の発生率は経腸栄養群(173例[14%])と静脈栄養群(194例[16%]; HR 0.89; 95%CI 0.72 to 1.09; p=0.25)で差はみられなかった.静脈栄養群と比較して,経腸栄養群は嘔吐(406例[34%] vs 246例[20%]; HR 1.89; 95%CI 1.62-2.20; p<0.0001),下痢(432例[36%] vs 393例[33%]; HR 1.20; 95%CI 1.05 to 1.37; p=0.009),腸管虚血(19例[2%] vs 5例[<1%]; HR 3.84; 95%CI 1.43-10.3; p=0.007),急性腸管偽性閉塞(11例[1%] vs 3例[<1%]; HR 3.7; 95%CI 1.03-13.2; p=0.04)の発生率が高かった.

【結 論】
ショックを伴う成人重症患者において,早期静脈栄養と比較して,早期経腸栄養は死亡率や二次感染を減少させず,消化管合併症リスクの増加に関連していた.

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# by DrMagicianEARL | 2017-12-01 16:41 | 文献 | Comments(0)

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