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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

カテゴリ:文献( 64 )

■世界に先駆けてハイブリッドER(外傷初療室でIVRやCTも可能)を導入した大阪急性期・総合医療センターからその成果となる論文が発表されました.前後比較研究になりますが素晴らしい治療成績です.患者移送リスクを排除し,迅速なdamage control resuscitationを実現した影響は大きいと思います.現在日本各地の施設でハイブリッドERが導入されつつあり,海外からも日本式ERとして注目が集まっています.
迅速な全身CT,手術,IVRをすべて1つの外傷蘇生室で行う最新のワークフローによる生存利益:後ろ向き歴史的対照研究
Kinoshita T, Yamakawa K, Matsuda H, et al. The Survival Benefit of a Novel Trauma Workflow that Includes Immediate Whole-body Computed Tomography, Surgery, and Interventional Radiology, All in One Trauma Resuscitation Room: A Retrospective Historical Control Study. Ann Surg 2017 Sep 26[Epub ahead of print]
PMID: 28953551

Abstract
【目 的】
本研究の目的は,重症外傷におけるIVR(interventional radiology)-CT(computed tomography)システムを用いた新しい外傷ワークフローの影響を評価することである.

【背 景】
2011年8月に我々の外傷蘇生室においてIVR-CTシステムを導入した.我々はこれを,1つの場所で外傷で必要な全検査と治療が行えるものとして,ハイブリッド救命救急室(ER)と名付けた.

【方 法】
日本で行われた本後ろ向き歴史的対照研究では,重症(外傷重症度スコア≧16)鈍的外傷患者を連続的に登録した.患者は,標準群(2007年8月から2011年7月)とハイブリッドER群(2011年8月から2015年7月)の2つに分類した.主要評価項目は28日死亡率に設定した.副次評価項目は,死亡原因と到着からCTおよび手術までの時間とした.臨床的に重要な変数で調整した多変量ロジスティック回帰解析を臨床アウトカムを評価するために行った.

【結 果】
696例の患者が登録され,360例が標準群,336例がハイブリッドER群に登録された.ハイブリッドER群は死亡リスク減少に有意に関連し(調整後OR 0.50; 95%CI 0.29-0.85; p=0.011),出血による死亡を減少させた(調整後OR 0.17; 95%CI 0.06-0.47; p=0.001).CT導入までの時間(標準群26分(21-32) vs ハイブリッドER群11分(8-16); p<0.0001),緊急処置までの時間(68分(51-85) vs 47分(37-57);p<0.0001)はいずれもハイブリッドER群の方が短かった.

【結 論】
ハイブリッドERで実現される,患者の移動なしでの迅速なCT診断と出血コントロールを含むこの新しい外傷ワークフローは重症外傷の死亡率を改善させる可能性がある.

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by DrMagicianEARL | 2017-10-06 11:09 | 文献 | Comments(0)
■ICU患者の終末期と考えられる状況でのwithdrawal(ECMOや人工呼吸器,投与中の薬剤中止)やwithholding(これ以上の積極的な治療を行わない)はどのようにされているでしょうか?これらのEnd-of-Lifeケアについては3学会合同の指針が示されており,(1)人工呼吸器,ペースメーカー(ICDの設定変更を含む),補助循環装置などの生命維持装置を終了する,(2)血液透析などの血液浄化を終了する,(3)人工呼吸器の設定や昇圧薬,輸液,血液製剤などの投与量など呼吸や循環の管理方法を変更する,(4)心停止時に心肺蘇生を行わない,が提示されており,いずれを行うにしても患者や家族らに十分説明して合意を得て進め,同時に緩和ケアを行う(筋弛緩薬投与などの手段により死期を早めるようなことは行わない),としています.終末期の定義は日本救急医学会の「救急医療における終末期医療に関する提言」で以下のように定められています(ただし,実臨床ではこの判断が難しいことは当然ながらしばしばある).
①不可逆的な全脳機能不全(脳死診断後や脳血流停止の確認後なども含む)と診断された場合
②生命が新たに開始された人工的な装置に依存し,生命維持に必須な臓器の機能不全が不可逆的であり,移植などの代替手段もない場合
③その時点で行われている治療に加えて,さらに行うべき治療方法がなく,現状の治療を継続しても数日以内に死亡することが予測される場合
④悪性疾患や回復不可能な疾病の末期であることが,積極的な治療の開始後に判明した場合

■では実際にはどのように家族に説明するかですが,ICU患者である場合,癌患者や超高齢者と比較してなかなか説明のハードルが高いと感じる医師も多いです.その結果,治る見込みがほぼない状況にある患者にずるずると侵襲的治療が継続されてしまうケースもあります.どのように説明するかの正解となるようなものがあるわけではないですが,私自身は,毎日家族に病状の詳しい説明を行い(時には1日に2回),ベッドサイドでもモニターを含め一緒に状態を見てもらい,徐々に助からないであろう状況を受け入れてもらうようにしています.この過程で,緩和ケアとwithholdingは最初の段階で同意を得て開始します.そして日々の家族への説明等で受け入れ具合を見てwithdrawalの話を出します.このようなEnd-of-Lifeケアを行っていく上で,日本緩和医療学会が行っている緩和ケア研修会(PEACE)は参考になりますので,ぜひ受けられた方がいいと思います.

■ただし,これまでの経験で,私も抜管を行ったことはまだありません.ここに踏み込むにはかなり勇気がいりますし,まさに「withdrawalよりもwithholdingの方が医療者の心理的負担は少ない」というエビデンスをダイレクトに痛感します(Am J Public Health 1993; 83: 14-23).実際に,人工呼吸器のwithdrawalは日本ではほぼ行われていないに等しい行為です.終末期で抜管すれば患者は平均して1時間で確実に死に至るため(Chest 2010; 138: 289-97)躊躇するのは当然のことかと思われます.仮にもし行うにしても倫理委員会にお伺いをたてるなどする必要があるでしょう.今回紹介する論文はそのICU患者の人工呼吸管理の中止について検討した報告です.

■このARREVE studyでは,前向き観察研究で,終末期のICU人工呼吸患者のwithdrawの手段としてimmediate extubation(即時抜管)とterminal weaning(終末期weaning) を比較しています.即時抜管では,口腔内の分泌物や喀痰を十分に吸引した後に抜管し,すぐに加湿された酸素をマスクで投与して経過をみます.一方,終末期weaningは,呼吸回数やPEEP,酸素濃度を30~60分ごとに低下させていき,最終的にチューブを残した状態で維持できるのであればTピースで過ごすなどします.結果は,即時抜管の方が気道閉塞や喘ぎ呼吸,疼痛のBPSスコアが高いなどが生じやすいが,ICUスタッフの仕事量は少なく,複雑な悲嘆・PTSD・不安・抑うつは同等という結果でした.これらの結果から,緩和ケアの観点からいけば私自身は終末期weaningを選びたいところですが,海外では即時抜管もそれなりにあるようです.抜管すれば家族と肉声で会話できるというメリットがあるのかもしれません.
重症疾患患者の人工呼吸換気の中止(withdraw)における終末期weaningまたは即時抜管(ARREVE study)
Robert R, Le Gouge A, Kentish-Barnes N, et al. Terminal weaning or immediate extubation for withdrawing mechanical ventilation in critically ill patients (the ARREVE observational study). Intensive Care Med 2017 Sep 22 [Epub ahead of print]
PMID: 28936597

【目 的】
人工呼吸器の中止(withdrawal)において,即時抜管か終末期weaningかの相対的なメリットは,特に患者や近親者においては議論の余地がある.

【方 法】
本前向き観察多施設共同研究(ARREVE)は,ICUチームによる選択での終末期weaningと即時抜管を比較するためフランスの43のICUにおいて行われた.終末期weaningは換気補助の量の漸減とし,即時抜管は換気補助の事前の減量なしの抜管とした.主要評価項目は,死後3ヶ月後の近親者の心的外傷後ストレス症状(Impact of Event Scale Revised, IES-R)とした.副次評価項目は,近親者の複雑な悲嘆(complocated grief),不安,抑うつ症状,死までの経過における患者の快適さ,スタッフの仕事量とした.

【結 果】
我々は終末期weaningした248例の患者の近親者212名(85.5%),即時抜管した210例の患者の近親者190名(90.5%)を登録した.即時抜管は,終末期weaningと比較して,気道閉塞や高い平均Behavioural Pain Scaleスコアと関連していた.近親者において,3ヶ月後のIES-Rスコアは両群間で有意差はみられず(31.9±18.1 vs 30.5±16.2; 調整差 −1.9; 95%CI −5.9 to 2.1; p=0.36),複雑な悲嘆,不安,抑うつスコアにおいても差はみられなかった.ナースは,即時抜管群の方が仕事量スコアが低かった.

【結 論】
終末期weaningと比較して,即時抜管は,それぞれの方法が適用されたICUにおいて標準的な診療を構成する場合,近親者の心理的状態の差異と関連していなかった.患者は即時抜管の方が気道閉塞と喘ぎ呼吸が多かった.

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by DrMagicianEARL | 2017-09-28 00:00 | 文献 | Comments(0)
■ICUでの栄養管理では至適投与カロリーはいまだにわかっておらず,初期は予想される目標エネルギー量より少ないpermissive underfeedingが主流になっています.その目標エネルギー量の一定の指標として,間接熱量計での測定結果でも推算式(Harris-Benedictの式や25-30kcal/kg/日の簡易式)でもよいとガイドライン(日集中医誌 2016; 23: 185-281)で推奨されています.しかし,間接熱量計を用いた上での個々のICU患者へのエネルギーおよびカロリー必要量の投与を検討したRCTはこれまでありませんでした.

■今回紹介する論文は,ICUの人工呼吸器患者に対する間接熱量計と24時間畜尿(尿素窒素)を用いて必要栄養量を投与する栄養管理(EGDN:Early Goal-Directed Nutrition)の有効性を,従来の標準的な25kcal/kg/dayでの栄養管理と比較したRCTであるEAT-ICU trialです.

■ただ,このEGDN群,Methodを見たら明らかに投与エネルギー量が多いんですよね.実際の結果を見ると,EGDN群と標準ケア群の投与エネルギー量はまるでEDEN trial(JAMA 2012; 307: 795-803)のエネルギー投与量を見ているかのようです.EDENではARDS患者1000例を対象として,400kcal/dayと1300kcal/dayを比較した結果,死亡率や人工呼吸器装着期間に有意差はなく,嘔吐・胃内残量増加・便秘が1300kcal群の方が有意に多かったという結果でした.また,2015年に報告されたシステマティックレビュー(Crit Care 2015; 19:180)では,目標エネルギー量の33.3-66.6%の群が最も死亡率が低かったという結果がでています.これらから普通に考えればEAT-ICU trialのEGDN群は分が悪いです(なのでなんでこんな研究デザインにしたのか首をかしげたくなります).

■血糖値を見てみると,15mmol/L(270mg/dL)以上になった患者の割合は52% vs 25%でEGDN群がほぼ倍(RR 2.06, 95%CI 1.40-3.03)で,当然ながらインスリン使用量も中央値で86 vs 0(RR 262, 95%CI 71-453)でEGDN群の方が多いという結果でした.高血糖はICUAWのリスク因子でもありますし(Lancet 2013; 381: 1715),インスリン投与量が増えたぶん筋肉の質も落ちやすくなります(Crit Care Med 2013; 41: 2298-309)

■案の定,結果はネガティブでした.まああくまでも間接熱量計が有効かどうかを見る研究ですので,この結果から,あえて間接熱量計を院内に導入する必要はないかなというのが感想です.
成人集中治療患者における早期目標到達型栄養vs標準ケア:単施設無作為化評価者盲検EAT-ICU trial
Allingstrup MJ, Kondrup J, Wiis J, et al. Early goal-directed nutrition versus standard of care in adult intensive care patients: the single-centre, randomised, outcome assessor-blinded EAT-ICU trial. Intensive Care Med 2017 Sep 22 [Epub ahead of print]
PMID: 28936712

Abstract
【目 的】
成人ICU患者における早期目標到達型栄養(EGDN:Early Goal-Directed Nutrition)vs標準栄養ケアの効果を評価する.

【方 法】
我々は,緊急入院で3日間を超えてICUに在室することが予測された人工呼吸器を装着したICU患者を無作為化した.EGDN群では,経腸と静脈栄養を用いて最初の試験日から100%の必要度をカバーすることを目的として間接熱量計と24時間畜尿により栄養必要度を推定した.標準ケア群では,経腸栄養で25kcal/kg/日を投与することを目標とし,もし7日目までに満たさなければ患者は静脈栄養による補充を受けた.主要評価項目は6ヶ月時点でのSF-36の身体的サマリー(PCS:physical component summart)スコアとした.非回答者のデータについては複数の代用を行った.

【結 果】
203例の患者が無作為化され,Intention-to-Treat解析に199例が登録された.ベースラインの変数は両群間で合理的にバランスがとれていた.標準ケア群と比較して,EGDN群ではICUにおけるエネルギーや蛋白の不足が少なかった.6ヶ月時点でのPCSスコアは二群間で差がなく(平均差 0.0; 95%CI -5.9 to 5.8; p=0.99),死亡率,臓器不全,ICUにおける重篤な有害反応や感染症,ICU在室期間や入院期間,90日時点での生命維持装置なしの生存期間も有意差がみられなかった.

【結 論】
急性期に入院し,人工呼吸器を装着した成人ICU患者において,標準栄養ケアと比較してEGDNは6ヶ月時点での身体的QOLや他の重要なアウトカムに影響を与えなかった.

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by DrMagicianEARL | 2017-09-26 00:00 | 文献 | Comments(0)
■近年,重症患者の高酸素血症の有害性が多数報告されており,急性心筋梗塞(AMI)でもその懸念が指摘されてきました.低酸素血症のないAMIに酸素投与を行うとどうなるかですが,これまでの報告では,冠動脈血流量を7.9-28.9%有意に減少させたとする研究(Am Heart J 2009; 158: 371-7)や梗塞範囲,不整脈,心筋梗塞再発を有意に増加させたとするRCTであるAVOID trial(Circulation 2015; 131: 2143-50)などが有害性を報告しています.2013年のコクランのメタ解析(CDSR 2013; 8: CD007160)では,統計学的に有意ではないものの,死亡リスクが2.05倍(95%CI 0.75 to 5.58)増加すると報告され,低酸素血症のないAMIへの酸素投与は有害なのではということが話題になりました.一方,2016年のコクランメタ解析のアップデート(CDSR 2016; 12: CD007160)では,RRは0.99(95%CI 0.50 to 1.95)となりましたが,ルーチンでの酸素投与は支持しないというコクランの結論は変わっていません.

■今回紹介する論文は,同内容の研究としてはこれまでにない6629例を登録した大規模RCT(DETO2X-AMI trial)です.結果は,低酸素血症のないAMIに酸素を投与してもしなくても,死亡率,心筋梗塞再発,トロポニン最高値に有意差はない,という結果で,ルーチンでの酸素投与に有益性は見られなかったと結論づけています.これを見るに,ルーチンでの酸素投与は,有害ではないが,あえてする必要もないということになるでしょうか(一応,酸素も医療資源ですし).AMIのリスク因子である喫煙を考慮するならば,COPDを基礎疾患に持っている患者もそれなりの割合で存在しますから,やはりSpO2を見て酸素投与するかどうか判断する,が一番安全かと思われます.

■このDETO2X-AMI trialと,有害性を報告したAVOID trialの違いについて触れておきます.
・DETO2X-AMIの方がN数が15倍
・「低酸素血症のない」のカットオフが異なる(DETO2X-AMIはSpO2≧90%,AVOIDはSpO2≧94%)
・酸素投与群はDETO2X-AMIが6L/分の開放型マスク,AVOIDが8L/分の閉鎖型マスク
・DETO2X-AMIは,病院前および院内発症のnonSTEMI(STが上昇していないAMI)を含むAMI疑い患者を登録しているのに対し,AVOIDは救急車を要請したSTEMI患者を登録している
N数の違いは大きいですが,それ以外の違いを見ていくと,酸素の有害性を示したAVOIDの方が,低酸素になりにくく,かつ酸素投与群はDETO2X-AMIよりも高酸素になりやすい,登録された患者はAVOIDの方がSTEMIが多い,ということが言えるかと思いますし,そういうセッティングだと酸素の有害性が出やすくなる,とも考えられるかもしれません.
急性心筋梗塞疑いへの酸素療法(DETO2X-AMI trial)
Hofmann R, James SK, Jernberg T, et al; for the DETO2X-SWEDEHEART Investigators. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2017 Aug.28 [Epub ahead-of-print]

Abstract
【背 景】
ベースラインで低酸素血症がない急性心筋梗塞疑いの患者におけるルーチンの酸素療法の臨床効果は明確ではない.

【方 法】
レジストリーに基づいた本無作為化臨床試験は,患者登録とデータ収集が行われたスウェーデン全国レジストリーを用いた.心筋梗塞疑いで,酸素飽和度が90%以上の患者を酸素投与群(オープンフェイスマスクで6L/分を6~12時間)と室内気群に無作為に割り付けた.

【結 果】
計6629例の患者が登録された.酸素療法の中央期間は11.6時間で,治療期間終了時の酸素飽和度中央値は酸素投与群で99%,室内気群で97%であった.低酸素血症に進展した患者は酸素投与群で62例(1.9%),室内気群で254例(7.7%)であった.入院中のトロポニン値最高値の中央値は,酸素投与群で946.5ng/L,室内気群で983.0ng/Lであった.主要評価項目である無作為化から1年以内全原因死亡率は,酸素投与群で5.0%(166/3311),室内気群で5.1%(168/3318)であった(HR 0.97; 95%CI 0.79-1.21; p=0.80).1年以内の心筋梗塞再入院は酸素投与群で126例(3.8%),室内気群で111例(3.3%)であった(HR 1.13; 95%CI 0.88-1.46; p=0.33).本結果は事前に定められたすべてのサブグループにおいても一貫していた.

【結 論】
低酸素血症のない心筋梗塞疑いの患者におけるルーチンの酸素投与は1年全死亡率を減少させなかった.

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by DrMagicianEARL | 2017-09-01 11:15 | 文献 | Comments(0)
■ICUにおける鎮痛鎮静管理は近年,睡眠の領域にまで研究が進んでいます.おそらく今後PADとまとめて略語になっていたところに睡眠が入っていくだろうと言われており,今後の重要なトピックスになるでしょう.睡眠薬には多数の薬剤が知られていますが,多くはむしろせん妄リスクになる可能性があるベンゾジアゼピン系であり,非ベンゾジアゼピン系でもせん妄を減じた研究はこれまでほとんどありません.

■2014年に順天堂大学を中心とするDELIRIA-Jグループが,65-89歳の重症患者に対するメラトニン受容体作動薬ラメルテオン(ロゼレム®)がせん妄を減少させるとする67例RCTを報告しています(JAMA Psychiatry 2014; 71: 397-403).このラメルテオンの後に新しい作用機序である選択的オレキシン受容体拮抗薬であるスボレキサント(ベルソムラ®)が上市されました.ICUでの不眠やせん妄の予防で既に使用している施設があると聞いていますが,私自身は,まだそのようなエビデンスがないことと,入眠時幻覚や悪夢,睡眠時麻痺,自殺企図,ナルコレプシー様症状などの懸念があったことからICU患者には使用していません.

■今回紹介する論文はラメルテオンのRCTを行ったDELIRIA-Jグループがスボレキサントでせん妄予防効果を検討した三重盲検RCTです.同グループは,ラメルテオンはせん妄予防効果があったものの,ラメルテオンだけでは不十分なケースがあったとして,今度はスボレキサントに着目して研究を行いました.結果は,スボレキサントがプラセボに比して有意にせん妄を予防,それもスボレキサント群のせん妄発生例はゼロでした.小規模研究ですが,これは大規模RCTでの検証がおおいに期待できそうです.ただ,このRCT,対象は「内服可能」な患者です.より重症な,人工呼吸器を装着して経管栄養しているせん妄ハイリスク患者だとスボレキサントでどれだけ抑え込めるかは分かりません.
せん妄に対するスボレキサントの予防効果:プラセボ対照無作為化比較試験
Hatta K, Kishi Y, Wada K, et al; DELIRIA-J Group. Preventive Effects of Suvorexant on Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Trial. J Clin Psychiatry. 2017 Aug 1[Epub ahead of print]
PMID: 28767209

Abstract
【背 景】
せん妄予防に高い効果を示す薬物学的介入はまだ見つかっていない.我々は選択的オレキシン受容体遮断薬であるスボレキサントがせん妄予防に効果的かどうかについて検討した.

【方 法】
我々は,多施設共同評価者盲検プラセボ対照無作為化比較試験を2015年4月から2016年3月まで集中治療室よび急性期病棟で行った.新規に救急入院となった65-89歳で内服がk能な48時間以上滞在が見込まれる患者を対象とした.72例が封筒法でスボレキサント(15mg/日;36例)またはプラセボ(36例)に無作為に割り付けられて3日間夜間に服用した.主要評価項目はDSM-5に基づくせん妄発生率とした.

【結 果】
スボレキサント内服患者はプラセボ内服患者に比して有意にせん妄が少なかった(0%[n/N=0/36] vs 17%[6/36], p=0.025).log-rank検定による比較においても,スボレキサント内服群の方がプラセボ内服群よりも有意にせん妄が少なかった(χ²=6.46, p=0.011).分散分析により,日本版せん妄評価尺度-98(DRS-R-98-J)の睡眠覚醒サイクル障害スコア(項目#1)における治療の主要な効果の傾向が示された(F=3.79,p=0.053).有害事象に有意差はみられなかった.

【結 論】
急性期ケアでの高齢患者に対する夜間のスボレキサント内服はせん妄に対する保護作用を与える可能性がある.せん妄の概日核ドメインを改善するためのスボレキサントの潜在性を示すためにはより大きな研究が必要である.

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by DrMagicianEARL | 2017-08-22 12:14 | 文献 | Comments(0)
■近年,日本で大麻使用者の逮捕が急増しており,中には高校生まで書類送検されたケースも見受けられます.SNSを見ると,日本でも「医療用大麻を合法化すべきだ」と叫んでいるアカウント(典型例は逮捕前の高樹沙耶氏)をよく見かけますが,科学的根拠をすっ飛ばしてしまっているどころかデマまで流している始末です.大麻による有害性を過少評価・歪曲して「害が少ないからやっても大丈夫」という主張する方もおられるのですが,このような問題性否認(病的な心理的防衛機制)を多用するのは依存症患者の特徴でもあるので,なんだか危険だなと感じています.

■米国では約30もの州で大麻が合法化されていますが,これはあくまでも州法です.まず,米国連邦政府や米国FDAは大麻使用を認めておらず,米国全体での連邦法よりも州法(一般市民による投票)が優先されるため広まっているに過ぎません.要するに科学的に安全性や有効性等の十分な検討をしなければならないはずのところをすっとばして州法が先走っているわけで,州法があるからといってそれが安全かつ有効という根拠にはまったくなりません.むしろ,大麻の効果は限定的で,若年者においては一定の健康への有害事象が認められると報告されています(JAMA 2015; 313: 2456-73,JAMA 2016; 316: 1765-6).また,WHOが大麻を容認しているというデマも流れていますが,WHOは大麻を容認しておらず(http://www.who.int/substance_abuse/facts/cannabis/en/),主に有害事象の懸念を述べており,使用については治療に使用できないか研究段階であるとしか述べていません.

■今回,JAMA Psychiatry誌に,大麻を合法化した州で違法な大麻使用と大麻による有害事象が増加しているとの報告が出ましたので紹介します.やはり日本では研究は進めるにしても臨床導入するの時期尚早すぎるなと思います(日本では大麻そのものの研究はできませんが,特区を作るなどして研究を行える体制をつくるべく日本臨床カンナビノイド学会が発足しています).なお,文中に登場する「医療用大麻」という言葉はおかしいのですが,論文中に使用されているためそのまま記載しています.実際のところは,医師が処方箋を出し,その処方箋をもって大麻販売所で購入するというもので,「医療用」と明確に区切られているわけではないのが現状です.
米国成人の違法大麻使用,大麻使用による障害,医療マリファナ法:1991-1992年から2012-2013年
Hasin DS, Sarvet AL, Cerdá M, et al. US Adult Illicit Cannabis Use, Cannabis Use Disorder, and Medical Marijuana Laws: 1991-1992 to 2012-2013. JAMA Psychiatry. 2017 Apr 26 [Epub ahead of print]
PMID: 28445557

Abstract
【背 景】
過去25年間に,違法な大麻使用と大麻使用による障害が米国の成人に増加しており,また28の州が医療マリファナ法(MML)を制定した.MMLおよび成人の違法な大麻使用または大麻使用により経時的に考えうる障害についてはほとんど知られていない.

【目 的】
州のMMLおよび大麻の使用および障害の有病率における変化の程度に関する米国データを提示する.

【方 法】
MMLを定めた州と他の州の居住者の変化の程度の差異を3つの横断的な米国成人サーベランス(the National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (NLAES; 1991-1992), the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC; 2001-2002), and the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III (NESARC-Ⅲ; 2012-2013))を用いて検討する.早期MML州はNLAESとNESARCの間にMMLが制定された州とした(前期).後期MML州はNESARCとNESARC-Ⅲの間にMMLが制定された州とした(後期).過去の違法な大麻使用とDSM-Ⅳでの大麻使用による障害を計測した.

【結 果】
1991-1992年から2012-2013年にかけて,MMLが定められた州において違法な大麻使用は他の州よりも有意に増加し(1.4%増加; 標準誤差 0.5; p=0.004),同様に大麻使用による障害も増加した(0.7%増加; 標準誤差 0.3; p=0.03).前期では,違法な大麻使用と大麻使用による障害はMMLがない州とカリフォルニア州(最初から有病率が非常に高かった)において同等に減少していた.一方で,早期からMMLを制定した州においては,大麻の使用や障害の頻度は増加していた.早期にMMLを制定した州とMMLを制定していない州とで大麻使用(2.5%; 標準誤差 0.9; p=0.004)と障害(1.1%; 標準誤差 0.5; p=0.02)に有意な差が見られた.後期では,違法な大麻使用は,MMLを制定していない州で3.5%(標準誤差 0.5),カリフォルニア州で5.3%(標準誤差 1.0),コロラド州で7.0%(標準誤差 1.6),他の早期MML制定州で2.6%(標準誤差 0.9),後期MML制定州で5.1%(標準誤差 0.8)増加した.MMLを制定していない州と比較して,後期MML制定州(1.6%増加; 標準誤差 0.6; p=0.01),カリフォルニア州(1.8%増加; 標準誤差 0.9; p=0.04),コロラド州(3.5%; 標準誤差 1.5; p=0.03)では違法な大麻使用の増加が有意に大きかった.大麻使用による障害の増加はカリフォルニア州(1.0%増加; 標準誤差 0.5; p=0.06)とコロラド州(1.6%増加; 標準誤差 0.8; p=0.04)においては,有病率が少なかった大麻使用による障害の増加は小さいものの,同様のパターンを記述的に追っており,その変化はMMLを制定していない州よりも大きかった.

【結 論】
医療用マリファナ法は,違法な大麻使用および大麻使用による障害の頻度の増加に寄与していた.州独自の政策変更もまた重要な要因となっている可能性がある.医療マリファナは幾許かの有益性があるかもしれないが,マリファナの州法変更に関連した大麻による健康への影響について医療従事者や一般市民の両方が考慮すべきである.

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by DrMagicianEARL | 2017-05-29 10:34 | 文献 | Comments(0)
■心肺停止患者へのアドレナリンは心拍再開には寄与するけど神経学的予後が悪いといった報告がよくなされるようになり,先日はアンカロンも予後改善しないなんて研究がありましたが,今度は院内心停止で早期の気管挿管はよくないという論文です.そのうち胸骨圧迫以外何もするなって推奨がでるようになるんでしょうか?

■もっともこれは救急集中治療領域でのビッグデータでのpropensity score matching解析ですので,多数の重要な説明変数の欠落が想定されますから(結論でも潜在的交絡についてlimitationとして述べていますが,交絡が大きすぎる気もします),信憑性に関してはまだ何とも言えませんが・・・.こういう研究デザインでガイドラインの推奨に影響を与えるってどうなんでしょうね?普通に考えれば,挿管するか否かはその場での患者状況等に左右されますし,ビッグデータではそういったデータは含まれてきません.挿管した患者の方がベースが重症な可能性がある以上,予後が悪いというのは当然の話とも言えます.なので一概に気管挿管が悪いこととはとらえない方がいいかと思います.関連性と因果関係は別の話ですし.
成人の院内心停止における気管挿管と生存との関連
Andersen LW, Granfeldt A, Callaway CW, et al; American Heart Association’s Get With The Guidelines–Resuscitation Investigators. Association Between Tracheal Intubation During Adult In-Hospital Cardiac Arrest and Survival. JAMA. 2017 Feb 7;317(5):494-506
PMID: 28118660

Abstract
【背 景】
気管挿管は成人の院内心停止の際に一般的に行われているが,このような状況での気管挿管と生存の関連性については知見が少ない.

【目 的】
成人の院内心停止において気管挿管が退院時生存に関連しているかについて検討する.

【方 法】
本研究は,2000年1月から2014年12月まで米国の院内心停止の多施設レジストリであるGet With The Guidelines-Resuscitationレジストリに登録された院内心停止をきたした成人患者の観察コホート研究である.心停止時に侵襲的気道確保がなされていた患者は除外した.任意の時間(0-15分)に挿管された患者は,複数の患者,イベント,病院の特性から計算された時間依存性傾向スコアに基づいて,同じ時間以内(すなわち,まだ蘇生を受けている)に挿管されるリスクのある患者とマッチさせた.曝露(介入)は心停止の気管挿管とした.主要評価項目は退院時生存とした.副次評価項目は心拍再開(ROSC)と良好な機能予後を含めた.脳機能カテゴリースコア(CPCスコア)1点(神経学的欠落が軽度もしくはなし)または2点(中等度の脳機能障害)を良好な機能予後とした.

【結 果】
傾向スコアマッチングコホートは668病院の成人患者108079例が抽出された.年齢中央値は69歳(四分位範囲58-79歳)で,45073例(42%)が女性であり,24256例(22.4%)が生存退院した.71615例(66.3%)は最初の15分以内に挿管され,43314例(60.5%)は同じ時間で挿管されなかった患者とマッチした.生存率は,43314例中7052例(16.3%) vs 43314例中8407例(19.4%)(RR  0.84; 95%CI 0.81-0.87; P<0.001)で,挿管された患者の方が挿管されなかった患者よりも低かった.ROSCが得られた患者の比率は,43311例中25022例(57.8%) vs 43310例中25680例(59.3%)(RR 0.97; 95%CI 0.96-0.99; P<0.001)で,非挿管患者よりも挿管患者の方が低かった.良好な機能予後も,41868例中4439例(10.6%) vs 41733例中5672例(13.6%)(RR 0.78; 95%CI 0.75-0.81; P<0.001)で,非挿管患者よりも挿管患者の方が低かった.事前に規定されたサブグループ解析で差が見られたが,いかなるサブグループでも挿管は予後改善と関連していなかった.

【結 論】
院内心停止の成人患者において,蘇生の最初の15分間での任意の時間での気管挿管は,同じ時間での非挿管に比して,退院時生存の減少に関連していた.研究デザインは潜在的な交絡が除外していないが,本知見は成人の院内心停止において早期の気管挿管を支持しない.

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by DrMagicianEARL | 2017-02-14 10:17 | 文献 | Comments(0)
だいぶ間があいてしまいましたが,久々の「明日からの臨床に役立たないが思わず二度見する論文集」です.抄読会にぜひどうぞ.

独身の幸せとは・・・
Girme YU, Molloy PR, Overall NC. Repairing Distance and Facilitating Support: Reassurance Seeking by Highly Avoidant Individuals Is Associated With Greater Closeness and Partner Support. Person Soc Psychol Bulletin 2016; 42: 645-61
意見の不一致や衝突を避けるタイプである回避型の人は一生独身でも幸せでいられる.4024例の24年間前向き観察研究.
いやそう言われましてもですね・・・(独身)

10代で充実した恋愛をすると精神的健康に
Collibee C, Furman W. Quality Counts: Developmental Shifts in Associations Between Romantic Relationship Qualities and Psychosocial Adjustment. Child Dev 2015; 86: 1639-52
10代で充実した恋愛関係が築けていると,その後の精神的な健康が維持される.10代200例コホート研究.仮説:男子校,女子校は精神健康上よくないのでは?(私,中学高校は男子校でした)

製薬メーカーのお弁当エフェクト
DeJong C, Aguilar T, Tseng CW, et al. Pharmaceutical Industry-Sponsored Meals and Physician Prescribing Patterns for Medicare Beneficiaries. JAMA Intern Med 2016; 176: 1114-10
製薬メーカーが提供するお弁当と医師の薬剤処方に有意な相関がみられたという医師279669名の横断研究.結論に「関連性であって因果関係じゃないよ」と念押ししてました笑

ジェットコースターが尿路結石に有効
Mitchell MA, Wartinger DD. Validation of a Functional Pyelocalyceal Renal Model for the Evaluation of Renal Calculi Passage While Riding a Roller Coaster. J Am Osteopath Assoc 2016;116:647-52
ジェットコースターに乗ると64%の確率で尿路結石が排出される.後部車両に乗った方が排出率は高い.ディズニーワールドのビッグサンダーマウンテンでシリコン尿路モデルを用いた230回試行研究.原理は分かりますが,本当に検証する人がいたとは・・・

プラセボ効果が実薬を上回る
Carvalho C, Caetano JM, Cunha L, et al. Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain 2016; 157: 2766-2772
オープンラベルのプラセボ対照RCTの研究って見たことありますか?普通ないですよね.この研究では慢性腰痛患者を標準治療群と腰痛には無効な偽薬であると患者に伝えて偽薬を処方したプラセボ群を比較したところ,なんとプラセボ群の方が有意に疼痛が改善したという結果.

脳トレはプラセボ効果程度しかない?
Foroughi CK, Monfort SS, Paczynski M, et al. Placebo effects in cognitive training. Proc Natl Acad Sci U S A 2016; 113: 7470-4
50例RCTの結果,脳トレによる認知症予防効果はプラセボ効果との結論.ちなみにアメリカ連邦取引委員会は、認知症等の予防効果の科学的根拠が示さなかったとしてメーカーに200万ドルの罰金を課す処分を下しています.

「毎日の少量の飲酒は体にいい」は間違い
Stockwell T, Zhao J, Panwar S, et al. Do "Moderate" Drinkers Have Reduced Mortality Risk? A Systematic Review and Meta-Analysis of Alcohol Consumption and All-Cause Mortality. J Stud Alcohol Drugs 2016; 77: 185-98
背景因子で調整すると,毎日の少ない量(適量)の飲酒は死亡に関する有益性はないというメタ解析.これまで研究デザインのバイアス排除したらこうなりました.機会飲酒(10日間で1杯未満)が一番いいとのこと.

芋焼酎は血糖値を下げる?
Kido M, Asakawa A, Koyama KK, et al. Acute effects of traditional Japanese alcohol beverages on blood glucose and polysomnography levels in healthy subjects. PeerJ 2016; 4: e1853
ビール,日本酒,水に比して本格芋焼酎の飲酒は血糖値の上昇が有意に抑制された.健常者6例検討.ちなみに鹿児島大学の研究です.研究場所のバイアスがあるのでは笑.

マスクをつけると魅力は下がる
You have free access to this contentThe Sanitary-Mask Effect on Perceived Facial Attractiveness. Jpn Psycol Res 2016; 58: 261–72
マスクをつけると魅力は下がる.特にもともと魅力の高いほどマスクで下がりやすい.
この研究に異議ありの医療従事者の方は多いのではないでしょうか(笑).マスクつけてない顔を知らない状態でマスク顔での検討もしてほしいところです.

異性の美しい顔を見た後の人の方が記憶力がよい
Baker MD, Nicole Sloan H, Hall AD, et al. Mating and Memory: Can Mating Cues Enhance Cognitive Performance? Evol Psychol 2015, Dec.23
異性の美しい顔を見た後の人の方が記憶力がよい.学生58例および228例の2研究解析結果.考察によると「人は美しい顔を見ると短期的に交際相手を求めようとする,それを実現させようとする結果,参加者の集中力を高めることにつながった」とのことです.さあ,自分の好きなタレント等の写真を見てからお勉強です.

医療職は一般職に比べてキャラクターはマシ?
Bucknall V, Burwaiss S, MacDonald D, et al. Mirror mirror on the ward, who's the most narcissistic of them all? Pathologic personality traits in health care. CMAJ 2015; 187: 1359-63
dark triad(ナルシスト,策略家,心が病んでる)のレベルは一般的職種に比して医療職の方が低い.医療職の中では外科医が最も高く,特に心臓血管外科医が最も高い.407例解析.
麻生さんが医師は変人が多いと仰ってましたが,医療職は一般職に比べてキャラクターはマシな方という結果です.

寄生虫感染で女性が妊娠しやすくなる
Blackwell AD, Tamayo MA, Beheim B, et al. Helminth infection, fecundity, and age of first pregnancy in women. Science 2015; 350: 970-2
寄生虫(Ascaris lumbricoides)による感染は免疫系に作用し,女性の妊娠成立を誘発しやすい.986例解析.「寄生虫感染で女性が妊娠」的な論文タイトルで何そのやばい論文はと二度見したましたが,ある意味内容は間違ってはいませんでした.

やる気スイッチの作成に成功
Nagai Y, Kikuchi E, Lerchner W, et al. PET imaging-guided chemogenetic silencing reveals a critical role of primate rostromedial caudate in reward evaluation.
人工受容体タンパクを遺伝子導入でサルの脳内(線条体)に発現させ,その受容体のオン・オフが可能な特定の薬剤の全身投与することで価値判断行動を変化させることに成功しています.

日本人中学生における体力・肥満・ゲーム時間と学業成績の関係
Morita N, Nakajima T, Okita K, et al. Relationships among fitness, obesity, screen time and academic achievement in Japanese adolescents. Physiol Behav 2016;163:161-6
男子:体力が低いと成績も悪く、2時間以上ゲーム等をしていると体力に関係なく成績が悪い
女子:体力と成績に関連性はなく、肥満傾向だと成績が悪い

夜よりも昼の方が学習効率がよい
Shimizu K, Kobayashi Y, Nakatsuji E, et al. SCOP/PHLPP1β mediates circadian regulation of long-term recognition memory. Nat Commun 2016; 7: 12926
長期記憶/学習効果の日内変化は脳の海馬に存在する体内時計が司っており,ダンパク質SCOP(別名PHLPP1β)が調節していることを解明.ヒトでは夜より昼の学習の方が長期記憶が形成されやすい可能性

ラプンツェル症候群
Ullah W, Saleem K, Ahmad E, et al. Rapunzel syndrome: a rare cause of hypoproteinaemia and review of literature. BMJ Case Rep 2016 Sep 26;2016
ラプンツェル症候群と低蛋白血症を合併し,胃から10×15cmの毛髪塊を摘出した中年女性の1例および症例報告88例文献レビュー.これは臨床でも役に立つ論文ですね,レアですけど.

メスをオスに性転換できちゃった
Sakai H, Sumitani M, Chikami Y, et al. Transgenic Expression of the piRNA-Resistant Masculinizer Gene Induces Female-Specific Lethality and Partial Female-to-Male Sex Reversal in the Silkworm, Bombyx mori. PLoS Genet 2016; 12: e1006203
カイコの雌にMasc遺伝子を強制的に発言させたところ雄化に成功.精子を作るなど様々な点で雄らしさを備えたカイコに.

卵子以外から受精卵作成に成功
Suzuki T, Asami M, Hoffmann M, et al. Mice produced by mitotic reprogramming of sperm injected into haploid parthenogenotes. Nat Commun 2016; 7: 12676
卵子でない細胞(非受精卵を)に精子を打ち込んだところ,受精に成功,産まれた子マウスは通常のマウスと同様の寿命で生殖も可能.これ,雄で単為生殖できることになるってことでは・・・

犬はヒトの言葉を理解できる
Andics A, Gábor A, Gácsi M, et al. Neural mechanisms for lexical processing in dogs. Science 2016; 353: 1030-2
犬は人間が話す特定の言葉とそのイントネーションを理解していることを犬のMRIで確認.ペットで犬を飼っておられる方は実感されてるかもしれませんが,ついに科学的に証明されました.

ザシキワラシが見える人はLewy小体病だった?
Lewy小体病における幻覚とザシキワラシ(座敷童子)との類似点ー民俗学史料への病跡学的分析の試み.神経内科 2016; 84: 513-9
獨協医大神経内科からの興味深い論文です.確かに共通点が非常に多いですね.

Twitterは医療のカンファレンス経験を向上させる
Chapman SJ, Mayol J, Brady RR. Twitter can enhance the medical conference experience. BMJ 2016; 354: i3973
だそうですよ?始めてみますか?

子どもの指しゃぶりはアトピーを減らす?
Lynch SJ, Sears MR, Hancox RJ. Thumb-Sucking, Nail-Biting, and Atopic Sensitization, Asthma, and Hay Fever. Pediatrics. 2016 Aug;138(2)
1歳以上のときに頻回に指しゃぶりをしたり爪を噛んでいた子供は,そうでない子供に比して,13歳時,32歳時のアトピー性感作リスクが有意に低かった.喘息,花粉症では有意差はみられなかった.1037例観察研究.

カマキリの共食いは子供のためだった
Brown WD, Barry KL. Sexual cannibalism increases male material investment in offspring: quantifying terminal reproductive effort in a praying mantis. Proc Biol Sci. 2016 Jun 29;283(1833)
雌のカマキリが交尾した雄のカマキリを捕食しても,雌の身体には吸収されず大部分が卵に到達していた.放射性アミノ酸を投与したコオロギを食べさせた雄カマキリを使用.

カップルの性行為の満足度の賞味期限は1年?
Schmiedeberg C, Schröder J. Does Sexual Satisfaction Change With Relationship Duration? Arch Sex Behav 2016; 45: 99-107
交際から1年目までにペアの性行為の満足度が高まっていくが,その後は徐々に満足度は減少していく.1年を経過するあたりから新しいことにチャレンジしようとはせずマンネリ化するためだそうです.2814例解析

宇宙にいると肝障害が進む
Jonscher KR, Alfonso-Garcia A, Suhalim JL, et al. Spaceflight Activates Lipotoxic Pathways in Mouse Liver. PLoS One 2016; 11: e0152877
宇宙を2週間飛行したマウスに肝障害.宇宙空間は寝たきりよりもひどい廃用が進行することが知られているので,生活習慣病が急速に進む結果だろうと思って見てみたらNAFLD通り越して肝硬変までいきかけてるのもありました(線維化).

一夫一妻制になったのは感染症が原因?
Bauch CT, McElreath R. Disease dynamics and costly punishment can foster socially imposed monogamy. Nat Commun 2016; 7: 11219
人間の祖先は,性感染症が引き起こした大混乱によって同じ相手と一生添い遂げる一夫一妻制が賢明との結論に至った.狩猟採集民の人口動態と性感染症についての数理モデル研究.

パソコンを触っている時間が長いほど認知症になりにくい?
Silbert LC, Dodge HH, Lahna D, et al. Less Daily Computer Use is Related to Smaller Hippocampal Volumes in Cognitively Intact Elderly. J Alzheimers Dis 2016; 52: 713-7
自宅でのコンピュータ使用時間が1日あたり1時間長いと,海馬の容積は0.025%大きくなるという関連が認められた.

自動車通勤しない方が痩せる
Flint E, Cummins S. Active commuting and obesity in mid-life: cross-sectional, observational evidence from UK Biobank. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4: 420-35
40-69歳の成人では,自動車通勤と比較して,自転車,徒歩,公共交通機関による勤務は体重とBMIを有意に減少させる.英国15万例横断研究.当たり前といえば当たり前ですが,ちゃんと減るんですよという実証.

新しい生命体の作成に成功
Hutchison CA 3rd, Chuang RY, Noskov VN, et al. Design and synthesis of a minimal bacterial genome. Science 2016; 351: aad6253
ゲノムを人工的にデザインし,自然界にない細菌の作成に成功,自己増殖を確認.いやー,怖い研究しますね・・・細菌とはいえ新しい生命体作っちゃっいましたよ.倫理的にどうなんでしょうかねこれ

iPhone用血圧測定アプリはあてにならない
Plante TB, Urrea B, MacFarlane ZT. Validation of the Instant Blood Pressure Smartphone App. JAMA Intern Med 2016; 176: 700-2
iPhone用血圧測定アプリで計測した血圧はあてにならないという101例解析結果です.

米より先に魚や肉を食べた方が血糖値が上がりにくい
Kuwata H, Iwasaki M, Shimizu S, et al. Meal sequence and glucose excursion, gastric emptying and incretin secretion in type 2 diabetes: a randomised, controlled crossover, exploratory trial. Diabetologia 2016; 59: 453-61
米飯の前に魚や肉を摂取する順番により胃の蠕動が緩徐となり,インクレチン分泌が促進され,食後血糖上昇を抑制する.日本人22例クロスオーバーRCT.しかし一緒に食べたいところ・・・

サンタクロースの労働衛生
Straube S, Fan X. The occupational health of Santa Claus. J Occup Med Toxicol. 2015 Dec 10;10:44
サンタクロースの特異的労働衛生環境についていまだに研究がなされていないことについてのfuture direction論文

ホラー映画鑑賞で血が凍る?
Nemeth B, Scheres LJ, Lijfering WM, et al. Bloodcurdling movies and measures of coagulation: Fear Factor crossover trial. BMJ 2015; 351: h6367
教育的映画よりもホラー映画の方が有意に恐怖感が強く,鑑賞者の血液凝固系マーカーではホラー映画鑑賞後に第Ⅷ因子が有意に増加していた.他のマーカーでは有意さなし.24例クロスオーバー試験.ホラー映画を見て血が凍るとはこのことでしょうか.

恋愛した方が子供ができやすい?
Martin-Wintle MS, Shepherdson D, Zhang G, et al. Free mate choice enhances conservation breeding in the endangered giant panda. Nat Commun 2015; 6: 10125
バイアグラやポルノを使うよりもパートナー選ばせる方が交尾率と出生率を増加させることができる.ジャイアントパンダでの研究.恋愛結婚の方が少子化対策になる?(パンダですけど)

女性と一緒に食事をする男性は食べる量が増える
Kniffin KM, Sigirci O, Wansink B. Eating Heavily: Men Eat More in the Company of Women 2016; 2: 38
男性は女性と一緒に食事をすると摂取量が有意に増加する.一緒に食事をする女性側は食事摂取量は増加しないが,自分が過食していると自己分析する傾向がある.
女性側が残したものも男性が食べなきゃならんこともあるんで太りますよねー.ちなみに「一人でご飯を食べる女性は太りやすい」という論文もあります(Horm Behav 2015; 70: 57-63).

ファーストフード店でのカロリー表示の効果は一時的?
Cantor J, Torres A, Abrams C, et al. Five Years Later: Awareness Of New York City's Calorie Labels Declined, With No Changes In Calories Purchased. Health Aff (Millwood) 2015; 34: 1893-900
ニューヨーク市でファストフードチェーンでカロリー表示が始まってから5年経過し,カロリー表示を利用すると答えた客の割合は低下した.購入する食品のカロリーやファストフードレストランに行く回数には差はなし

ボディービルダーは筋力も強いわけではない
Meijer JP, Jaspers RT, Rittweger J, et al. Single muscle fibre contractile properties differ between body-builders, power athletes and control subjects. Exp Physiol 2015; 100: 1331-41
ボディービルダーの筋線維は異常に大きく,平均的なヒトよりも筋力が強いが,同重量の筋肉同士で比べると,ボディービルダーの方が鍛えていない人よりも筋力は弱く,プロテインによって筋力が強化されることもなかった.32例解析.

微生物の違いがワインのテロワールに関与する
Knight S, Klaere S, Fedrizzi B, et al. Regional microbial signatures positively correlate with differential wine phenotypes: evidence for a microbial aspect to terroir. Sci Rep 2015; 5: 14233
ワインのフルーティーな香りは果実からではなく大半は出芽酵母Saccharomyces cerevisiaeによるもの.微生物がテロワールに関与する可能性がある.ニュージーランドの主要ワイン生産地域6か所研究.

スポーツチームと願望バイアス
Love BC, Kopeć Ł, Guest O. Optimism Bias in Fans and Sports Reporters. PLoS One 2015; 10: e0137685
ファンやスポーツ専門記者は自分が応援するチームが勝つ可能性を過大評価することが多い.アメフトNFLのファンら1116例およびスポーツ記者32例解析

辛い物を食べると寿命がのびる?
Lv J, Qi L, Yu C, et al. Consumption of spicy foods and total and cause specific mortality: population based cohort study. BMJ 2015; 351: h3942
辛い物の摂取は死亡リスクを10%以上減少させる.癌,虚血性心疾患,呼吸器疾患で見ても同様の結果であった.487375例コホート研究.
どれくらいの辛さかという話ではありますが,中国からの論文なので,それなりに辛いんだと思います.辛い物好き万歳(私も辛党です)

顔の特徴を言葉にするとその顔の記憶を間違える
Hatano A, Ueno T, Kitagami S, et al. Why Verbalization of Non-Verbal Memory Reduces Recognition Accuracy: A Computational Approach to Verbal Overshadowing. PLoS One 2015; 10: e0127618
人の顔をいったん覚えた後に顔の特徴を言葉にすると,顔の記憶を間違って思い出してしまう(言語陰蔽効果).コンピュータシミュレーション研究
警察が捜査を行う際,犯人の顔の目撃証言を集めますが,このときに犯人でない人が選ばれてしまい冤罪の可能性が高まることがこの研究で示唆されます.

ストレスと体重増加に関連性なし?
Kivimäki M, Singh-Manoux A, Nyberg S, et al. Job strain and risk of obesity: systematic review and meta-analysis of cohort studies. Int J Obes (Lond) 2015; 39: 1597-600
仕事のストレスと肥満や体重増加の間には有意な関連性はなく,仕事の負荷が減少しても肥満率は変わらない.8報コホート研究メタ解析
まあストレスで食わなくなる人もいますからねぇ
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by DrMagicianEARL | 2017-01-22 19:14 | 文献 | Comments(0)
■日本で普及している重症急性膵炎に対する膵局所動注療法(CRAI)は,有効であるとするエキスパートオピニオンが多いものの,そのエビデンスは非常に限られています.1996年にAm J Surgに報告したTakedaらの報告が英文誌ではCRAIの最初の報告であり,急性壊死性膵炎53例の観察研究で,CRAIによる死亡率の有意に改善したとしています.その後,多数の動物実験に加え,小規模観察研究もいくつも報告があり,おおむねCRAIが優れているという結果でした.

■一方で,RCTはポーランドで行われた78例をオープンラベルRCTがあり,CRAI群と非CRAI群に割り付け,死亡率5.1% vs 23.1%でCRAI群の方が優れているという結果でした.ただし,症例数が少ないことに加え,患者背景や重症度評価は非CRAI群の方が不利な条件となっており,輸液量の記載すらもなく,これでここまでの死亡率の差がつくことは信頼性がやや欠けると言わざるを得ません.

■2015年にHoribeらが報告したメタ解析では,CRAIが死亡率や外科手術介入必要度を改善させるという結果となっています.

■これらを見るに,CRAIは有用そうなのですが,実際に各施設の先生に聞いてみると,CRAIを用いない施設でも死亡率に遜色はないようで,日本でもCRAIを行わない施設が多数存在します.やはり観察研究であっても多施設での検討が必要ということでしょう.今回,JSEPTIC-CTGにおいて検討された本邦大規模観察研究が報告されたので紹介します.CRAIを検証する上で重要な研究であると同時に,貴重な重症急性膵炎の大規模データベースです.今後も様々なpost-hoc解析がなされることでしょう.結果は,CRAIの有効性は示せずでした.Propensity score matching解析を用いなかったのは意外でしたが・・・.あと,これはDICに対するrTMでもそうですが,これまでの研究や今回のJSEPTICの結果を見るに,ルーチンでCRAIをやる必要はなさそうだけど,重症度が高い症例ほど有効な可能性はあるかなと感じました.
重症急性膵炎の治療におけるプロテアーゼ阻害薬の持続局所動注は有効性なし
Horibe M, Sasaki M, Sanui M, et al. Continuous Regional Arterial Infusion of Protease Inhibitors Has No Efficacy in the Treatment of Severe Acute Pancreatitis: A Retrospective Multicenter Cohort Study. Pancreas. 2016 Dec 13. [Epub ahead of print]
PMID:27977624

Abstract
【目 的】
本研究の目的は,急性壊死性膵炎を含む重症急性膵炎(SAP)の患者におけるプロテアーゼ阻害薬の持続局所動注(CRAI)の効果を評価することである.

【方 法】
本研究は2009年から2013年までの日本の44施設において行われた後ろ向き研究である.日本の厚生労働省研究班(2008年)の基準によりSAPと診断された18歳以上の患者を連続的に登録した.我々はプロテアーゼ阻害薬のCRAIと死亡率,感染症発生率,外科手術介入の必要度の関連性を多変量ロジスティック回帰解析を用いて評価した.

【結 果】
1159例の患者が登録され,必要なデータが全て揃っている1097例の患者が解析に組み込まれた.プロテアーゼ阻害薬のCRAIを施行された患者は374例(34.1%)であり,施行されていない患者は723例(65.9%)であった.多変量解析では,プロテアーゼ阻害薬のCRAIは死亡率(OR 0.79, 95%CI 0.47-1.32, p=0.36),感染症発生率(OR 0.97, 95%CI 0.61-1.54, p=0.89),外科手術介入の必要度(OR 0.76, 95%CI 0.50-1.15)の減少に関連していなかった.

【結 論】
SAP患者の治療においてプロテアーゼ阻害薬のCRAIに有効性は見られなかった.

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by DrMagicianEARL | 2016-12-26 17:17 | 文献 | Comments(0)
■救急集中治療領域に限った話ではありませんが,RCTで得られたエビデンスを,そのRCTの患者登録基準の範囲を超えて解釈してしまうということが臨床現場ではよくあり,結果的にその医療介入が不適切になる,効果が得られない,有害事象が増す,ということが起こってきます.エビデンスを臨床に活かす際は必ずそのRCTの登録基準,除外基準を熟読しておく必要がありますし,また,実際に登録された患者の背景データもチェックし,それが実臨床において目の前の患者に適応できるかを見極める必要があります.そしてその乖離が目に見える形でまとめられたのが観察研究です.当然ながらRCTよりエビデンスの質は落ちますが,観察研究の方が圧倒的にリアルワールドに近いものであるという大きなメリットがあり,私はRCT論文だけを読むというスタイルはおすすめしません.

■今回紹介する研究は,過去の救急集中治療領域でのメジャーな15のRCTの登録・除外基準を抽出し,それがリアルワールドでどのくらいの患者が適格性を有するのかを検討したものです.結果は,半数以上が脱落.救急集中治療でのRCTは「質のいい」「きれいな」重症患者を対象にしていますので,いざ実臨床に応用してみると違った結果になってくることはよく経験されるかと思います.
救急集中治療の無作為化比較試験における患者適格性:国際的2施設観察研究
Ivie RM, Vail EA, Wunsch H, et al. Patient Eligibility for Randomized Controlled Trials in Critical Care Medicine: An International Two-Center Observational Study. Crit Care Med. 2016 Oct 24. [Epub ahead of print]
PMID: 27779514

Abstract
【目 的】
本研究の目的は,各試験の患者適格性の率を評価することにより,重症患者における無作為化比較試験(RCT)から得られた情報が一般化できるかを検討した.

【方 法】
本研究は前向き観察コホート研究である.我々は1998年から2008年の間に出版された,救急領域で最も引用された15のRCTを抽出した.各RCTの登録基準と除外基準を検討し,各RCTごとに本研究ICUに入室した各患者の適格性を評価し,コホートにおける潜在的試験適格性の率を計算した.研究はカナダおよび米国の2つの大学病院の3つのICUで行った.対象は,2010年11月または2011年7月に内科または外科ICUに入室した成人患者とした.

【結 果】
15の研究のうち,特によく見られた登録基準は,敗血症(6研究)または急性呼吸窮迫症候群(4研究),侵襲的人工呼吸(5研究),ICUタイプやICU在室期間関連(5研究)の臨床基準であった.本研究ICUに入室した93例の患者のうち,52%(48例)の患者はいかなるRCTの登録基準も満たさなず,30%(28例)は適格性が15研究のうち1つしか満たさなかった.試験の非適格性は,特異的除外基準への該当(スクリーニング評価で52%)よりもむしろ,ほとんどが登録基準を満たさなかった(87%)ことによるものであった.陽性スクリーニング評価のうち,85%はICU入室初日に満たしていた.

【結 論】
評価された患者の半数以上が,救急領域の15の主要なRCTのいずれにも登録する適格性がなく,ほとんどが研究の特定の臨床的条件がないことによるものであった.RCTの登録基準を満たした患者のほとんどはICU入院初日にその基準を満たしていた.

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by DrMagicianEARL | 2016-12-15 11:16 | 文献 | Comments(0)

by DrMagicianEARL