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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

カテゴリ:文献( 58 )

■中心静脈カテーテル挿入部位による血流感染症合併リスクは鼠径>頸部>鎖骨下であることが言われていましたが,近年の感染対策の進歩により最近のRCTやメタ解析では鼠径と頸部は同等レベルという結果がでてきていることは御承知の通りです.ほぼ1年前にNEJMに報告された,成人重症患者における早期経腸栄養vs早期静脈栄養の大規模RCT(CALORIES trial)でも,カテーテル血流感染症発生リスクに有意差がなかったことから,カテーテル管理がかなり進歩してきていることがうかがわれます.今回紹介する3SITES Studyは,鼠径,頸部,鎖骨下の中心静脈カテーテル挿入による合併症リスクを検討したRCTであり,結果は鼠径=頸部>鎖骨下という結果で,近年の研究結果を反映する形となりました.

■ただし,注意しなければならないのは,鼠径と頸部が同等とする結果はRCTによって示されたものであり,外的妥当性に欠ける点です.RCTで行われている以上,厳格なプロトコルが採用され,プロトコル違反例は除外されます.このため,極めて厳密な感染対策や血栓予防がなされた結果を見ていることになり,実臨床との乖離がでてくる可能性大です.このあたりはリアルワールドを反映する観察研究も合わせて考える必要があります.実際に,ICU患者での中心静脈カテーテルでは一定の割合で血流感染症が生じうることは知られていますが,私も参加した中心静脈/動脈カテーテル挿入時の消毒薬によるだ施設共同RCT(JSEPTIC-CRBSI trial)では,数百本のカテーテルが挿入されたにもかかわらず,血流感染症発生数はゼロでした.この研究で使用したプロトコルもかなり厳格なもので,これくらいやれば血流感染はゼロにできる,逆に言えばそれくらいやらないと血流感染症は起こってしまうということです.また,基本原則として,不要なカテーテルは入れない,挿入しても不要になったらとっとと抜く,です.
中心静脈カテーテルの挿入部位による血管内合併症(3SITES Study)
Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, et al; 3SITES Study Group. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. N Engl J Med. 2015 Sep 24;373(13):1220-9
PMID:26398070

Abstract
【背 景】
3つの解剖学的部位が中心静脈カテーテル挿入において一般的に使用されているが,各々の挿入部位は主要な合併症のリスクがある.

【方 法】
本多施設共同試験において,我々は成人集中治療室(ICU)において中心静脈カテーテル挿入部位を鎖骨下,頸部,鼠径部に無作為に割り付けた(3つの部位がすべて適している場合,患者を1:1:1の割合で割り付け [3選択肢比較],2つの部位が適している場合,患者を1:1の割合で割り付けた[2選択肢比較]).主要評価項目はカテーテル関連血流感染症と症候性深部静脈血栓症の複合とした.

【結 果】
全部で3471本のカテーテルが3027例の患者に挿入された.3群の比較において,主要評価項目イベント数は鎖骨下,頸部,鼠径部でそれぞれ8,20,22であった(1.5,3.6,4.6 /1000カテーテル-日; p=0.02).2群間比較では,主要評価項目のリスクは鎖骨下群よりも鼠径群で有意に高く(HR 3.5; 95%CI 1.5-7.8; p=0.003),鎖骨下群よりも頸部群の方が有意に高く(HR 2.1; 95%CI 1.0-4.3; p=0.04),鼠径群のリスクは頸部群と同等であった(HR 1.3; 95%CI 0.8-2.1; p=0.30).3群比較において,胸腔チューブ挿入を要する気胸が鎖骨下群で13例,(1.5%),頸部群で4例(0.5%)発生した.

【結 論】
本試験において,鎖骨下静脈でのカテーテル挿入は,内頸静脈カテーテル挿入,大腿静脈カテーテル挿入と比較して,血流感染と症候性血栓症のリスクが低いこと,気胸のリスクが高いことと関連していた.(フランス保健省臨床研究病院プログラムから研究助成を受けた.ClinicalTrials.gov 登録番号 NCT01479153)

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by DrMagicianEARL | 2015-09-26 14:21 | 文献 | Comments(0)
■カテコラミンと言えば中心静脈カテーテルからの投与,と決めている施設は非常に多いと思いますし,そのように推奨されています.理由としては,末梢静脈からだと血管外漏出に伴う組織傷害リスクがあること,中心静脈カテーテルであれば心臓近傍の上/下大静脈に先端留置できること,などが挙げられます.

■私は様々な状況下で敗血症性ショック患者において末梢静脈ラインのみ(CVも動脈ラインもなし)で管理を行わざるを得なかった経験が十数例ありましたが,血管外漏出による組織傷害やカテコラミン反応性が低いといったことはなく,全例が挿管拒否症例であったものの,死亡率は2割程度と良好な救命率でした.第39回日本集中治療医学会学術集会においても,信州大学の高度救命救急センターの望月先生が中心静脈カテーテルを使用せずに治療した敗血症性ショック患者の症例集積報告をされており,死亡率は5.9%という結果でした.このように臨床的には末梢静脈ラインからのカテコラミン投与でも大きなトラブルもなくCVを使用した場合と遜色ない治療成績が出せる可能性はあるのではとずっと思っていました.また,過去のエビデンス上,末梢静脈カテーテルは中心静脈カテーテルよりも血流感染リスクが1/4まで減少するのはメリットと言えます.

■今回,カテコラミンを末梢静脈から投与することが安全かどうかを検討した観察研究が報告されました.単一アームのため評価は難しいですが,数字的には安全な可能性が高いと思われます.今後RCTで評価されることを期待します.なお,カテコラミンの末梢静脈投与のシステマティックレビュー(J Crit Care. 2015 Jun;30(3):653.e9-17)も報告されていますが,ほとんどがCase Reportです.
循環作動薬の末梢静脈内投与の安全性
Cardenas-Garcia J, Schaub KF, Belchikov YG, et al. Safety of peripheral intravenous administration of vasoactive medication. J Hosp Med. 2015 Sep;10(9):581-5
PMID: 26014852

Abstract
【背 景】
中心静脈ラインは循環作動薬のために一般的に行われている.末梢静脈ラインによる循環作動薬投与は中心静脈ラインの必要性を減じる手段となる可能性がある.本研究の目的は,末梢静脈ラインからの循環作動薬投与の安全性を評価することである.

【方 法】
2012年9月から開始して20カ月以上の期間で,18床の内科集中治療室において末梢静脈ラインからの循環作動薬の使用をモニタリングした.ノルアドレナリン,ドパミン,フェニレフリンが末梢静脈ラインからの使用で承認された.

【結 果】
計734例の患者(年齢72±15歳,男性/女性 398/336例,SAPSⅡスコア75±15)が末梢静脈ラインから783回循環作動薬を投与された.循環作動薬は,ノルアドレナリンが506例,ドパミンが101例,フェニレフリンが176例使用された.末梢静脈ラインからの循環作動薬の投与期間は49±22時間であった.循環作動薬投与中の末梢静脈ラインからの血管外漏出は19例(2%)の患者で発生し,局所フェントラミン注射と局所ニトログリセリンペーストを適用することでいかなる組織傷害もみられなかった.末梢静脈ラインからの循環作動薬投与を受け,最終的に中心静脈ラインを必要とした患者は95例(13%)であった.

【結 論】
単施設内科集中治療室において,末梢静脈ラインからのノルアドレナリン,ドパミン,フェニレフリンの投与は実用的かつ安全であった.末梢静脈ラインからの血管外漏出は多くなく,ニトログリセリンペーストとフェントラミンは局所虚血性傷害の予防に有効であった.臨床医は血管内作動薬の使用において,中心静脈ラインからの投与をルーチンとすべきではない.

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by DrMagicianEARL | 2015-09-19 14:42 | 文献 | Comments(2)
■驚異的な論文がでました.糖尿病の研究ですが,専門外の私でもすごいと分かるくらいの結果をたたきだしており,今後の糖尿病治療の優先順位が大きく変わるかもしれません.9月17日にonline publishされましたが,スウェーデンはストックホルムで開催されている欧州糖尿病研究学会議(EASD 2015)においても発表され,会場が興奮に包まれたようです.

■数多くの糖尿病治療薬が発売されていますが,死亡率を有意に改善させたRCTはまずありません.せいぜいメトホルミンくらいで,それでもかなりの年数をかけてわずかな差を検出するのがやっとでした.しかし,今回のSGLT2阻害薬エンパグリフロジン(商品名ジャディアンス)を用いたEMPA-REG OUTCOME trialはわずか4年で心血管死亡,全死亡で有意差をつけており,NNT 39という驚異的治療成績です.しかも,Kaplan-Meier生存曲線を見るとかなり早い段階から死亡率に開きが見られます.おそらく,血圧と利尿の効果も加わったものではないかと推察されます.

■販売メーカーのベーリンガー社とイーライリリー社が主導で行っていること,心血管イベントハイリスクの2型糖尿病患者で基礎疾患がよくコントロールされていて,かつコンプライアンスが良好な患者集団であることは考慮しておく必要があります.また,他のSGLT2阻害薬ではここまでの効果を示した報告はなく,類似薬でここまでの違いが本当に出るのかという疑問はあります.また,安易な拡大解釈はせず,これまでのSGLT2阻害薬の適応患者範囲は守り続ける必要があります.
2型糖尿病におけるエンパグリフロジン,心血管予後,死亡率(EMPA-REG OUTCOME trial)
Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; for the EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015, Sep 17 [Epub ahead-of-print]

Abstract
【背 景】
心血管リスクの高い2型糖尿病患者での心血管罹患および死亡において,ナトリウム-グルコース共役輸送体-2阻害薬(SGLT2阻害薬)のエンパグリフロジンの標準治療への上乗せ効果は知られていない.

【方 法】
患者は1日1回のエンパグリフロジンの10mg,25mgまたはプラセボに無作為に割り付けられた.主要複合評価項目は,エンパグリフロジン群対プラセボ群でプールされた解析としての心血管死,非致死的心筋梗塞,非致死的脳卒中とした.副次複合評価項目は,主要評価項目に不安定狭心症による入院を追加したものとした.

【結 果】
計7020例の患者が治療を受けた(観察期間中央値3.1年).主要評価項目はエンパグリフロジン群で4687例中490例(10.5%),プラセボ群で2333例中282例(12.1%)であった(HR 0.86; 95.02%CI 0.74-0.99; p=0.04).心筋梗塞や脳卒中の発生率は両群間で有意差はみられなかったが,エンパグリフロジン群で,心血管死亡率(3.7% vs 5.9%; 38%の相対リスク減少),心不全による入院率(2.7% vs 4.1%; 35%の相対リスク減少),全死亡率(5.7% vs 8.3%; 32%の相対リスク減少)が有意に低かった.両群間で副次評価項目に有意差はみられなかった(p=0.08).エンパグリフロジンを投与された患者において,生殖器感染症発生率の増加がみられたが,他の有害事象については有意差がみられなかった.

【結 論】
標準治療に試験薬を追加する設定において,エンパグリフロジンの投与を受けた,心血管イベントリスクの高い2型糖尿病患者は,プラセボ群と比較して,主要複合心血管評価項目と全死亡率が低かった.

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by DrMagicianEARL | 2015-09-18 12:22 | 文献 | Comments(2)
■リハビリテーション領域の受難は続きます.よかれと思っていたことでもRCTで評価するとなかなか厳しい結果となるようですね.歩行,筋力トレーニング,柔軟体操といった介入は,上肢ストレッチと研修会の教育プログラムと比較して認知機能をより改善させる,ということはないようです.ベースラインのパフォーマンスレベルが悪いか80歳以上であれば有用とのことですがあくまでもサブ解析結果です.
身体をほとんど動かさない高齢者の認知機能に対する24ヵ月間の身体活動介入vs健康教育の効果:LIFE trial
Sink KM, Espeland MA, Castro CM, et al; LIFE Study Investigators. Effect of a 24-Month Physical Activity Intervention vs Health Education on Cognitive Outcomes in Sedentary Older Adults: The LIFE Randomized Trial. JAMA. 2015 Aug 25;314(8):781-90
PMID:26305648

Abstract
【背 景】
疫学的エビデンスでは身体活動性は認知機能において有益性があることが示唆されているが,無作為化比較試験による報告は限られている.

【目 的】
認知機能,軽度認知障害(MCI)や認知症の低リスク,あるいはその両方において健康教育プログラムと比較して,24カ月の身体活動性プログラムがより有益性をもたらすかについて検討した.

【方 法】
本無作為化臨床試験the Lifestyle Interventions and Independence for Elders (LIFE) studyでは2010年2月から2011年12月までの米国8施設における市中で生活する患者1635例を登録した.参加者は,運動機能障害のリスクを有しているが,400m歩行は可能である,ほとんど身体を動かさない70-89歳の成人であった.参加者は歩行,筋力トレーニング,柔軟体操を含む体系化した適度な身体活動プログラム(n=818),もしくは研修会と上肢ストレッチによる健康教育プログラムの介入を受けた.LIFE studyの事前に規定された副次評価項目はWechsler Adult Intelligence Scale(スコア域:0-133;高いスコアほど機能良好)によるDigit Symbol Coding(DSC)タスクサブセット,および改訂Hopkins Verbal Learning Test(HVLT-R;12単語リストの想起タスク)による評価が1476例(90.3%)で行われた.また,3次アウトカムとして,24ヵ月時点の総合認知機能および実行認知機能,MCIまたは認知症の発生などが含まれた.

【結 果】
24ヵ月月時点で,DSCタスクとHVLT-Rスコア(施設,性別,ベースライン値で補正)は両群で差はなかった.平均DSCタスクスコアは,身体活動群で46.26ポイント,健康教育群で46.28ポンとであった(平均差 -0.01ポイント,95%CI -0.80 to 0.88ポイント,p=0.97).平均HVLT-R遅延想起スコアは,運動介入群で7.22,健康教育介入群7.25であった.(平均差 -0.03単語,95%CI -0.29 to 0.24単語,p=0.84)であった.他のいかなる認知機能および複合評価においても差はみられなかった.80歳以上(n=307)またはベースラインの身体パフォーマンスが低い(n=328)身体活動群の患者は,健康教育群と比較して実行認知機能複合スコアの変化が有意に良好であった(両群間比較の相互作用p=0.01).MCIまたは認知症の発生は,身体活動群で98例(13.2%),健康教育群で91例(12.1%)であった(OR 1.08, 95%CI 0.80 to 1.46).

【結 論】
ほとんど身体を動かさない高齢者において,24ヵ月間の中等度に強化した身体活動プログラムは,健康教育プログラムと比較して総合あるいは特定の領域の認知機能の改善はみられなかった.

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by DrMagicianEARL | 2015-09-10 17:10 | 文献 | Comments(0)
■コンサルテーションのやり方は様々で,患者の緊急性有無や臨床現場かカンファレンスかなどをはじめとして状況に応じて変わります.とりわけ救急部門からのコンサルテーションは時間的余裕が通常よりあまりなく,正確に重要なポイントを抑えて情報を伝達する必要があります.しかしながら,救急現場におけるコンサルテーションに標準化されたモデルがこれまでほぼない状況ではありました.

■近年,コンサルテーションの5Csが提唱され,研究されています.以下に紹介する論文の他にもいくつかありますので(Acad Emerg Med 2012; 19: 968-74/J Emerg Med 2012; 42: 704-11)御参照ください.
コンサルテーションの5Cs:救急部門における有効なコミュニケーションのための医学生のトレーニング
Kessler CS, Tadisina KK, Saks M, et al. The 5Cs of Consultation: Training Medical Students to Communicate Effectively in the Emergency Department. J Emerg Med 2015 Aug 3 [Epub ahead of print]
PMID:26250838

Abstract
【背 景】
効果的なコミュニケーションは医療従事者において,特に救急部門では重要である.しかし,現在,医師によって一貫して行われている,あるいは研修医に使用されているような標準化されたコンサルテーションモデルはない.近年,コンサルテーションモデルの5Cs(Contact,Communicate,Core Question,Collaborate,Close the Loop)が,コンサルテーションシナリオによるシミュレーションを用いた救急部門のレジデントにおいて研究されている.

【目 的】
経験的デザインを用いて,新規の学習者集団(医学生)および「リアルタイムかつリアルワールド」の臨床設定において5Csコンサルテーションモデルの有効性を評価することを目的とした.

【方 法】
8施設の大規模教育都市部三次医療センター(米国およびカナダ)において前向き無作為化比較試験を行った.2つの経験群(非同期とライブトレーニング)への介入をベースラインの対照群と比較した.4つまで設置されたすべての参加者が電話でのコンサルトを行う.上級医が事前に規定された5CsのチェックリストとGlobal Rating Scale(GRS)を用いて,それぞれのコールを観察および評価した.

【結 果】
トレーニング(非同期またはライブ)を受けた参加者は5Csチェックリストの合計とGRSにおいて対照群よりも有意に高いスコアであった.両トレーニング方法(非同期とライブ)は同等の効果であった.重要な点として,学習の有益性は,2回目,3回目,4回目のコンサルト(初回のコンサルトと比較)において,学生の5Csチェックリスト合計とGRSスコアが一貫して高い状態のままで維持されていた.事後テストでは,すべての参加者が,患者の情報の中継において,より自信と能力が身に着いたと感じたと報告していた.

【結 論】
医学生は,タイムリーで,安価で,かつ便利な方法で5Csモデルを使用した訓練ができ,救急部門からの医師のコンサルテーションの有効性を高めることが可能である.

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by DrMagicianEARL | 2015-08-12 00:00 | 文献 | Comments(0)
■急性心不全でカルペリチド(商品名ハンプ®;hANP;α-human arterial natriuretic peptide;α型ヒト心房性ナトリウム利尿ペプチド)が本邦ではよく用いられています.この薬剤,私自身は使ったことありません.なにぶん海外では使われていない薬剤なのでカルペリチドの論文に接触することがまずなく,質の高いRCTがあるわけでもないというのもあります.しかもお値段は3500円前後と高い薬剤です.近年はトルバプタン(サムスカ®)もありますし,カルペリチドよりもコストがかからず有害事象が有意に少ないという報告(J Clin Pharmacol 2013;53:1277-85)もでている以上,今後も心不全では使う気はあまりありませんでした.

■なので私自身はカルペリチドの使い勝手はさっぱり分かりません.現在,このカルペリチドが非小細胞肺癌に有効な可能性があるとして国立循環器病センターをはじめとする国内複数施設での共同試験が行われており,それを期待してはいますが・・・.

■そのカルペリチドが急性心不全で使用するとむしろ死亡リスクを増加させる可能性があるという報告が亀田総合病院,安房地域医療センター,川崎医科大学の3施設共同で5月にonline publishされていましたので紹介します.後ろ向き研究ではありますが,そこそこのN数でpropensity score matchig解析を行って死亡リスクは2倍以上に有意に増加するという結果でした.
急性心不全においてカルペリチドは院内死亡率の増加に関連している:傾向スコアマッチング解析
Matsue Y, Kagiyama N, Yoshida K, et al. Carperitide Is Associated With Increased In-Hospital Mortality in Acute Heart Failure: A Propensity Score-Matched Analysis. J Card Fail. 2015 May 18 [Epub ahead of print]
PMID:25999241

Abstract
【背 景】
日本ではカルペリチド(αヒト心房性ナトリウム利尿ペプチド)はすべての急性心不全患者の半数う以上で使用されている.しかし,その臨床効果はまだよく検討されていない.

【方 法】
我々は症状の急性発症または増悪を呈し,参加3施設に入院した急性心不全患者を後ろ向きに抽出し,傾向スコアマッチング解析を行った.主要評価項目は院内死亡とした.

【結 果】
本研究に登録されたすべての急性心不全患者のうち,402例(38.7%)がカルペリチドで治療を受け,全コホートでの院内死亡率は7.6%であった.傾向スコアによってカルペリチドによる治療有無で367ペアをマッチさせた.このマッチングコホートでは,カルペリチドによる治療は院内死亡に関連していた(OR 2.13; 95%CI 1.17-3.85; p=0.013).潜在的により有害な影響が高齢患者で観察された(OR 2.93; 95%CI 1.54-5.91).

【結 論】
急性心不全患者においてカルペリチドは院内死亡率の増加に関連していた.我々の結果は,カルペリチドの臨床的安全性と有効性を検討するためのより良いデザインの無作為化臨床試験の必要性を強く示唆するものである.

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by DrMagicianEARL | 2015-08-06 19:17 | 文献 | Comments(0)
本ブログで年2回恒例の「明日からの臨床に役立たない(一部役に立つかも?)論文」を私の独断と偏見で選んできました.早くも5回目ですが,面白い論文はいくらでもでてきますね.2015年上半期+昔の論文少々あり.小ネタとして使うもよし,抄読会に使うもよしです.

太った人は臭いイメージ?
Incollingo Rodriguez AC, et al. What does weight stigma smell like? Cross-modal influence of visual weight cues on olfaction. Int J Obes (Lond) 2015;39:1030-2
いやー,ここまで露骨な研究がでてくるとは思いませんでした.いろんな物と人の写真をセットで見せたとき,痩せている人の写真のときよりも太った人の写真とセットの方がその物の匂いが臭く感じるという238例解析結果.まあアメリカと日本じゃ肥満のレベルが違うでしょうけど.

紅茶の成分が骨粗鬆症に有効
Nishikawa K, et al. DNA methyltransferase 3a regulates osteoclast differentiation by coupling to an S-adenosylmethionine-producing metabolic pathway. Nat Med 2015; 21: 281-7
紅茶に含まれるカテキン成分の一種TF-3は破骨細細胞を阻害し,骨粗鬆症に有効たっとするマウスモデル研究.さて,この手の「〇〇の成分が××に有効」なんて論文で注意しなければならないのは投与量です.ポリフェノールで健康になるには赤ワインを毎日100L,ヘパリーゼを飲酒時に有効に働かせるにはヘパリーゼWを50本一気に飲まねばならないのと同様,この論文の投与量から,骨粗鬆症を防ぐためには3日に1回紅茶を60杯一度に飲んでいただかなければいけません

猫の動画を見るとモチベーションがアップする
Myrick JG, et al. Emotion regulation, procrastination, and watching cat videos online: Who watches Internet cats, why, and to what effect? Comput Human Behav 2015; 52: 168-76
猫の動画を見ることとモチベーションには正の相関があり,また,嫌なことを先延ばしにしたいときに猫動画を見ることで得られるは先延ばしにした罪悪感を上回る.インターネットユーザー6795例アンケート研究.非常に共感します.

感染症予防としての冷凍鮮魚
Iwata K, et al. Is the quality of sushi ruined by freezing raw fish and squid? A randomized double-blind trial with sensory evaluation using discrimination testing. Clin Infect Dis 2015; 60: e43-8
冷凍生魚は寿司の味を落とすものではない.これらの結果は寿司として提供する前に冷凍してもよいとするもので,ひいてはアニサキス感染症の減少にも寄与するかもしれない.40例二重盲検RCT.神戸大学の岩田健太郎先生の研究です.limitationをあげるなら,本研究は医学生を被験者としていることでしょうか(味の違いが分かるかどうか).

尿一滴と線虫を用いて癌有無判定
Hirotsu T, et al. A highly accurate inclusive cancer screening test using Caenorhabditis elegans scent detection. PLoS ONE 2015; 10: e0118699
尿一滴を線虫Caenorhabditis elegansに匂いを嗅がせて癌有無を判定.感度95.8%,特異度95%であり,早期癌でも診断可能であった.242例観察研究.アニサキスが胃癌の部位に集まっているのを見て思いついたそうです.

イレウス治療にコーラ
伊在井淳子,ほか.経イレウス管コーラ注入が奏功した食餌性イレウスの1例.日腹部救急医会誌 2014; 34: 1337-40
イレウス管のみでは改善せず,経イレウス管コカコーラ注入が奏功した食餌性イレウスの91歳女性の1例の報告です.1回あたり100mLずつで1日5回コカコーラをイレウス管から注入しています.しかも糖尿病なのでゼロカロリーのコカ・コーラを用いたようです.

ダイエットソーダでむしろ太る?
Fowler SP, et al. Diet soda intake is associated with long-term increases in waist circumference in a biethnic cohort of older adults: the San Antonio Longitudinal Study of Aging. J Am Geriatr Soc 2015; 63: 708-15
背景因子で調整すると,ダイエットソーダを飲む人のウエスト増加量は飲まない人の約3倍であったという65歳以上749例前向きコホート研究です.ダイエットソーダはむしろ有害とする報告が最近非常に増えてきています.昨年はメタ解析で,人工甘味料はホルモンバランスを崩し,空腹感と甘いものが食べたくなる衝動も起こさせ,普通のソーダよりもダイエットソーダを飲んだ方が太りやすい傾向や生活習慣病リスクがむしろ増加すると報告されています.

糞便移植療法で体重増加
Alang N, et al. Weight gain after fecal microbiota transplantation. Open Forum Infect Dis 2015; 2: ofv004
海外ではClostridium difficile感染症の治療で糞便移植(細菌叢移植)が流行りですが,16歳の肥満の娘から糞便移植療法を受けた結果,3年で体重が18kg増加した32歳女性の1例の報告です.確かに近年,腸内細菌叢と肥満等の関連の報告は非常に多いですが,糞便移植療法によってこのようなことが起こるんですね.逆に考えれば,痩せるタイプのドナーから糞便をもらって移植すれば体重はやせるわけで,ちょっとしたビジネスがそのうちでてくるかもしれませんね・・・

昼寝で死亡率が増加する
Zhong G, et al. Daytime napping and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: a meta-analysis of prospective cohort studies. Sleep Med 2015; 16: 811-9
昼寝は全死亡リスクを1.22倍有意に増加させる.心血管死や癌死とは関連性なし.前向きコホート研究12報130068例メタ解析.

サウナは死亡リスクを減少させる
Laukkanen T, et al. Association between sauna bathing and fatal cardiovascular and all-cause mortality events. JAMA Intern Med 2015; 175: 542-8
サウナの利用回数・時間が多いほど,突然死,致死的冠動脈疾患,致死的心血管イベント,全死亡リスクが少ない.東フィンランドの中年2315例前向きコホート研究.さて,この研究もサウナの頻度と時間に注目です.死亡リスクを下げるならサウナを週4回以上かつ1回あたり19分以上行わなければいけません.サウナ大国のフィンランドならではの研究で,日本人では難しいでしょう.

ジェットコースターで頭を振られて脳出血
小守林 靖一,ほか.ジェットコースター乗車後に生じた硬膜下血腫の1例.日救急医会誌 2015;26:25-9
遊園地でジェットコースターに5回乗車し,脳出血(右急性硬膜下血腫)をきたした63歳女性の1例報告です.大人の揺さぶられっ子症候群みたいなものですね.昨年にもコンサートでのベッドバングで硬膜下血腫になった50歳男性の報告がありました(Lancet 2014; 384: 102).

皿は全自動機械よりも手で洗った方がその家の子供のアレルギーリスクが少ない?
Hesselmar B, et al. Allergy in children in hand versus machine dishwashing. Pediatrics 2015; 135: e590-7
用手皿洗いは機械皿洗いに比べて,その家庭の子供のアレルギー発症リスクを43%有意に減少させるという1029例解析結果です.「用手皿洗いは完全でなく微量の抗原となりえる成分暴露が小さい子供の免疫寛容を引き起こす」と書いてあるんですがほんとですかねぇ・・・?

一人でご飯を食べる女性は太りやすい?
Jaremka LM, et al. Loneliness predicts postprandial ghrelin and hunger in women. Horm Behav 2015; 70: 57-63
孤独感を感じるほど高レベルのグレリン(食欲のホルモン)値を示し,食後もすぐに空腹感を感じやすい.女性42例解析.一人でご飯を食べるのはホルモンメカニズム的にも太る原因になるとのことです.ちなみにこの研究者の過去の論文を見ると,孤独は免疫が低下し,早死にもしやすいとのことです.

男性は女性のどこに魅力を感じているか?
Dixson BJ, et al. Eye-tracking of men's preferences for waist-to-hip ratio and breast size of women. Arch Sex Behav 2011; 40: 43-50
男性は女性のウエスト/ヒップ比に関係なく胸をより頻回かつ長く見る傾向があるが,その一方で胸に関係なくウエスト/ヒップ比(0.7が理想)に魅力的に感じるというパラドックス.見るところと魅力的に感じるとことは違うんですね.

人間の涙には化学的シグナルがある
Gelstein S, et al. Human tears contain a chemosignal. Science 2011; 331: 226-30
人間の涙は化学的シグナルを有するというレビュー論文なんですが,女の涙が男の攻撃性を減弱させるという研究もあると・・・「女の涙の匂いが男の性的興奮の脳サブストレートの活動性を選択的に低下させる」って書いてありましたが,女の涙の匂いって何??「涙は女の武器」とはいいますが,科学的根拠があったのですね.

出産後の胎盤摂取の効果に科学的根拠なし
Coyle CW, et al. Placentophagy: therapeutic miracle or myth? Arch Womens Ment Health. 2015 Jun 4
プラセンタがブームですが,そもそも出産後の胎盤摂取に効果があるのか?と疑問がありましたが,やはり科学的根拠はないとのことです.

人差し指より薬指の方が長いと浮気しやすい?
Wlodarski R, et al. Stay or stray? Evidence for alternative mating strategy phenotypes in both men and women. Biol Lett 2015; 11: 20140977
人間の性行動は不特定多数型と一途型があり,不特定多数型は男性では57%,女性では47%.人差し指に比べて薬指が長い人は性的関係においては統計的に不特定多数傾向が高いという英国人1899例解析.さあ指を見てみましょうさあさあさあさあ.

恋愛のときめきによりドーパミン放出が増加する
Takahashi K, et al. Imaging the passionate stage of romantic love by dopamine dynamics. Front Hum Neurosci 2015; 9: 191
恋愛のときめきで脳の内側眼窩前頭野で神経伝達物質ドーパミンの放出が増加する.異性と熱愛中の平均年齢27歳の男女計10人に恋人および異性の友人の写真をそれぞれ見せてPET撮像した研究.

医師の離婚
Ly DP, et al. Divorce among physicians and other healthcare professionals in the United States: analysis of census survey data. BMJ 2015; 350: h706
米国の医師の離婚は非医療従事者や他の医療従事者と比較して低かった.しかし女性医師は男性医師と比較して1.5倍有意に離婚リスクが高く,超過勤務時間が関連していた.約650万例データ解析.あくまでも米国の研究です.超過勤務が多ければ離婚率は高くなってるので,日本だと・・・

イケメンにフラれた女性は非イケメンを今まで以上に拒絶する
MacDonald G, et al. Resisting Connection Following Social Exclusion: Rejection by an Attractive Suitor Provokes Derogation of an Unattractive Suitor. Social Psychol Personal Sci 2015, May 12
未婚女性126例介入研究で,イケメンにフラれた女性はそれまで以上に非イケメンを拒絶するようになるとのことです.なので,イケメンのおこぼれにあずかろうという考えは失敗するようですね.そういえば「小悪魔な女になる方法」の蝶々さんが「遠くの王子様より近くの男子」と言っておられたのが印象的でした.

蚊が好む体臭は遺伝する
Fernández-Grandon GM, et al. Heritability of attractiveness to mosquitoes. PLoS One 2015; 10: e0122716
タイトルそのまんまの研究です.親が蚊にかまれやすいと子供もかまれやすいようです.

値段による思い込み
Espay AJ, et al. Placebo effect of medication cost in Parkinson disease: a randomized double-blind study. Neurology. 2015; 84: 794-802
パーキンソン病の患者12例に対して高価なプラセボ注射(15万円)と安価なプラセボ注射(1万円)で効果を比較した二重盲検RCT(どちらも単なる生食で,値段だけ教える)を行ったところ高価なプラセボ注射の方がより高い臨床効果を示したとのことです.高い薬の方が効きやすいという思い込み?

酒に弱い人ほどお酒による胃癌リスクが増加する?
Maejima R, et al. Effects of ALDH2 genotype, PPI treatment and L-cysteine on carcinogenic acetaldehyde in gastric juice and saliva after intragastric alcohol administration. PLoS One 2015; 10: e0120397
アルコールから生じるアセトアルデヒドは,酒に弱い人(ALDH2不活性型)ほど高濃度で長時間胃内に留まるため,酒に弱い人の飲酒は胃癌発生リスクとなる可能性がある.健常男子20例研究結果.ただし,この研究はお酒の量を一定にしています.実際には酒が強い人はそのぶん飲む量も増えるでしょうから,結局は強い人も胃癌になりやすい気はしますが.なお,PPIを服用するとアセトアルデヒドが減るようです.これまで私は飲酒の前はタケプロンとガスロンを事前内服してきましたが,理論的にも有用であることが確認できました(COIはありません).なぜタケプロンとガスロンかというと,過去にアルコール関係でエビデンスがあるのがこの2剤だからです.実際にこの2剤を内服してからお酒を飲むと二日酔いになりにくかったです(n=20くらい).

過剰な座位は睡眠障害や睡眠時無呼吸症候群の原因?
Buman MP, et al. Sitting and television viewing: novel risk factors for sleep disturbance and apnea risk? results from the 2013 National Sleep Foundation Sleep in America Poll. Chest 2015; 147: 728-34
過剰な坐位は睡眠の質の不良と関連している.坐位でテレビを視聴することは睡眠の質の不良と睡眠時無呼吸症候群リスクと関連しており,睡眠障害や無呼吸の重要なリスク因子かもしれない.

人の直観的戦略
Wan X, et al. Neural encoding of opposing strategy values in anterior and posterior cingulate cortex. Nat Neurosci 2015;18: 752-9
脳内で行われるヒトの直観的な戦略決定のメカニズムをMRIを用いて解明した研究です.被験者は将棋棋士17例.この研究は理研と日本将棋連盟の協力で行われました.

ABO式血液型は性格と関連している?
Tsuchimine S, et al. ABO Blood Type and Personality Traits in Healthy Japanese Subjects. PLoS One 2015; 10: e0126983
日本の健常人1427例の解析で,ABO式血液型の遺伝子型と性格特性(気質性格試験で評価)が有意に関連するとの結果です.これまでABO式血液型と性格の関連性については日本人が非常にこだわっている独特の文化で,それゆえにブラハラ(血液型ハラスメント)なんて問題まででてきていますが,これまで関連性を検討した過去の研究ではすべて否定されていました.今回初めて関連性を示唆する研究となったわけですが,最近の研究でドーパミンβヒドロキシラーゼ(DBH)遺伝子はABO遺伝子と連鎖しているという仮説が立てられたことからこの研究が行われたようです.ただ,ベースに血液型別性格を信奉している日本人でこの研究をやっているのでバイアスがかかっていそうですね.

スマホゲームのやりすぎで拇指腱断裂
Gilman L, et al. Tendon rupture associated with excessive smartphone gaming. JAMA Intern Med 2015;175:1048-9
6-8週間毎日スマホアプリゲームのキャンディクラッシュをやり過ぎて左母指腱断裂をきたした29歳男性の1例報告です.ゲームに熱中して疼痛を感じないため指を酷使してしまうという考察も面白いです.キャンディクラッシュはパズルゲームの一種で,世界中で人気のスマホアプリゲームの1つです.私自身はほぼ同じルールのゲームでアナと雪の女王の「Free Fall」をやっていてよく分かりますが(何気に冬・夏の全ステージクリア済みです),左拇指にかなりの負荷がかかります.以前にはWiiのやりすぎで長母指伸筋腱断裂の症例報告もありました(J Hand Surg Eur Vol 2009;34:399-400).

ロボット義手での複雑な動き
Aszmann OC, et al. Bionic reconstruction to restore hand function after brachial plexus injury: a case series of three patients. Lancet 2015;385:2183-9
損傷を受けた腕を切断し,脳の電気パルスに反応するセンサーを備えたロボット義手で代替する神経移行手術に成功した3例の報告で,全例とも非常に良好な回復を示し,物を掴む,書く,水を注ぐ,鍵を使うといった複雑な動きも可能になっています.動画がついていて,かなりのインパクトがあります.

毛を抜くとむしろたくさん毛が生えてくる?
Chen CC, et al. Organ-level quorum sensing directs regeneration in hair stem cell populations. Cell 2015;161:277-90
毛を抜くと周辺の細胞に毛を生やすようシグナルが送られて炎症蛋白質が分泌され,免疫細胞が誘導されて普段は休んでいる毛根が刺激されて毛が生えてくるという研究結果です.200本抜くと1200本生えたマウスモデル研究.だからと言ってはげかかっている人の毛を抜いちゃだめですよ.

親の収入と教育レベルは子供の脳構造に影響を与える
Noble KG, et al. Family income, parental education and brain structure in children and adolescents. Nat Neurosci 2015;18:773-8
世帯収入と子供の大脳皮質表面積が相関し,また,親の教育レベルは大脳皮質表面積や海馬容積と相関するという1099例解析結果です.ただ,グラフを見るとかなりばらつきはあります.

リネゾリド(ザイボックス®)依存性MRSA
López-Hernández I, et al. First report of linezolid dependence in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Infect 2015;21:650.e1-4
にわかには信じがたいですが,スペインから世界初の,抗MRSA薬に依存するMRSAが発見されたようです.これまでのどのリネゾリド耐性MRSAとも耐性メカニズムが異なり,依存性と表現されています.

マラソンに参加すると敗血症?
Gill SK, et al. The Impact of a 24-h Ultra-Marathon on Circulatory Endotoxin and Cytokine Profile. Int J Sports Med 2015; 36: 688-95
24時間ウルトラマラソン参加者の血液では敗血症患者と同様のバイオマーカーの変化が見られ,bacterial translocationが生じていたとのことです.診断基準からいくとこれ敗血症ということになっちゃいますね.

「1日1個のリンゴで医者いらず」は本当か?
Davis MA, et al. Association between apple consumption and physician visits: appealing the conventional wisdom that an apple a day keeps the doctor away. JAMA Intern Med 2015;175:777-83
「1日1個のリンゴで医者いらず」という格言がありますが,その検証です.1日1個のリンゴ摂取は背景因子で調整すると医者にかかるリスクとは関連していなかったが,処方される薬の量は有意に少なかったとのことです(8399例横断研究).

アセトアミノフェン高用量投与は感情を抑制する
Durso GR, et al. Over-the-Counter Relief From Pains and Pleasures Alike: Acetaminophen Blunts Evaluation Sensitivity to Both Negative and Positive Stimuli. Psychol Sci 2015; 26: 750-8
アセトアミノフェン1000mg投与は感情を抑制してしまう.健常者82例の二重盲検RCT.緩和ケアでアセトアミノフェン1000mgはよく使うのですが,こんな作用があったとは・・・

PTSDの治療にテトリス
James EL, et al. Computer Game Play Reduces Intrusive Memories of Experimental Trauma via Reconsolidation-Update Mechanisms. Psychol Sci. 2015 Jul 1
PTSD(心的外傷後ストレス障害)の患者にテトリスをさせると不快な記憶のフラッシュバックが減少するとのことです.なぜテトリスで治療しようと思いついたのか・・・

スキニーパンツで神経障害
Wai K, et al. Fashion victim: rhabdomyolysis and bilateral peroneal and tibial neuropathies as a result of squatting in 'skinny jeans'. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Jun 23
スキニーパンツをはいたまましゃがんだ姿勢で親戚の引っ越し作業を長時間手伝い,血流障害による下肢浮腫からコンパートメント症候群をきたし,腓骨・脛骨神経の障害に至った35歳女性の1例の報告です.過去にはJAMAにこんな報告もありました→タイトジーンズによる鼠径靱帯神経圧迫後外側大腿皮神経障害をきたし入院し,自然軽快するも退院後再度タイトジーンズを着用して再発した1例(JAMA 1984;252:42-3)

男性器のサイズのメタ解析
Veale D, et al. Am I normal? A systematic review and construction of nomograms for flaccid and erect penis length and circumference in up to 15 521 men. BJU Int 2015; 115: 978-86
男性器のサイズを調べた観察研究26報15521例メタ解析で,平均的サイズは弛緩状態で9.16±1.57cm,勃起状態で13.12±1.66cm.身長とサイズには関連性があるが,人種差はみられなかったとのことです.論文タイトルが「Am I Normal?」
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by DrMagicianEARL | 2015-07-23 00:00 | 文献 | Comments(0)
■昨年,COPD急性増悪患者へのICUにおける早期からの先進的リハビリテーションが死亡率を悪化させるという衝撃的なRCTが報告されました.あれからちょうど1年,今度はLancet誌に,脳卒中患者への超早期からの積極的リハビリテーションが神経学的予後を悪化させるという報告が今年4月にonline publishされていました(全然気が付かず・・・).

■これまで急性期での早期リハビリテーションを検討したRCTは様々なアウトカムを改善させるものの,死亡率を改善させたという報告はありませんでした.そこにきて,早期からより強度を強めたリハビリテーションを行えば死亡率が改善するのではないか?という考えの下RCTが組まれたわけですが,COPD急性増悪も脳卒中もむしろよくないという結果.早期リハビリテーションについては根本から考え直す必要があるかもしれません.過ぎたるは猶及ばざるが如しです.

■薬剤等と比較してリハビリテーションや栄養は「おそらく患者にとっていいものだろう」というバイアスが医療従事者にはあって,私もそういうバイアスがありました(以下の論文の研究者もそういうバイアスがあるせいなのか分かりませんが結論は控えめになっています).でもそれはRCTで答えが出ていなかった推測だったわけで,いざRCTをやると真逆の結果になる,という教訓だったのかもしれません.抗菌薬のde-escalationをRCTで検討すると(研究デザインが悪かったですが)むしろアウトカムが悪化したのもそういう面があるのかもしれません.
脳卒中発症から24時間以内の超早期のリハビリテーションの有効性と安全性(AVERT trial):無作為化比較試験
AVERT Trial Collaboration group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015 Apr 16 [Epub ahead of print]
PMID:25892679

Abstract
【背 景】
脳卒中後の早期リハビリテーションは脳卒中ユニットでのケアの効果に寄与すると考えられている.しかし,その介入は定義が不十分であり,強固なエビデンスで支持されているわけではない.本研究の目的は,脳卒中後の標準的ケアと頻回で高強度の超早期リハビリーションを比較することである.

【方 法】
5ヶ国の56の急性期脳卒中ユニットにおいて行われた並行群間単盲検無作為化比較試験を行った.医学基準に該当した,虚血性または出血性の脳卒中で,初回または再発の患者(年齢≧18歳)を,Web-basedのコンピューターによるブロック無作為化手法(ブロックサイズは6例)により,標準的脳卒中ケアのみを受ける群と標準的ケアに超早期リハビリテーションを加える群に1:1に無作為に割り付けた.遺伝子組換え組織プラスミノーゲンアクチベーター(tPA)による治療も許可した.無作為化は試験部位と脳卒中重症度によって層別化された.患者,アウトカム評価者,試験の研究者,データ管理者は治療割り付けをマスクされた.主要評価項目は,修正Rankin Scaleスコア0-2で定義された,脳卒中後3か月の良好なアウトカムとした.解析はintention-to-treat(ITT)で行った.試験は豪州・ニュージーランド臨床試験レジストリーにACTRN12606000185561で登録した.
※ICU入室例や緊急手術例などの重症例は除外されています

【結 果】
2006年7月18日から2014年10月16日までに,2104例の患者が,超早期リハビリテーション群(n=1054)と標準ケア群(n=1050)に無作為に割り付けられ,2083例(99%)の患者が3か月間の追跡評価に登録された.標準ケア群で24時間以内にリハビリテーションを開始されたのが623例(59%)であったのに対して,超早期リハビリテーション群では965例(92%)が開始されていた.超早期リハビリテーション群の患者は標準ケア群よりも良好なアウトカムが得られた患者が少なかった(n=480 [46%] vs n=525 [50%]; adjusted OR 0.73, 95%CI 0.59-0.90; p=0.004).標準ケア群の患者の死亡は72例(7%)であったのに対して,超早期リハビリテーション群は88例(8%)であった(OR 1.34, 95%CI 0.93-1.93, p=0.113).超早期リハビリテーション群の201例(19%)と標準ケア群の208例(20%)が非致死的な重篤な有害事象を発生し,超早期リハビリテーション群で不動関連合併症を減少させていなかった.

【結 論】
本試験のほとんどの患者は24時間以内に初回のリハビリテーションを受けていた.強化された超早期のリハビリテーションプロトコルは3ヶ月時点における良好なアウトカムのオッズの減少に関連していた.脳卒中後の早期リハビリテーションは世界中の多くの臨床ガイドラインで推奨されており,我々の知見は精錬されたガイドラインによる実臨床に影響を与えるものである.しかし,臨床的推奨は,さらなる用量反応関連性の解析によってだされるべきである.

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by DrMagicianEARL | 2015-07-10 11:11 | 文献 | Comments(0)
■ICU患者が急変した際の緊急挿管において,挿管後に急激に血圧が低下することを経験した医師は非常に多いと思われます.今回,ICUでの挿管後低血圧に関する報告が立て続けに3つ出たので紹介します.

■以下の報告では挿管後低血圧発生率は3-5割ですが,当院では高齢者が多く,リスク因子を有する患者も多いこと,敗血症性ショック患者が多いことから挿管後低血圧発生率はもっと高いです(8割程度).このため,挿管後低血圧に備えて挿管直前にリンゲル液の急速輸液負荷を開始したり,ノルアドレナリンをスタンバイして挿管を行うなどしています.
ICUでの気管挿管後の重篤な循環動態破綻の発生と危険因子
Perbet S, De Jong A, Delmas J, et al. Incidence of and risk factors for severe cardiovascular collapse after endotracheal intubation in the ICU: a multicenter observational study. Crit Care. 2015 Jun 18;19(1):257. [Epub ahead of print]
PMID:26084896

Abstract
【背 景】
重篤な循環動態の破綻(CVC:cardiovascular collapse)はICUにおける緊急気管挿管(ETI:endotracheal intubation)後の生命を脅かす合併症である.多数の因子がETI中の循環動態と相互に作用する可能性があるが,重篤なCVC発生に関連する因子について焦点をあてたデータの研究はない.本研究はICUにおけるETI後の重篤なCVCの発生を検討し,重篤なCVCVの予測因子を解析した.

【方 法】
本研究は,42のICUでの1400の挿管症例についての前向き多施設共同研究の二次解析である.重篤なCVC発生は,挿管前に循環動態が安定(循環作動薬なしで平均動脈圧>65mmHg)している患者で評価し,重篤なCVC予測因子は患者および手順の特性に基づいた多変量解析で検討した.

【結 果】
重篤なCVCは885挿管中264例(29.8%)で生じた.2段階多変量解析では,CVCの独立した危険因子は,年齢に無関係のSAPSⅡスコア(OR 1.02, p<0.001),60-75歳(OR 1.96, p<0.002 vs <60歳),>75歳(OR 2.81, p<0.001 vs <60歳),挿管の原因が急性呼吸不全であること(OR 1.51, p=0.04),ICUにおける最初の挿管(OR 1.61, p=0.02),酸素化方法としてNIVを使用していたこと(OR 1.54, p=0.03),挿管後のFiO2>70%(OR 1.91, p=0.001)であった.気管挿管を要する昏睡患者は挿管中のCVC進展リスクは低かった(OR 0.48, p=0.004).

【結 論】
ICUにおいて,CVCは,特に高齢者や急性呼吸不全で挿管された重症患者でよく見られる合併症である.CVC予防のための特異的バンドルはこれらのハイリスクの重症患者の挿管に関連した有病率や死亡率を減少させる可能性がある.
ICU患者における挿管後低血圧:多施設共同コホート研究
Green RS, Turgeon AF, McIntyre LA, et al; the Canadian Critical Care Trials Group (CCCTG). Postintubation hypotension in intensive care unit patients: A multicenter cohort study. J Crit Care 2015, June 16[Epub ahead-of Print]

Abstract
【目 的】
気管挿管を要する重症患者における挿管後低血圧(PIH:postintubation hypotension)の発生率と予後との関連性を検討する.

【方 法】
4つの教育三次医療病院の集中治療室(ICU)で挿管を要する重症成人患者479例について医療記録をレビューした.主要評価項目はPIHの発生率とした.副次評価項目は死亡率,ICU滞在日数,腎代替療法の必要性,そして,全死亡,14日を超えるICU滞在,7日を超える人工呼吸器装着期間,腎代替療法の複合項目とした.

【結 果】
総じて,挿管を要するICU患者におけるPIHの発生率は46%(218/479例)であった.単変量解析では,PIHに進展した患者はICU死亡率(37% vs 28%, p=0.049)と全死亡率(39% vs 30%, p=0.045)が増加した.重要な危険因子で調整すると,PIH進展は主要な有病率や死亡率の複合項目と関連していた(OR 2.00; 95%CI 1.30-3.07; p=0.0017).

【結 論】
PIHへの進展は緊急既往管理を要するICU患者においてよく見られ,不良な予後と関連していた.
挿管後低血圧と他の短期アウトカムの予測における挿管前のショック指数と改訂ショック指数
Trivedi S, Demirci O, Arteaga G, et al. Evaluation of preintubation shock index and modified shock index as predictors of postintubation hypotension and other short-term outcomes. J Crit Care. 2015 Aug;30(4):861.e1-7
PMID:25959037

Abstract
【目 的】
挿管前のショック指数(SI:shock index)および改訂ショック指数(MSI:modified shock index)は救急部門における挿管後低血圧の予測能を示している.本研究の主要な目的は,集中治療環境におけるその関連性を検討することである.2つ目の目的は,集中治療室において,死亡率や滞在期間といった他の短期アウトカムとショック指数の関連性を評価することである.

【方 法】
本研究は三次医療センターの140例の成人ICU患者で行われた非並行コホート研究である.登録基準は,明らかに循環動態が安定している患者での緊急気管挿管とした.

【結 果】
挿管前のSI≧0.90は,収縮期血圧<90mmHgで定義される挿管後低血圧と,単変量(p=0.03; OR 2.13; 95%CI 1.07-4.35)および交絡因子で調整した多変量解析(p=0.01; OR 3.17; 95%CI 1.36-7.73)で有意に関連していた.これは,高いICU死亡率とも,単変量(p=0.01; OR 4.00; 95%CI 1.26-12.67)および多変量解析(p=0.01; OR 5.75; 95%CI 1.58-26.48)の両方で関連していた.挿管前のMSIと挿管後循環動態不安定およびICU死亡との間には関連性は見られなかった.挿管前SIおよびMSIは,ICU滞在期間や30日死亡率との間に関連性は見られなかった.

【結 論】
我々の知見は、ICUの緊急挿管を要する成人患者において,挿管前のSIが0.90以上であることは挿管後低血圧(収縮期血圧<90mmHg)やICU死亡の予測因子であることを示した.

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by DrMagicianEARL | 2015-06-29 00:00 | 文献 | Comments(0)
■2014年にAHAで報告されたAVOID studyがようやくpublishされました.結果は,どうやら低酸素血症のない急性心筋梗塞に酸素投与はよくないという結果.ただし,死亡率の評価はこれからです.現在DETO2X-AMI trial(Am Heart J 2014; 167: 322-8)とICEREA Study(Circulation. 2015 Jun 19)がongoingとなっています.

■このブログでも,高酸素血症は決して安全ではないという記事を書きました.不必要な酸素投与は無害ではないことを認識しておかなければなりません
SpO2の落とし穴 ~酸素投与患者の「SpO2 99%」を見て安心してませんか?~
http://drmagician.exblog.jp/22262792
特にCOPDや心肺停止蘇生後患者などの重症疾患患者においては不必要な酸素投与は死亡率を増加させる傾向があり,心筋梗塞でもそのようなことがあるのではないかと考えられています.実際に,冠血流を減少させることが知られていますし,サンプル数が少ないものの,心筋梗塞に対する酸素投与で死亡リスクが3倍に増加するとするコクランレビュー(Cochrane Database Syst Rev 2010; 6: CD007160)もあります.
ST上昇型心筋梗塞における空気と酸素(AVOID study)
Stub D, Smith K, Bernard S, et al; AVOID Investigators. Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2015 Jun 16;131(24):2143-50
PMID:26002889

Abstract
【背 景】
酸素は,冠血管収縮と高い酸化ストレスによって心筋の傷害を増加させる可能性が既知の研究で示唆されているにもかかわらず,ST上昇型心筋梗塞の患者に広く投与されている.

【方 法】
我々は,救急隊による12誘導心電図でST上昇型心筋梗塞と診断された患者において酸素投与を行わない群と酸素投与群(8L/分)を比較した多施設共同前向き無作為化比較試験を行った.
無作為化された患者638例のうち,441例がST上昇型心筋梗塞と診断され,主要評価項目の解析に組み込まれた.主要評価項目は心筋酵素,トロポニンI,クレアチンキナーゼで評価した心筋梗塞のサイズとした.副次評価項目は,心筋梗塞の再発,不整脈,6カ月時点でのMRIによる心筋梗塞サイズとした.

【結 果】
平均ピークトロポニン値は酸素投与群と非投与群で同等であった(57.4 vs 48.0 μg/L; 平均比率 1.20; 95%CI 0.92-1.56; P=0.18).非投与群と比較して,酸素投与群では平均ピーククレアチンキナーゼが有意に増加した(1948 vs 1543 U/L; 平均比率 1.27; 95%CI 1.04-1.52; P=0.01).非投与群と比較して,酸素投与群では心筋梗塞再発率が増加し(5.5% vs 0.9%; P=0.006),不整脈の頻度も増加した(40.4% vs 31.4%; P=0.05).6カ月時点で,酸素投与群はMRIで評価した心筋梗塞サイズが有意に増加していた(n=139; 20.3 vs 13.1 g; P=0.04).

【結 論】
低酸素血症を有さないST上昇型心筋梗塞患者に対する酸素療法は早期の心筋傷害を増加させ,6カ月時点での心筋梗塞サイズを増加させる可能性がある.

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by DrMagicianEARL | 2015-06-23 18:19 | 文献 | Comments(0)

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