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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

カテゴリ:文献( 61 )

■昨年,COPD急性増悪患者へのICUにおける早期からの先進的リハビリテーションが死亡率を悪化させるという衝撃的なRCTが報告されました.あれからちょうど1年,今度はLancet誌に,脳卒中患者への超早期からの積極的リハビリテーションが神経学的予後を悪化させるという報告が今年4月にonline publishされていました(全然気が付かず・・・).

■これまで急性期での早期リハビリテーションを検討したRCTは様々なアウトカムを改善させるものの,死亡率を改善させたという報告はありませんでした.そこにきて,早期からより強度を強めたリハビリテーションを行えば死亡率が改善するのではないか?という考えの下RCTが組まれたわけですが,COPD急性増悪も脳卒中もむしろよくないという結果.早期リハビリテーションについては根本から考え直す必要があるかもしれません.過ぎたるは猶及ばざるが如しです.

■薬剤等と比較してリハビリテーションや栄養は「おそらく患者にとっていいものだろう」というバイアスが医療従事者にはあって,私もそういうバイアスがありました(以下の論文の研究者もそういうバイアスがあるせいなのか分かりませんが結論は控えめになっています).でもそれはRCTで答えが出ていなかった推測だったわけで,いざRCTをやると真逆の結果になる,という教訓だったのかもしれません.抗菌薬のde-escalationをRCTで検討すると(研究デザインが悪かったですが)むしろアウトカムが悪化したのもそういう面があるのかもしれません.
脳卒中発症から24時間以内の超早期のリハビリテーションの有効性と安全性(AVERT trial):無作為化比較試験
AVERT Trial Collaboration group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015 Apr 16 [Epub ahead of print]
PMID:25892679

Abstract
【背 景】
脳卒中後の早期リハビリテーションは脳卒中ユニットでのケアの効果に寄与すると考えられている.しかし,その介入は定義が不十分であり,強固なエビデンスで支持されているわけではない.本研究の目的は,脳卒中後の標準的ケアと頻回で高強度の超早期リハビリーションを比較することである.

【方 法】
5ヶ国の56の急性期脳卒中ユニットにおいて行われた並行群間単盲検無作為化比較試験を行った.医学基準に該当した,虚血性または出血性の脳卒中で,初回または再発の患者(年齢≧18歳)を,Web-basedのコンピューターによるブロック無作為化手法(ブロックサイズは6例)により,標準的脳卒中ケアのみを受ける群と標準的ケアに超早期リハビリテーションを加える群に1:1に無作為に割り付けた.遺伝子組換え組織プラスミノーゲンアクチベーター(tPA)による治療も許可した.無作為化は試験部位と脳卒中重症度によって層別化された.患者,アウトカム評価者,試験の研究者,データ管理者は治療割り付けをマスクされた.主要評価項目は,修正Rankin Scaleスコア0-2で定義された,脳卒中後3か月の良好なアウトカムとした.解析はintention-to-treat(ITT)で行った.試験は豪州・ニュージーランド臨床試験レジストリーにACTRN12606000185561で登録した.
※ICU入室例や緊急手術例などの重症例は除外されています

【結 果】
2006年7月18日から2014年10月16日までに,2104例の患者が,超早期リハビリテーション群(n=1054)と標準ケア群(n=1050)に無作為に割り付けられ,2083例(99%)の患者が3か月間の追跡評価に登録された.標準ケア群で24時間以内にリハビリテーションを開始されたのが623例(59%)であったのに対して,超早期リハビリテーション群では965例(92%)が開始されていた.超早期リハビリテーション群の患者は標準ケア群よりも良好なアウトカムが得られた患者が少なかった(n=480 [46%] vs n=525 [50%]; adjusted OR 0.73, 95%CI 0.59-0.90; p=0.004).標準ケア群の患者の死亡は72例(7%)であったのに対して,超早期リハビリテーション群は88例(8%)であった(OR 1.34, 95%CI 0.93-1.93, p=0.113).超早期リハビリテーション群の201例(19%)と標準ケア群の208例(20%)が非致死的な重篤な有害事象を発生し,超早期リハビリテーション群で不動関連合併症を減少させていなかった.

【結 論】
本試験のほとんどの患者は24時間以内に初回のリハビリテーションを受けていた.強化された超早期のリハビリテーションプロトコルは3ヶ月時点における良好なアウトカムのオッズの減少に関連していた.脳卒中後の早期リハビリテーションは世界中の多くの臨床ガイドラインで推奨されており,我々の知見は精錬されたガイドラインによる実臨床に影響を与えるものである.しかし,臨床的推奨は,さらなる用量反応関連性の解析によってだされるべきである.

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by DrMagicianEARL | 2015-07-10 11:11 | 文献 | Comments(0)
■ICU患者が急変した際の緊急挿管において,挿管後に急激に血圧が低下することを経験した医師は非常に多いと思われます.今回,ICUでの挿管後低血圧に関する報告が立て続けに3つ出たので紹介します.

■以下の報告では挿管後低血圧発生率は3-5割ですが,当院では高齢者が多く,リスク因子を有する患者も多いこと,敗血症性ショック患者が多いことから挿管後低血圧発生率はもっと高いです(8割程度).このため,挿管後低血圧に備えて挿管直前にリンゲル液の急速輸液負荷を開始したり,ノルアドレナリンをスタンバイして挿管を行うなどしています.
ICUでの気管挿管後の重篤な循環動態破綻の発生と危険因子
Perbet S, De Jong A, Delmas J, et al. Incidence of and risk factors for severe cardiovascular collapse after endotracheal intubation in the ICU: a multicenter observational study. Crit Care. 2015 Jun 18;19(1):257. [Epub ahead of print]
PMID:26084896

Abstract
【背 景】
重篤な循環動態の破綻(CVC:cardiovascular collapse)はICUにおける緊急気管挿管(ETI:endotracheal intubation)後の生命を脅かす合併症である.多数の因子がETI中の循環動態と相互に作用する可能性があるが,重篤なCVC発生に関連する因子について焦点をあてたデータの研究はない.本研究はICUにおけるETI後の重篤なCVCの発生を検討し,重篤なCVCVの予測因子を解析した.

【方 法】
本研究は,42のICUでの1400の挿管症例についての前向き多施設共同研究の二次解析である.重篤なCVC発生は,挿管前に循環動態が安定(循環作動薬なしで平均動脈圧>65mmHg)している患者で評価し,重篤なCVC予測因子は患者および手順の特性に基づいた多変量解析で検討した.

【結 果】
重篤なCVCは885挿管中264例(29.8%)で生じた.2段階多変量解析では,CVCの独立した危険因子は,年齢に無関係のSAPSⅡスコア(OR 1.02, p<0.001),60-75歳(OR 1.96, p<0.002 vs <60歳),>75歳(OR 2.81, p<0.001 vs <60歳),挿管の原因が急性呼吸不全であること(OR 1.51, p=0.04),ICUにおける最初の挿管(OR 1.61, p=0.02),酸素化方法としてNIVを使用していたこと(OR 1.54, p=0.03),挿管後のFiO2>70%(OR 1.91, p=0.001)であった.気管挿管を要する昏睡患者は挿管中のCVC進展リスクは低かった(OR 0.48, p=0.004).

【結 論】
ICUにおいて,CVCは,特に高齢者や急性呼吸不全で挿管された重症患者でよく見られる合併症である.CVC予防のための特異的バンドルはこれらのハイリスクの重症患者の挿管に関連した有病率や死亡率を減少させる可能性がある.
ICU患者における挿管後低血圧:多施設共同コホート研究
Green RS, Turgeon AF, McIntyre LA, et al; the Canadian Critical Care Trials Group (CCCTG). Postintubation hypotension in intensive care unit patients: A multicenter cohort study. J Crit Care 2015, June 16[Epub ahead-of Print]

Abstract
【目 的】
気管挿管を要する重症患者における挿管後低血圧(PIH:postintubation hypotension)の発生率と予後との関連性を検討する.

【方 法】
4つの教育三次医療病院の集中治療室(ICU)で挿管を要する重症成人患者479例について医療記録をレビューした.主要評価項目はPIHの発生率とした.副次評価項目は死亡率,ICU滞在日数,腎代替療法の必要性,そして,全死亡,14日を超えるICU滞在,7日を超える人工呼吸器装着期間,腎代替療法の複合項目とした.

【結 果】
総じて,挿管を要するICU患者におけるPIHの発生率は46%(218/479例)であった.単変量解析では,PIHに進展した患者はICU死亡率(37% vs 28%, p=0.049)と全死亡率(39% vs 30%, p=0.045)が増加した.重要な危険因子で調整すると,PIH進展は主要な有病率や死亡率の複合項目と関連していた(OR 2.00; 95%CI 1.30-3.07; p=0.0017).

【結 論】
PIHへの進展は緊急既往管理を要するICU患者においてよく見られ,不良な予後と関連していた.
挿管後低血圧と他の短期アウトカムの予測における挿管前のショック指数と改訂ショック指数
Trivedi S, Demirci O, Arteaga G, et al. Evaluation of preintubation shock index and modified shock index as predictors of postintubation hypotension and other short-term outcomes. J Crit Care. 2015 Aug;30(4):861.e1-7
PMID:25959037

Abstract
【目 的】
挿管前のショック指数(SI:shock index)および改訂ショック指数(MSI:modified shock index)は救急部門における挿管後低血圧の予測能を示している.本研究の主要な目的は,集中治療環境におけるその関連性を検討することである.2つ目の目的は,集中治療室において,死亡率や滞在期間といった他の短期アウトカムとショック指数の関連性を評価することである.

【方 法】
本研究は三次医療センターの140例の成人ICU患者で行われた非並行コホート研究である.登録基準は,明らかに循環動態が安定している患者での緊急気管挿管とした.

【結 果】
挿管前のSI≧0.90は,収縮期血圧<90mmHgで定義される挿管後低血圧と,単変量(p=0.03; OR 2.13; 95%CI 1.07-4.35)および交絡因子で調整した多変量解析(p=0.01; OR 3.17; 95%CI 1.36-7.73)で有意に関連していた.これは,高いICU死亡率とも,単変量(p=0.01; OR 4.00; 95%CI 1.26-12.67)および多変量解析(p=0.01; OR 5.75; 95%CI 1.58-26.48)の両方で関連していた.挿管前のMSIと挿管後循環動態不安定およびICU死亡との間には関連性は見られなかった.挿管前SIおよびMSIは,ICU滞在期間や30日死亡率との間に関連性は見られなかった.

【結 論】
我々の知見は、ICUの緊急挿管を要する成人患者において,挿管前のSIが0.90以上であることは挿管後低血圧(収縮期血圧<90mmHg)やICU死亡の予測因子であることを示した.

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by DrMagicianEARL | 2015-06-29 00:00 | 文献 | Comments(0)
■2014年にAHAで報告されたAVOID studyがようやくpublishされました.結果は,どうやら低酸素血症のない急性心筋梗塞に酸素投与はよくないという結果.ただし,死亡率の評価はこれからです.現在DETO2X-AMI trial(Am Heart J 2014; 167: 322-8)とICEREA Study(Circulation. 2015 Jun 19)がongoingとなっています.

■このブログでも,高酸素血症は決して安全ではないという記事を書きました.不必要な酸素投与は無害ではないことを認識しておかなければなりません
SpO2の落とし穴 ~酸素投与患者の「SpO2 99%」を見て安心してませんか?~
http://drmagician.exblog.jp/22262792
特にCOPDや心肺停止蘇生後患者などの重症疾患患者においては不必要な酸素投与は死亡率を増加させる傾向があり,心筋梗塞でもそのようなことがあるのではないかと考えられています.実際に,冠血流を減少させることが知られていますし,サンプル数が少ないものの,心筋梗塞に対する酸素投与で死亡リスクが3倍に増加するとするコクランレビュー(Cochrane Database Syst Rev 2010; 6: CD007160)もあります.
ST上昇型心筋梗塞における空気と酸素(AVOID study)
Stub D, Smith K, Bernard S, et al; AVOID Investigators. Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2015 Jun 16;131(24):2143-50
PMID:26002889

Abstract
【背 景】
酸素は,冠血管収縮と高い酸化ストレスによって心筋の傷害を増加させる可能性が既知の研究で示唆されているにもかかわらず,ST上昇型心筋梗塞の患者に広く投与されている.

【方 法】
我々は,救急隊による12誘導心電図でST上昇型心筋梗塞と診断された患者において酸素投与を行わない群と酸素投与群(8L/分)を比較した多施設共同前向き無作為化比較試験を行った.
無作為化された患者638例のうち,441例がST上昇型心筋梗塞と診断され,主要評価項目の解析に組み込まれた.主要評価項目は心筋酵素,トロポニンI,クレアチンキナーゼで評価した心筋梗塞のサイズとした.副次評価項目は,心筋梗塞の再発,不整脈,6カ月時点でのMRIによる心筋梗塞サイズとした.

【結 果】
平均ピークトロポニン値は酸素投与群と非投与群で同等であった(57.4 vs 48.0 μg/L; 平均比率 1.20; 95%CI 0.92-1.56; P=0.18).非投与群と比較して,酸素投与群では平均ピーククレアチンキナーゼが有意に増加した(1948 vs 1543 U/L; 平均比率 1.27; 95%CI 1.04-1.52; P=0.01).非投与群と比較して,酸素投与群では心筋梗塞再発率が増加し(5.5% vs 0.9%; P=0.006),不整脈の頻度も増加した(40.4% vs 31.4%; P=0.05).6カ月時点で,酸素投与群はMRIで評価した心筋梗塞サイズが有意に増加していた(n=139; 20.3 vs 13.1 g; P=0.04).

【結 論】
低酸素血症を有さないST上昇型心筋梗塞患者に対する酸素療法は早期の心筋傷害を増加させ,6カ月時点での心筋梗塞サイズを増加させる可能性がある.

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by DrMagicianEARL | 2015-06-23 18:19 | 文献 | Comments(0)
■ガイドラインで一緒にお仕事&ご指導をさせていただいている井上茂亮先生の論文がpublishされたので紹介します.研究内容は,BRAIN-ICU studyのデータを用いて,どの施設でも簡便に計測できるベッドサイドマーカーであるリンパ球数でせん妄発生を予測できるか?というものです.Authorの中にはICUせん妄の権威でもあるEly先生の名前があります.Ely先生といえば,最近スタチンでICUせん妄を抑制しうるとする観察研究を報告されておられます.確かに,炎症とせん妄の関連性はかなりコモンになってきていますが,では免疫抑制ならどうか?と見たこの研究,もしポジティブであれば簡単に計測できるリンパ球数ですので便利ではあったのですが,結果はネガティブでそう簡単にはせん妄は予測できないようです.
ICU患者のせん妄におけるリンパ球減少症の影響
Inoue S, Vasilevskis EE, Pandharipande PP, et al. The impact of lymphopenia on delirium in ICU patients. PLoS One. 2015 May 20;10(5):e0126216
PMID:25992641

Abstract
【背 景】
免疫抑制状態は重症疾患の期間において,患者を急性脳傷害に進展させやすくする可能性がある.リンパ球減少症は,免疫抑制状態の非特異的な一般的に使用されているベッドサイドマーカーである.

【方 法】
我々は,大学病院三次救急で行われたthe Bringing to Light the Risk Factors and Incidence of Neuropsychological Dysfunction in ICU Survivors(BRAIN-ICU study)に登録された518例の患者において,リンパ球減少症が急性脳傷害(せん妄または昏睡)進展を予測するかについて検討した.比例オッズをロジスティック回帰およびCox比例ハザード生存解析を利用し,登録前のリンパ球数とせん妄/昏睡のない日数(DCFDs)を含む連続的な認知アウトカムの関連性,30日死亡について解析した.

【結 果】
リンパ球数とDCFDsに統計学的に有意な関連性はみられなかった(p=0.17).加えて,リンパ球数と死亡についても統計学的有意差はみられなかった(p=0.71).癌や糖尿病の既往を有さない259例の患者においても,リンパ球数とDCFDsに統計学的に有意な関連性はみられなかった(p-0.07).

【結 論】
内科/外科ICU患者において,免疫抑制の一般的に使用されているベッドサイドマーカーであるリンパ球数は急性脳傷害(せん妄/昏睡)や30日死亡におけるリスクのマーカーを示さなかった.

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by DrMagicianEARL | 2015-05-28 00:00 | 文献 | Comments(0)
■ハイフローナーザルカヌラは今や集中治療領域で大ブームとなっていますが,このFLORALI studyも後押しになるかもしれません.有意差はないものの挿管率は通常酸素投与やNPPVよりも低い傾向がみられ,副次評価項目であるものの90日死亡リスクが有意に低いという結果でした.当院ではハイフローナザールカヌラをまだ導入できていませんが,これまでのエビデンスから使えそうなシチュエーションがいろいろでてきていて,早く採用したいものです(保険適応の壁があるのが採用の障壁になっているようで・・・).

■ただし,ハイフローナーザルカヌラで注意しなければならないのは,NPPVと同じく,粘り過ぎないことです.175例の後ろ向き観察研究ですが,ハイフローナーザルカヌラで治療失敗となった患者において,48時間以内に挿管する方が48時間以降に挿管するよりも死亡率が低かったと報告されています(Intensive Care Med 2015; 41: 623-32).
急性低酸素性呼吸不全に対するハイフローナーザルカヌラ(FLORALI study)
Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al; FLORALI Study Group and the REVA Network. High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med. 2015 May 17. [Epub ahead of print]
PMID:25981908

【背 景】
急性低酸素性呼吸不全患者において非侵襲的換気を行うべきか否かについて議論されている.ナーザルカヌラによる高流量酸素療法は低酸素の患者における選択肢を提供する可能性がある.

【方 法】
我々は,急性低酸素性呼吸不全かつPaO2/FiO2比が300mmHg未満で高炭酸ガス血症を有さない患者を,高流量酸素療法,フェイスマスクによる標準酸素療法,非侵襲的陽圧換気に無作為に割り付けた多施設共同オープンラベル試験を行った.主要評価項目は28日時点での挿管率,副次評価項目はICUおよび90日時点での全死亡,28日時点での人工呼吸器を装着していない日数とした.

【結 果】
全部で310例が解析された.挿管率(主要評価項目)は高流量酸素群で38%(40/106),標準群で47%(44/94),非侵襲的陽圧換気群で50%(55/110)であった(全体の比較でp=0.18).28日時点での人工呼吸器を装着していない日数は高流量酸素群で有意に多かった(高流量酸素群24±8日 vs 標準酸素群22±10日,非侵襲的陽圧換気群19±12日; 全体の比較でp=0.02).90日死亡の危険率は高流量酸素と比較して標準酸素群で2.01(95%CI 1.01-3.99, p=0.046),非侵襲的酸素群で2.50(95%CI 1.31-4.78, p=0.006)であった.

【結 論】
高炭酸ガス血症のない急性低酸素性呼吸不全の患者において,高流量酸素,標準酸素,非侵襲的換気では挿管率に有意差はみられなかった.90日死亡においては高流量酸素の有用性が有意差をもって示された.

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by DrMagicianEARL | 2015-05-27 16:03 | 文献 | Comments(0)
■循環動態が不安定な患者に対する経腸栄養の是非はいまだに不明確なままであり,施設によってその適応は異なると思います.当院でも高用量カテコラミン投与中or増量中の場合は経腸栄養は開始しません.これはショック時の血流再分配機構(redistribution)およびアドレナリンα刺激による血管収縮により腸管虚血に陥るリスクが高いという理論によるものです.一方でショックバイタルであっても,経腸栄養によって腸循環が改善するというエキスパートオピニオンをもとに経腸栄養を積極的に施行している施設もあると思います.本問題はRCTなしの未解決問題です.

■今回,重症患者におけるカテコラミンと腸管細胞傷害の関連性についての研究がShock誌に報告されたので紹介します.経腸栄養によってこのカテコラミンによる傷害を防ぐ効果があるのか悪化させる効果があるのかはこの研究ではわかりませんが・・・
重症患者でのカテコラミンの使用は腸管細胞傷害と関連している


Piton G, Cypriani B, Regnard J, et al. Catecholamine Use is Associated With Enterocyte Damage in Critically Ill Patients. Shock 2015; 43: 437-42
PMID:25565647

Abstract
【背 景】
ショック状態の重症患者において,小腸傷害はしばしばみられるが過少評価されている.高用量カテコラミンは腸間膜の血流に有害な影響をもたらしている可能性がある.血漿腸管脂肪酸結合蛋白(I-FABP)濃度は腸管細胞傷害のマーカーであり,一方で血漿シトルリン濃度は機能的腸細胞塊のマーカーである.我々は,重症患者における高用量カテコラミンが腸管細胞傷害と関連している可能性があるという仮説をたてた.

【目 的】
本研究の目的は,カテコラミンの使用および用量と腸管細胞傷害との間の関連性を調査することである.

【方 法】
本研究は大規模な地域大学病院で行われた前向き観察研究である.内科集中治療室(ICU)に入室時にアドレナリンかつ/またはノルエアドレナリンを必要とした重症患者,およびカテコラミンを必要としなかった対照患者を登録した.我々は入室時の血漿I-FABPとシトルリン濃度,腹部灌流圧(APP),予後および治療の関連変数を評価した.患者はICU入室時のカテコラミン用量で四分位に分類された.

【結 果】
60例のカテコラミンを投与された重症患者とカテコラミンを投与されなかった27例が登録された.血漿I-FABPは対照群よりもカテコラミン投与患者群の方が高かった.カテコラミン投与患者において,ICU入室時の0.48γ/kg/min以上の用量は高いI-FABP濃度と関連していた.ICU入室時にSOFAスコア11点超過および血漿I-FABPが524pg/mLであることは独立して28日死亡に関連していた(それぞれOR 4.0; 95%CI 1.24-12.95, OR 4.90; 95%CI 1.44-16.6).

【結 論】
重症患者においてカテコラミン使用はI-FABPの上昇と関連していた.ICU入室時のアドレナリンかつ/またはノルアドレナリンの0.48γ/kg/min超過の投与を受けた重症患者は高いI-FABP濃度であった.本知見から,腸管細胞傷害は重篤なショックを反映していることが示唆され,カテコラミン自体の有害な影響である可能性がある.
■本研究を行ったPitonらは,2013年にもCritical Care Medicineに,腸管細胞傷害がショックと28日死亡に関連しているとする103例の前向き観察研究を報告している[1].同様の報告がこれまでに複数ある[2,3].では,血行動態が不安定でカテコラミンを要する患者に対する経腸栄養は安全かつ有効か?これに関しては現時点でRCTは存在しない.

■現在,米国において,人工呼吸器を要する成人敗血症性ショック患者を対象として,カテコラミン投与中に経腸栄養を行うか否かで比較した単施設のRCTが開始されており[4],64例を登録予定である(2017年に終了予定).

Pro:循環動態が不安定でも経腸栄養を行うべきである

■循環動態不安定な患者では,血液再分配機序(redisribution)により消化管の血流は低下する.ここに経腸栄養を行うことで,消化管での酸素消費量が増大し[5],腸管血流は増加するため,腸循環の改善に有用であるとする意見がある.実際に,カテコラミン投与中の患者への経腸栄養で腸管虚血が発生した割合は1%以下に過ぎない[6].もっとも,近年はpermissive underfeeding,trophic feedingが主流であり,早期はかなり少ない投与量で開始されるためリスクはより少ないかもしれない.

■観察研究では参考となる報告がいくつか散見される.Khalidら[7]は,循環作動薬を投与されている人工呼吸器患者1174例の後ろ向き検討で,早期経腸栄養群は晩期経腸栄養群よりもICU死亡率(22.5% vs 28.3%; p=0.03),院内死亡率(34.0% vs 44.0%; p<0.001)が有意に低かったと報告している.

■Manclら[8]は,循環作動薬を投与されながら経腸栄養を受けた259例のICU患者を後ろ向きに検討しており,経腸栄養の忍容性は74.9%であったと報告している.

■Raiら[9]はICUに入室した敗血症患者43例(うち33例がショック)の後ろ向き検討では,ショック有無で経腸栄養開始までの時間に有意差はみられなかった(1.3±1.7日vs1.7±1.3日, p=0.16).胃内残量については,ショックを有する群の方が有意に多かったが(39±47mL vs 113±153mL, p=0.02),栄養投与量の目標達成率に有意差はみられなかった(77±16% vs 69±23%, p=0.2).

■Flordelís Lasierraら[10]は,循環動態が不安定な心臓手術後患者37例の観察研究を行い,腸管虚血は1例も発生しなかったと報告している.

Con:循環動態が不安定な場合は経腸栄養を行うべきではない

■血液再分配機序による腸管血流低下に対する経腸栄養は血流量を増加させうるが,腸管の酸素需要量に足る血流が維持されるかについては不明確であり,同時に,重要臓器への血流量を低下させるリスクもはらむ.加えて,経腸栄養を行うことによる非閉塞性腸管虚血(NOMI)への進展には注意が必要である.また,カテコラミン投与患者における経腸栄養により腸管虚血が生じる割合は確かに1%以下と少ないものの,高用量カテコラミン投与下でのリスクや(腸管虚血に至る)高用量そのものの定義,その他の腸管に与える因子(DICなど)を考慮した明確な基準は不明である.

■前述のManclらの報告では,有害事象は乳酸値上昇が30.6%,胃内残量増加が14.5%,嘔吐が9.0%,腸管虚血再灌流が0.9%であり,最大ノルアドレナリン投与量と経腸栄養忍容性には負の相関がみられている.また,Raiらの報告も,サンプル数が非常に少ないために統計学的有意差がでなかっただけかもしれず,データそのものはそれなりの絶対差があり,ショックありの方が不利かもしれない.

■カテコラミンによる腸管血流への影響はこれまで不明確であったが,今回のPitonらの報告はひとつの警鐘となるかもしれない.閾値を定めるのはまだ困難ではあるが,循環動態が不安定でも一律にルーティンで経腸栄養を行うべきではないかもしれない.少なくとも高用量のカテコラミンを必要とする状況,あるいは高用量になりうる状況(=カテコラミンを増量している途中)では避けるべきとするASPEN/SCCMガイドライン[10]の推奨は妥当であろう.

[1] Piton G, Belon F, Cypriani B, et al. Enterocyte damage in critically ill patients is associated with shock condition and 28-day mortality. Crit Care Med 2013; 41: 2169-76
[2] Derikx JP, Poeze M, van Bijnen AA, et al. Evidence for intestinal and liver epithelial cell injury in the early phase of sepsis. Shock 2007; 28: 544-8
[3] Derikx JP, Bijker EM, Vos GD, et al. Gut mucosal cell damage in meningococcal sepsis in children: relation with clinical outcome. Crit Care Med 2010; 38: 133-7
[4] A Randomized Controlled of Enteral Nutrition in Septic Shock. ClinicalTrials.gov Identifier:NCT02025127
[5] Kazamias P, Kotzampassi K, Koufogiannis D, et al. Influence of enteral nutrition-induced splanchnic hyperemia on the septic origin of splanchnic ischemia. World J Surg 1998; 22: 6-11
[6] McClave SA, Chang WK. Feeding the hypotensive patient: does enteral feeding precipitate or protect against ischemic bowel? Nutr Clin Pract 2003; 18: 279-84
[7] Khalid I, Doshi P, DiGiovine B. Early Enteral Nutrition and Outcomes of Critically Ill Patients Treated With Vasopressors and Mechanical Ventilation. Am J Crit Care 2010; 19: 261-8
[8] Mancl EE, Muzevich KM. Tolerability and Safety of Enteral Nutrition in Critically Ill Patients Receiving Intravenous Vasopressor Therapy. Journal of Parenteral and EnteralNutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013; 37: 641-51
[9] Rai SS, O'Connor SN, Lange K, et al. Enteral nutrition for patients in septic shock: a retrospective cohort study. Crit Care Resusc 2010; 12: 177-81
[10] Flordelís Lasierra JL, Pérez-Vela JL, Umezawa Makikado LD, et al. Early enteral nutrition in patients with hemodynamic failure following cardiac surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2015; 39: 154-62
[11] McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al; A.S.P.E.N. Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 277-31
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by DrMagicianEARL | 2015-05-12 17:36 | 文献 | Comments(0)
■宣伝で恐縮ですが,INTENSIVISTの26号「ICUで遭遇する血液疾患」が刊行されました.ICU患者に合併する血液疾患,輸血,重症血液疾患,造血幹細胞移植がとりあげられています.今回私も赤血球輸血基準に関するレビュー(Intensivist 2015; 7(2): 267-77)を執筆させていただきました.6月13日のJSEPTICセミナーでも本内容について講演させていただきます.
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■2014年12月に原稿執筆を終えたのですが,その後にNEJM誌とRev Bras Ter Intensiva誌にRCTが,BMJ誌にメタ解析が報告されており,今回のINTENSIVIST誌には掲載されていません.なので以下に紹介させていただきます.

■なお,私はINTENSIVIST誌の中で,「ヒトの細胞外液量が正常の急性貧血において,忍容しうる下限がどこまでなのかについては確立されていない」と書きました.実際,ヘモグロビン濃度がどこまで下がれば死亡リスクがどの程度高まるかは分かっていない状況で,心血管リスクを有する患者においては輸血制限群のヘモグロビン閾値を8.0g/dLに設定した上で輸血制限を支持するRCTが多数でていたわけです.今回のNEJM誌に報告されたRCTでは制限群のヘモグロビン閾値は7.5g/dLと,従来よりやや低くした結果,アウトカムが非制限群より悪いという結果となりました.このことから,少なくとも心血管リスクを有する患者では閾値を8.0g/dLより低く設定しない方がいいという提案になるでしょうか.

■一方,Rev Bras Ter Intensiva誌の方は敗血症性ショックを対象とした小規模のRCTです.既にTRISS trialで,敗血症性ショック患者では輸血閾値は7.0g/dLでも9.0g/dLでもアウトカムに差はない(医療資源・コスト面で7.0g/dLが自動的に推奨される)という結果でしたが,今回の小規模RCTではScvO2と乳酸値に注目しており,ヘモグロビン濃度がどうであろうがベースラインのScvO2が低い患者や乳酸値の高い患者において赤血球輸血はこれらのパラメータを改善させるとしています.

■なおこの2つのRCTはBMJ誌のメタ解析には含まれていません.
心臓手術後の非制限輸血と制限輸血(TITRe2 study)
Murphy GJ, Pike K, Rogers CA, et al; TITRe2 Investigators. Liberal or restrictive transfusion after cardiac surgery. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):997-1008
PMID:25760354

Abstract
【背 景】
赤血球輸血におけるヘモグロビン濃度の閾値制限が,非制限に比して,心臓外科手術後の合併症や医療コストを減じるかについては不明確である.

【方 法】
我々は,英国17施設で登録された,待機的心臓手術を施行された16歳超過の患者における多施設共同並行群間試験を行った.術後ヘモグロビン濃度が9g/dL未満の患者を,制限輸血閾値(ヘモグロビン濃度<7.5g/dL)または非制限輸血閾値(ヘモグロビン濃度<9g/dL)に無作為に割り付けられた.主要評価項目は,無作為化から3か月以内の重症感染症(敗血症または創部感染)または虚血性イベント(永続的脳卒中[脳画像での確認と,運動・感覚・協調運動のいずれかの障害],心筋梗塞,腸管梗塞,急性腎傷害)とした.手術日から術後 3か月までにかかった医療費は,指標手術の費用を除いて推計した.

【結 果】
無作為化された計2007例の患者のうち,4例が脱落となり,1000例を閾値制限群,1003 例を閾値非制限群に割り付けた.無作為化後の輸血率はそれぞれ53.4%と92.2%であった.主要評価項目の発生率は,閾値制限群で35.1%,閾値非制限群で33.0%であり(OR 1.11, 95%CI 0.91-1.34, p=0.30),サブグループでの不均一性は示されなかった.死亡は,閾値制限群の方が閾値非制限群よりも多かった(4.2% vs 2.6%, HR 1.64, 95%CI 1.00-2.67, p=0.045).主要評価項目のイベントを除く重篤な術後合併症の発生率は,閾値制限群で35.7%,閾値非制限群で34.2%であった.医療費は両群間で有意差はみられなかった.

【結 論】
心臓手術後の制限された輸血閾値は合併症や医療コストにおいて非制限よりも優越性を示せなかった.
敗血症性ショックにおける輸血:7.0g/dLは本当に適切な閾値か?
Mazza BF, Freitas FG, Barros MM, et al. Blood transfusions in septic shock: is 7.0g/dL really the appropriate threshold? Rev Bras Ter Intensiva 2015 Jan-Mar;27(1):36-43
PMID:25909311

Abstract
【目 的】
異なる輸血トリガーでの敗血症性ショック患者における中心静脈酸素飽和度と乳酸レベルに対する赤血球輸血の即時効果を評価する.

【方 法】
48時間以内に敗血症性ショックと診断され,ヘモグロビン濃度が9.0g/dL以下の患者を登録した.患者はヘモグロビン濃度が9.0g/dL超過を維持するように直ちに輸血を行う群(Hb9群)とヘモグロビン濃度が7.0g/dL以下に低下するまで輸血を行わない群(Hb7群)に無作為化された.ヘモグロビン,乳酸値,中心静脈酸素飽和度を各輸血の前および輸血1時間後に測定した.

【結 果】
46例の患者および74の輸血を登録した.Hb7群の患者は,乳酸中央値が2.44(2.00-3.22)mMol/Lから2.21(1.80-2.79)mMol/Lまで有意に低下し(p=0.005),これはHb9群では観察されなかった[1.90(1.80-2.79)から2.00(1.70-2.41)に変化].中心静脈酸素飽和度はHb7群で増加し[68.0(64.0-72.0)%から72.0(69.0-72.0)%に変化,p<0.0001]したが,Hb9では増加しなかった[72.0(69.0-74.0)%から72.0(71.0-73.0)%に変化,p=0.98].ベースライン時点で乳酸値が上昇または中心静脈酸素飽和度<70%であった患者は,ベースラインのヘモグロビン濃度にかかわらずこれらの変化が有意に増加していた.これらの数値が正常値であった患者では両群とも減少はみられなかった.

【結 論】
赤血球輸血は,低灌流の患者においてはベースラインのヘモグロビン濃度にかかわらず,中心静脈酸素飽和度を増加させ,乳酸値を減少させる.輸血は低灌流のない患者においてはこれらの変化がみられなかった.
赤血球輸血における制限vs非制限の輸血戦略:メタ解析および逐次解析を用いた無作為化試験のシステマティックレビュー
Holst LB, Petersen MW, Haase N, et al. Restrictive versus liberal transfusion strategy for red blood cell transfusion: systematic review of randomised trials with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ 2015 Mar 24;350:h1354
PMID:25805204

Abstract
【目 的】
赤血球輸血における制限と非制限の輸血戦略の有益性と有用性について比較する.

【方 法】
研究デザインは,無作為化試験のメタ解析および逐次解析を用いたシステマティックレビューである.無作為化比較試験のCochrane central register of controlled trials,SilverPlatter Medline (1950 to date),SilverPlatter Embase (1980 to date),Science Citation Index Expanded (1900 to present)から検索を行った.抽出された試験のリストと他のシステマティックレビューを参照して評価し,執筆者および輸血専門家によって追加する試験の抽出を行った.試験は,言語,盲検化しており,出版状態,サンプルサイズによらず,成人または小児で非制限群と比較した制限輸血戦略を評価された,出版有無によらない無作為化比較試験を登録した.2名が独立して,抽出された試験のタイトルと要約をスクリーニングし,関連している試験は適格性をフルテキストで評価した.そして2名のレビュワーは独立して,登録された試験の方法,介入,アウトカム,バイアスリスクのデータを抽出した.危険率および95%信頼区間による平均差の推定はランダム効果モデルを使用した.

【結 果】
無作為化された患者9813例を含む31試験が登録された.赤血球輸血を受けた患者の割合(RR 0.54, 95%CI 0.47-0.63, 8923例,24試験)と輸血された赤血球単位数(平均差-1.43, 95%CI -2.01 to -0.86)は非制限輸血戦略群よりも制限群の方が少なかった.非制限輸血戦略と比較した制限輸血は死亡リスク(RR 0.86, 95%CI 0.74-1.01, 5707例,9報のバイアスリスクの低い試験),全有病リスク(RR 0.98, 95%CI 0.85-1.12, 4517例,6報のバイアスリスクの低い試験),致死的または非致死的な心筋梗塞リスク(RR 1.28, RR 0.66-2.49, 4730例,7報のバイアスリスクの低い試験)に関連していなかった.結果はバイアスリスクが不明確か高い試験を含めても影響はみられなかった.死亡および心筋梗塞において逐次解析を用いると,必要となる情報量には満たなかったが,制限的輸血戦略による全有病率において15%の相対リスク減少または増加を排除しえた.

【結 論】
非制限と比較して,制限輸血戦略は輸血された赤血球単位数と患者数の減少に関連していたが,死亡率,全有病率,心筋梗塞については不変のようであった.制限輸血戦略はほとんどの臨床状況において安全である.非制限輸血戦略は患者にいかなる利益も示せなかった.

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by DrMagicianEARL | 2015-04-28 13:39 | 文献 | Comments(0)
■重症患者の栄養管理では,経腸栄養にせよ経静脈栄養にせよpermissive underfeeding(安静時エネルギー消費量よりも少ないエネルギー摂取の許容)の方がアウトカムがいい可能性があるとして現在では主流となっているが,初期の至適エネルギー投与量をどの程度にするかについてはまだ不明確な状況にあります.今回,ベースに栄養失調のない重症患者でどの程度の初期エネルギー摂取量が良好なアウトカムを示すのかについてのメタ解析が報告されたので紹介します.本結果からは,目標エネルギー量の33.3-66.6%程度で開始するのがいいようです.

■なお,メタ解析に登録された8報のうち7報が80-200例程度であるのに対して,Riceらの報告が1000例あるため,そちらに引っ張られている部分はあるかもしれません.
重症患者における経腸栄養での初期カロリー摂取量の効果:無作為化比較試験のメタ解析
Tian F, Wang X, Gao X, et al. Effect of initial calorie intake via enteral nutrition in critical illness: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care 2015; 19:180

Abstract
【背 景】
重症患者において,臨床アウトカムを改善させるため,経腸栄養の使用が支持されているが,至適なカロリーおよび蛋白の摂取量については不明確である.

【目 的】
本メタ解析の目的は,重症成人患者において変化するカロリー量や蛋白量の投与量に関連した臨床アウトカムに関する無作為化比較試験(RCT)の定量的解析を行うことである.

【方 法】
我々は重症患者における初期のカロリーや蛋白の摂取量の違いによる効果を比較したRCTを検出するため,Medline,EMBASE,Cochrane databaseから検索した.危険率(RR)および95%信頼区間(CI)による加重平均差はランダム効果モデルを用いて算出した.主要評価項目は死亡率,副次評価項目は感染症,肺炎,消化管不耐性,入院期間およびICU在室期間,人工呼吸器装着日数とした.

【結 果】
1895例を登録した計8報のRCTにおいて,低エネルギー群と高エネルギー群とで死亡率死亡率(RR 0.90; 95%CI 0.71-1.15; p=0.40), 感染症(RR 1.09; 95%CI 0.92-1.29; p=0.32),消化管不耐性リスク(RR 0.84; 95%CI 0.59-1.19; p=0.33)に統計学的有意差はみられなかった.サブグループ解析では,目標エネルギー量の33.3-66.6%である低エネルギー群サブグループでは高エネルギー群よりも死亡率が低かった(RR 0.68; 95%CI 0.51-0.92; p=0.01).低エネルギー群でカロリー摂取量が目標エネルギーの66.6%超過である場合は死亡率および消化管不耐性の改善は見られなかった.高蛋白と高エネルギー摂取の併用は感染症を減少させるが(RR 1.25; 95%CI 1.04-1.52; p=0.02),両群で毎日の蛋白摂取量が同等の場合は,高エネルギー摂取では感染症を減少させなかった.他の副次評価項目に統計学的有意差はみられなかった.

【結 論】
本メタ解析では,栄養失調のない重症患者において,高エネルギー摂取は臨床アウトカムを改善させず,合併症を増加させる可能性がある.高エネルギーと比較して,初期の中等量の栄養摂取(目標エネルギーの33.3-66.6%)は死亡率を減少させる可能性があり,高エネルギー(≧0.85g/kg/day)と高蛋白摂取の併用は感染症発生率を減少させる可能性がある.しかし,エネルギーとタンパク質の摂取量のアウトカムへの寄与は不明である.
■高度侵襲にさらされる重症患者では内因性エネルギーが発生する.安静時エネルギー消費量(REE)を正確に算出する方法は現時点では存在せず,内因性エネルギーも算出することは不可能なため,至適カロリー投与量(外因性エネルギー)を算出することはできない.REEよりカロリー量が多いoverfeedingはglucose toxicity(ミトコンドリア内部の過度の酸化ストレス,炎症反応の増幅),nutritional stress(REE増加,CO2産生増加,骨格筋タンパク分解増加,水分貯留・浮腫増悪)といった有害性があり,現在は推奨されておらず,REEより少ないカロリー量を許容するpermissive underfeedingが現在ではゴールデンスタンダードとなっている(BMI<18等のベースの栄養状態不良の患者は除く).

■2011年に報告された7施設共同の4640例RCTであるEPaNIC trial[1]では,早期経腸栄養に早期経静脈栄養を併用しない方が,平均ICU滞在日数,感染症発生率,腎代替療法施行日数,2日以上の人工呼吸器使用率,医療コストといったアウトカムが優れており,「ENが可能であれば,早期PNによる補助で投与エネルギーゴールを目指す管理は一利もなく推奨されない」と結論づけ,ESPENの推奨を否定,ASPEN/SCCMの推奨を支持するものであった.

■このEPaNIC trialのpost hoc解析では,経腸栄養か経静脈栄養かといった投与経路は問題ではなくoverfeedingが問題であるととらえられている.EPaNIC trialのvan den Burgheは2013年のCritical Care誌でのレビュー[2]において,このoverfeedingがautophagyの抑制を引き起こし,免疫低下を起こすことに言及しており,これが感染症増加の原因のひとつと考えているようである.さらに,重症度は早期静脈栄養の有害性とは関連がなく,投与カロリーは少ないほど予後が良く,糖よりもアミノ酸/蛋白の投与量の方が予後と関連したとしている[3]

■これを支持するかのように,2014年に経腸栄養と経静脈栄養を比較した2400例の大規模RCTであるCALORIES trial[4]が報告された.この報告では,overfeedingを回避し,NICE-SUGAR study[5]に基づいた中等度の血糖管理を行うことで死亡率は同等であった.

■重症患者における投与カロリー量,permissive underfeedingについては以下にまとめているので参照されたい.
敗血症と栄養管理(2) 投与カロリー,静脈栄養併用
http://drmagician.exblog.jp/21625275/


[1] Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011; 365: 506-17
[2] Schetz M, Casaer MP, Van den Berghe G. Does artificial nutrition improve outcome of critical illness? Crit Care 2013; 17: 302
[3] Casaer MP, Wilmer A, Hermans G, et al. Role of disease and macronutrient dose in the randomized controlled EPaNIC trial: a post hoc analysis. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 247-55
[4] Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, et al; the CALORIES Trial Investigators. Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2014; 371: 1673-84
[5] NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97
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by DrMagicianEARL | 2015-04-22 18:07 | 文献 | Comments(0)
■赤血球輸血製剤の保存期間が1-2週間変わるだけで死亡率に影響が与えられるなんてのはにわかには信じがたかったのですが,2008年の新鮮血が予後を改善することを示唆する論文を皮切りに議論されるようになり,Damage Control Resuscitationのバンドルにおいても新鮮血を使用することを推奨するレビュー論文も散見されていました.結局は大規模RCTで決着を,というわけで組まれたCCCTGによるABLE study,結果は新鮮血を使っても死亡率は変わらないとのこと.これで決着,と思ったら実はANZICSが同様の研究を進行中とのことです.その登録予定症例数はなんと5000.まだやるんですか・・・
成人重症患者における輸血製剤の保存期間(ABLE study)
Lacroix J, Hébert PC, Fergusson DA, et al; ABLE Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group. Age of Transfused Blood in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2015, Mar 17
PMID:25776801

【背 景】
新鮮な赤血球は,細胞の変化と長期の貯蔵中の血液成分中の生理活性物質の蓄積による毒性作用のリスクを最小限に抑えて酸素供給を強化することで重症患者における転帰を改善することができる可能性がある.

【方 法】
この多施設無作為化二重盲検試験において,我々は成人重症患者を,保存期間8日以内の赤血球輸血を受ける群と標準的保存期間の赤血球輸血を受ける群に割り付けた.主要評価項目は90日死亡率とした.

【結 果】
2009年3月から2014年5月までで,カナダおよび欧州の64の施設において,1211例の患者が新鮮な赤血球輸血を受ける群(新鮮血群)に,1219例が標準的保存期間の赤血球輸血を受ける群(標準血群)に割り付けられた.赤血球輸血製剤の保存期間は,平均(±標準偏差)で,標準血群が22.0±8.4日であったのに対し,新鮮血群で6.1±4.9日であった(p<0.001).90日時点で,新鮮血群で448例(37.0%)が,標準血群で430例(35.3%)が死亡した(絶対リスク差1.7%; 95%CI -2.1 to 5.5).生存解析では,新鮮血群の死亡の危険率は,標準血群と比較して1.1であった(95%CI 0.9-1.2; p=0.38).他のいかなる副次評価項目(主要疾患,人工呼吸器装着期間,結構動態,腎代替療法,入院期間,輸血反応)やサブグループ解析においても両群間に有意差は認めなかった.

【結 論】
新鮮赤血球の輸血は,標準的保存期間の赤血球と比較して,成人重症患者における90日死亡率を減少させなかった.

■血液製剤の発展の歴史は,薬剤とは異なるその特殊性から,有効性のみならず有害事象をいかに防ぐかの戦いであった.昔は採取した血液をその場でそのまま使うということがなされていたが,当時は血液型の概念もなく,器具の殺菌が不十分であったことから輸血の成功率は低く,19世紀末には輸血療法はあまり行われなくなり,輸血医学は衰退の一途をたどっていた.しかし,1900年にオーストリアのKarl LandsteinerがABO式血液型を発見すると輸血は再び脚光を浴び,さらに1913年にAlbert Hustinが,クエン酸ナトリウムが血液の凝固を防ぐことを発見,1916年にはクエン酸やブドウ糖を赤血球に混ぜて数日間冷蔵保存した後にウサギに輸血することに成功したことで,輸血が第一次世界大戦中に多くの負傷した兵士の命を救うことになり,輸血療法は大きく進歩することになった.さらに第二次世界大戦時には血液保存液ACD(acid-citrate-dextrose)が開発されるに至る.

■赤血球を保存すると,2-3DPGの低下,ATPの低下,脂質過酸化反応,ヒスタミンやサイトカイン産生等による劣化が知られている.これらの変化の多くは輸血後に可逆的であるが,臨床においてどの程度影響があるかは分かっていなかった.そのような中,2008年にNew England Journal of Medicineにおいて衝撃的な報告がなされた.Kochら[1]は,1998年から2006年までにCABGと弁置換術において赤血球輸血を受けた患者6002例のデータの後ろ向き解析を行い,保存期間が14日以内の2872例と14日超過の3130例を比較した.結果は,保存期間が長い群の方が死亡率が有意に高く(1.7% vs 2.8%, p=0.004),72時間以内の挿管率が有意に高く(5.6% vs 9.7%, p<0.001),腎不全が有意に多く(1.6% vs 2.7%, p=0.003),敗血症や菌血症が有意に多かった(2.8% vs 4.0%, p=0.01).この傾向は背景因子で調整しても同様であった.

■その後,多数の観察研究が報告されたが,結果は様々であった.一方,RCTにおいては小規模なものしかなかったが,多くの報告が死亡率に有意差はないという結果であった.Wangら[2]は,輸血の保存期間に関する21報(RCT3報,前向き観察研究6報,後ろ向き観察研究12報)409966例のメタ解析を行った.結果は,保存期間が長い赤血球輸血(2-3週間以上)は,死亡リスク(OR 1.16; 95%CI 1.07-1.24),多臓器不全リスク(OR 2.26; 95%CI 1.56-3.25),肺炎リスク(OR 1.17; 1.08-1.27)が有意に高いという結果であった.

■しかし,このメタ解析ではstudy typeでのサブ解析は行われていない.このメタ解析に登録された3報のRCT[3-5]および,その後報告された2報のRCT[6,7]では死亡率,その他合併症に有意差は認められていない.これらはほとんどが小規模研究であり,今回,大規模RCTとしてこのABLE studyが組まれ,赤血球輸血製剤保存期間が臨床アウトカムに影響を及ぼさないということでほぼ決着がついたと言えよう.

■なお,現在もう1つの大規模RCTであるTRANSFUSE trialがANZICS主導で進行中であり,5000例の登録を予定している[8]

[1] Koch CG, Li L, Sessler DI, et al. Duration of red-cell storage and complications after cardiac surgery. N Engl J Med 2008; 358: 1229-39
[2] Wang D, Sun J, Solomon SB, et al. Transfusion of older stored blood and risk of death: a meta-analysis. Transfusion 2012; 52: 1184-95
[3] Fernandes da Cunha DH, Nunes Dos Santos AM, Kopelman BI, et al. Transfusions of CPDA-1 red blood cells stored for up to 28 days decrease donor exposures in very low-birth-weight premature infants. Transfus Med 2005; 15: 467-73
[4] Hébert PC, Chin-Yee I, Fergusson D, et al. A pilot trial evaluating the clinical effects of prolonged storage of red cells. Anesth Analg 2005; 100: 1433-8
[5] Schulman CI, Nathe K, Brown M, et al. Impact of age of transfused blood in the trauma patient. J Trauma 2002; 52: 1224-5
[6] Kor DJ, Kashyap R, Weiskopf RB, et al. Fresh red blood cell transfusion and short-term pulmonary, immunologic, and coagulation status: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 842-50
[7] Fergusson DA, Hébert P, Hogan DL, et al. Effect of fresh red blood cell transfusions on clinical outcomes in premature, very low-birth-weight infants: the ARIPI randomized trial. JAMA 2012; 308: 1443-51
[8] Kaukonen KM, Bailey M, Ady B, et al. A randomised controlled trial of standard transfusion versus fresher red blood cell use in intensive care (TRANSFUSE): protocol and statistical analysis plan. Crit Care Resusc 2014; 16: 255-61
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by DrMagicianEARL | 2015-03-30 00:00 | 文献 | Comments(0)
■日本には数多くの医療ジャーナリストがいて,さまざまな番組,書籍などで情報発信を行っています.注意すべきは,医療ジャーナリストはその情報に一切の責任を負わないことです.たとえ間違った情報を発信して,それが原因で人が死んでも医療ジャーナリストが法的に裁かれることはありません.そして我々医療従事者と違い,その情報発信力は絶大です.マスコミの医療監修は不十分で,視聴率重視ですから,デマに近い反医療的発言でもめったに訂正することはありません.言論の自由とやらに保護されている書籍も同じです.そして,この間違った医療情報発信に対して間違いを指摘してきた医療従事者を医療ジャーナリスト側からシャットアウトしてしまうケースもしばしば見られます.ここで特定の人物を名指ししたりはしませんが,そういう医療ジャーナリストがはびこっているのが現実です.

■医療ジャーナリストはあくまでも素人です.論文を片っ端から読んでどれがエビデンスレベルが高いか,なんてことを判断するのはなかなか難しく,現場を体験することも難しいのが現実で,医師等に話を聞くことでまとまったコンパクトな情報を得ています.しかし,そこで選ぶ医師のレベルまではかることは困難で,ときには医療ジャーナリスト自身の思想に合ったことを喋ってくれる都合のいい医師から情報を得ることもあり,論文等の一次情報にアクセスしない報道がいかにバイアスがかかった危険なものであるかはテレビ番組や一般人向け医療書籍を見れば一目瞭然です.医療は人命がダイレクトにかかわるデリケートな領域です.論文を片っ端からすべて読めとは言いませんが,せめてレビュー論文等をしっかり読んで,自分の書いた記事や発言について批判的吟味を甘んじて受け入れる医療ジャーナリストが望まれます.

■今回,医療ジャーナリストがどのように情報収集して医療問題を報じるかについての調査論文がでましたのでご紹介します.医療ジャーナリストの情報源は一次情報にあたらない非常にもろいものです(報道したい内容についてまず文献からあたる医療ジャーナリストはわずか7%でした).なおecancerはオープンアクセスジャーナルですので,この論文は無料公開されています.それにしてもこの回答率の低さはなんなんでしょうね?
医療ジャーナリストは癌に関する問題をどのように扱うのか?
Nakada H, Tsubokura M, Kishi Y et al. How do medical journalists treat cancer-related issues? Ecancermedicalscience 2015; 9: 502
PMID:25729415

Abstract
癌患者は様々な医療情報を通して自身の疾患に関する情報を得ることができる.したがって,癌関連の問題を医療ジャーナリストがどのように扱っているかを知ることは非常に重要であることから,我々は,日本のメディアにおいて医療問題を報じている82の組織の364人のジャーナリストに,癌関連問題を報じる理由と,直面する困難さについての自己記入式アンケートを送った(回答者57人,回答率16%).医療関連問題について報じる理由で最も多かったのは彼ら自身の各問題に対する興味であった(n=36).彼らは主に標準治療(n=33),医療ポリシー(n=30),新規治療法(n=25),診断(n=25)をカバーしていた.調査を受けたすべてのジャーナリストが,医療問題を報告することに若干の困難を感じていた.この懸念は情報の質(n=36),社会的影響(n=35),専門的知識の欠如(n=35),専門用語の理解の困難さ(n=35)などを含んでいた.ジャーナリストは,医師を含む個人のネットワーク(n=42),ソーシャルメディア(メール,Twitter,Facebook)(n=32)を情報ソースとして用いていた.48人のジャーナリストのうち35人はホスピスに関する話題をこれまでまったく報道しておらず,話題選択は偏っていた.医師は癌に関する情報源として最も信頼されており,ジャーナリストは彼らにインタビューすることに高い重要性を示していた.医療の知識は速く進歩しており,ジャーナリストは癌関連の問題をカバーすることがより困難となる可能性がある.

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by DrMagicianEARL | 2015-02-15 17:57 | 文献 | Comments(0)

by DrMagicianEARL