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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

カテゴリ:感染対策( 22 )

2012年4月27日に院内の全職員を対象として院内抗菌薬適正使用ガイドライン案の概要発表+パネルディスカッションを行った。以下はそのガイドライン案の序論。

1.はじめに
 2010年12月3日に米国カリフォルニア州のモノ湖でGFAJ-1という新種の細菌を発見したとNASAが発表した.この細菌は地球上の既知の生物とは異なり,リンの代わりにヒ素を摂取してDNAとタンパク質を作り出すという前代未聞の生命体であった.このような極限環境における新種の微生物は数年に1度出現する.細菌にとって極限環境で生き抜く手段を得るのはそう難しいことではなく,様々な抗菌薬に曝露されるようになった昨今においても同様である.
※【2012年7月9日追記】スイス連邦工科大チューリヒ校と米プリンストン大の各研究チームが別々に,この細菌はヒ素濃度が高い環境でも生存できるだけで低濃度のリンを利用していることを実験で確認したとする報告が2012年7月8日のSicenceネット版に掲載された.

 米国でポピュラーな感染症診療の教科書であるInfection Diseasesは,Frederick Southwickの「われわれは抗菌薬の時代の終焉にいるのか?」という衝撃的な見出しから始まっており,抗菌薬の乱用により数多くの薬剤耐性菌が発生し,院内に留まらず,その地域にまで拡大しており,その速度は医師の想像の範疇を大きく越えるものである.

 1925年にAlexander Flemingがアオカビからペニシリンを発見し,1940年にはペニシリンが実用化となったが[1],それから20年足らずでペニシリン耐性黄色ブドウ球菌が急増した.しかし,実際にはペニシリン耐性菌は本剤が臨床で使用されるようになる以前から存在していたことが報告されている[2].自然環境においてはペニシリンをはじめとする抗菌物質を菌が産生することにより自分のなわばりのようなものを作ることが知られており,この抗菌物質に曝露される菌は多数存在しており,それらが生き延びるためには抗菌物質に対する耐性を持つ必要があった.すなわち,環境微生物に由来する抗菌性物質には古くから耐性菌が存在することは必然的なことであり,同時に抗菌薬に対する耐性獲得も時間の問題であったことは容易に想像できる.

 これに対し,キノロン系抗菌薬は自然界には存在しない化合物であったため[3],本剤耐性菌株が出現する可能性は低いと考えられていたが,この抗菌薬に対しても耐性菌が出現し,その頻度は上昇傾向にある[4]

 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)やバンコマイシン耐性腸球菌(VRE)のアウトブレイクにより認識が広がりだした多剤耐性菌は,現在,ほとんどの抗菌薬が効かないESBL,NDM-1,KPC,MBLといった驚異的な耐性度をもつタンパクを有する菌が発見されるまでになっている.このような多剤耐性菌は日和見感染が主体であると考えられてきたが,近年,市中感染型MRSAが増加傾向にあり[5,6],2011年にドイツで食中毒により大流行した大腸菌O-104はESBL産生株であり[7],2011年に京都で発見された多剤耐性淋菌[8,9]も記憶に新しい.

 このように菌の耐性化の新規抗菌薬創薬のイタチゴッコが繰り広げられてきた中,抗菌薬開発はビジネスとしてリスクが高い割にはあまり収益が見込めない分野であり[10],採算性などの観点から最近は抗菌薬開発から撤退する企業が増加している[11].米国でも2020年までに新たな10種類の抗菌薬を開発するプロジェクトが行われているが,背景には1980年代以降,抗菌薬の数が減少し続けているという厳しい現状がある[12].加えて,医療現場で使用されている抗菌薬の半数は不必要あるいは不適切であるとされている[13]

 カルバペネムならグラム陰性桿菌にほとんど有効という時代は既に終わっており,本邦であってもカルバペネム耐性緑膿菌は珍しくはない[14,15].特に緑膿菌とAcinetobacter baumanniiは多剤耐性株の分離頻度も高まっており,通常利用可能なすべての抗菌薬が無効であることも経験される[16,17].器質拡張型βラクタマーゼextended-spectrum β-lactamase(ESBL)産生によるカルバペネム以外のほとんどの抗菌薬に対する薬剤耐性は世界中に拡散しているが[18],近年,カルバペネムすら加水分解するβラクタマーゼを産生する腸内細菌科の細菌が日本でも臨床分離されている[19]

 各医師が思いのままに処方を繰り返して行ったら,仮にその処方がその症例の治療には正解であったとしても,近い将来,その施設がペニシリン開発以前の時代に逆戻りしてしまう可能性すらある[20].既にESBL産生大腸菌などで現実となっているように[21],病院由来の高度耐性菌が市中に拡散する危険性もある.カルバペネムを含むすべての抗菌薬が無効な大腸菌による尿路感染敗血症が市中で発生するというシナリオもかなり現実味を帯びてきている[22]

 これらを背景として抗菌薬の適正使用が必要な理由は耐性菌増加防止が第一に挙げられるが,これはあくまでも将来的予測,地域医療における理論である.

 大腸菌ESBL,VCM MIC 2のMRSA,多剤耐性アシネトバクターMDRAB,Stenotrophomonas maltophilia,これらの4種の菌が担当している肺炎患者の喀痰から出てきたらどうするか?これは現実に当院で2012年1月に起こったことである.抗菌薬の不適切な使用により高度な多剤耐性菌がそれも複数同時に検出するということは当院でも例外ではないということである.

 臨床現場においての適正使用の意義は,実際に投与する患者の臨床経過に大きく直結するものであり,患者の予後改善,副作用軽減,入院期間減少,医療コスト軽減に大きく関与する[23-25]ことも認識しなければならない.

2.2012年4月現在の当院の状況
 当院が所属する二次医療圏において当院のantibiogramはまだ優秀な方ではあるが,2010年を境にカルバペネム系抗菌薬の使用本数が倍増しており,現在も増加傾向にある.これは患者数増加による使用数増加も要因ではあるが,倍増の理由の全てを説明しうるものではない.

 経口抗菌薬では経口第3世代セフェム系抗菌薬の処方数が全体の44%を占めており,ニューキノロン系,マクロライド系の使用量も多い.経口抗菌薬が処方される状況において,発熱や感冒症状が対象となっていると推察される.本邦での経口第3世代セフェム系抗菌薬はその大多数が誤用と言われている.現在,経口の第3世代セフェム系抗菌薬は,その体内利用率の低さと移行性の低さ,耐性菌誘発率の高さから,使用が推奨される状況はほとんどなくなってきており,使用法は見直されるべきであろう.

 周術期,パスにおいては使用される予防的抗菌薬が固定化されているが,感染対策委員会の積極的介入はなく,その抗菌薬が適正かの検討が必要であろう.周術期では予防的抗菌薬よりも術中の清潔操作,標準予防策がとりわけ重要であることは言うまでもない.

 2012年2月の当院の薬事審議会では感染対策委員会主体で抗菌薬の大幅な削減を行った.これは,在庫管理・コスト削減の問題のみならず,同系列薬剤を極力少ない種類におさめ,医療従事者間の混乱を予防し,医療従事者の感染症治療に対する知識の向上,ひいては感染症治療のレベルアップにつながる,などの副次的効果を期待してのことである.

 感染対策室としてはカルバペネム系,経口第3世代セフェム系等の抗菌薬使用数を減少させることが主目的ではない.初期治療の選択,de-escalationなどを考慮すれば,適正使用を行うことが目的であり,それにより使用数が大幅に減少できると考えている.

3.目 的
 抗菌薬適正使用については,米国疾病管理センター(CDC:Centers for Disease Control and Prevention)のサイトで,“A Public Health Action Plan to Combat Antimicrobial Resistance”と名づけられたプランが解説されており,抗菌薬の適正使用を“Appropriate antimicrobial drug use is defined as use that maximizes therapeutic impact while minimizing toxicity and development of resistance.”のように明確に定義している.また,オランダの研究者で,抗菌薬の適正使用研究で知られるGyssensは“Maximal efficacy of the treatment should be combined with minimal toxicity at the lowest cost.”と定義している[26].これにより,抗菌薬適正使用は,①最大の効果,②最小の副作用,③抗菌薬耐性の最小化にまとめられる.抗菌薬適正使用はこれらを実現するための活動ということになる.

4.ガイドライン・ポリシー
 当院の抗菌薬適正使用ガイドラインは私が当院に就職する前の2007年の第4版が最終改訂であり,それ以降は改訂がなされていない.今回は全面的に大幅改訂を行い,ほぼ一から作り直している.これまで定めていなかった緩和ケア患者に対する抗菌薬使用の項目を作成したことも新たな変更点である.

 本ガイドラインは可能な限りの最新のエビデンスに基づいた抗菌薬の使用法を提示するものであり,本邦あるいは当院の事情に合わせた指針として作成している.適正使用という観点においては推奨されるべきものではあるが,必ずしも全患者においてその使用法が第一選択として適応されるものとは限らない.あくまでも個々の患者での状況を踏まえた的確かつ適切な使用が行われるべきであり,それにより患者が得る利益が損なわれないのであれば,本ガイドラインより優先すべきである.また,多岐の領域に渡る感染症において,各医師にエキスパート並みの抗菌薬使用法を要求するのは非現実的であり,常識の範囲で必要最低限度の抗菌薬適正使用のための原則を記載している.

 本ガイドライン施行にあたり,その有効性を適宜フィードバックし,かつ診療に影響を与えうる新たな知見・根拠が得られた場合,新たな抗菌薬を採用した場合は適宜考察し,ガイドラインの改善点を抽出し,改訂を行うことが望ましい.

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by DrMagicianEARL | 2012-06-03 11:57 | 感染対策 | Comments(0)
■2012年度の診療報酬加算改訂により感染防止対策加算が入った.加算は一定以上の基準を満たした施設に与えられ,加算1と加算2の大きく2つの群に分類される.

■感染防止対策加算1
以下の要件を満たせば加算1の適応となり,患者1人あたり入院初日に400点が加算される.また,加算1を算定している医療機関同士が連携し,年1回以上,互いの医療機関に赴いて,相互に感染防止対策に係る評価を行っていることを満たせば,感染防止対策地域連携加算として患者1人あたり入院初日にさらに100点が追加される(計500点).
① 専任の院内感染管理者が配置されており,感染防止に係る部門を設置していること.
② 感染症対策に3年以上の経験を有する専任の常勤医師,5年以上感染管理に従事した経験を有し,感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師(医師又は看護師のうち1名は専従),3年以上の病院勤務経験を持つ感染防止対策にかかわる専任の薬剤師,3年以上の病院勤務経験を持つ専任の臨床検査技師からなる感染防止対策チームを組織し,感染防止に係る日常業務を行うこと.
※専従は専任とは異なり,感染対策業務以外の日常診療は行えない(週1回の外来ならOKとの話も・・・?).
③ 年4回以上,感染防止対策加算2を算定する医療機関と合同の感染防止対策に関する取組を話し合うカンファレンスを開催していること.
④ 感染防止対策加算2を算定する医療機関から感染防止対策に関する相談を適宜受け付けること.

■感染防止対策加算2
以下の要件を満たせば加算2の適応となり,患者1人あたり入院初日に100点が加算される.
① 一般病床の病床数が300床未満の医療機関であることを標準とする.
② 専任の院内感染管理者が配置されており,感染防止に係る部門を設置していること.
③ 感染症対策に3年以上の経験を有する専任の常勤医師,5年以上感染管理に従事した経験を有する専任の看護師(医師,看護師とも専任で差し支えない),3年以上の病院勤務経験を持つ感染防止対策にかかわる専任の薬剤師,3年以上の病院勤務経験を持つ専任の臨床検査技師からなる感染防止対策チームを組織し,感染防止に係る日常業務を行うこと.
④ 年に4回以上,感染防止対策加算1を算定する医療機関が開催する感染防止対策に関するカンファレンスに参加していること.

■感染防止対策加算要件をまとめると,以下の16の項目の施行が必須となる.
1.ICT(感染制御チーム)設置
2.院内感染状況の把握
3.抗菌薬の適正使用
4.職員の感染防止等
5.1回/週のICTラウンド(回診)
6.院内感染事例の把握
7.感染防止対策の実施状況の把握・指導
8.サーベイランス⇒分析・評価⇒感染対策へ
9.アウトブレイク対応
10.それらの記録
11.抗菌薬適正使用推進
12.広域抗菌薬の届出制等
13.広域抗菌薬の投与量・期間の把握
14.職員研修
15.マニュアルの作成
16.マニュアルの遵守確認

■感染防止対策加算は,各病院の感染対策レベルの底上げにはなるが,その主旨が意図せぬ方向に動いていることも事実であり,病院利益も絡んでか現状は非常に複雑である.

■この感染防止対策加算が2012年度から施行されるにあたり,加算1の病院では500点,加算2では100点と大幅な利益純増が見込まれるため,各病院がこの加算をとるため躍起になっている.とりわけ加算1と加算2が組まなければいけないため,加算2の病院を加算1の病院が取り合うという現象が日本全国で生じた.その理由として,加算要件維持が非常に困難であろうことが予想されること(加算1の病院といえども達成が困難である項目がある),厚生労働省が想定していた数をはるかに上回る膨大な数の病院が加算2をとってきたため予算圧迫を避ける名目で厚生労働省が加算2の病院を切りかかることが容易に予想されることが挙げられる.実際,加算2の病院のうち,これまで感染対策などほとんどやってこなかった病院は半数近くを占めるのではないだろうか?これらの加算2の病院が切られてしまうと,当然ながら,生き残れない加算2の病院ばかりと組んだ加算1の病院もまた要件を満たせなくなるため共倒れになる.こうなると,感染対策の豊富な経験がある切られそうにない加算2の病院を加算1の病院が取り合うということになり,いわゆる“お見合いパーティー”なるものが各地で開催されていた.

※当院の所属する二次医療圏内に大学病院もあるため,この大学病院が基幹となって,二次医療圏内の加算1の6病院,加算2の11病院の計17病院をつなぐ巨大なネットワークが作られた.しかしながら,先日開催された合同カンファレンスに小生が参加し,その雰囲気を見ると,加算2の11病院中,おそらく生き残れるのは半数にも満たないことが予想された.それほど加算2の病院の多くは無理して加算2をとりに来ているようで,twitterでの情報交換を見ても,これは他の地域でも同様のようである.カンファレンスでの感染対策に関する話に半数以上の病院が入ってこれない状況を小生は目の当たりにした.ましてアカデミックな話になればもはやポカーンとした表情になっていた.カンファレンスでは「各病院とも振り落とされないように。なんとかして監査をクリアせよ」との言葉が発せられている.
※当院はICNがいないため加算2の病院であるが,長年の感染対策の経験と豊富なサーベイランスデータを有するため,切られることのない病院と踏んだのか,大学病院から猛烈なラブコールを受けてタッグを組むことになり,加算2でありながら加算1と同様に当院からネットワーク会議の世話人を出すに至っている.加算1をとりに行くことも検討してはいるが,このような加算2の病院群の現状を見るに,加算1をとるのもそれなりにリスキーなのかもしれない.


■今回,感染対策において,口腔ケアもかなり重要視されている.歯科・口腔外科との連携も非常に大事なものとなってくる.その中で重要な疾患は人工呼吸器関連肺炎(VAP)と誤嚥性肺炎であろう.誤嚥性肺炎における口腔ケアの重要性は言うまでもない.VAPにおいては口腔ケアの有効性を示す報告は少ないが,理論的にも経験的にも口腔ケアは重要視されている位置づけにある.ただし,その頻度や方法についていまだに未解決な部分も多く,今後の課題となるだろう.

■感染対策での連携において,集団感染発生時(アウトブレイク)の連携は非常に重要で,各連携毎に必ず対応策を考えておく必要がある.マスコミ対策もそのうちの1つである.

■感染対策で各病院のデータ集積・提供は必須である.挙げられる項目例として以下のものがある.
①血液培養検体数
②カルバペネム系などの広域抗菌薬使用数
③消毒薬消費量データ
④各種サーベイランス(SSI,CRBSI,耐性菌,尿道留置カテーテル,ポート,スコープ)
⑤各病院感染対策ガイドライン
⑥各病院のantibiogram

※今回の感染対策防止加算の要件において,重大な欠陥を指摘するとすれば,開業医に対する指導が何一つ入っていないことであろう.抗菌薬を適正に使用できている開業医がはたしてどれだけいるのかおおいに疑問であり,当院でも経口第3世代セフェムを投与したが効かないと紹介されてくる患者や,目まぐるしく抗菌薬を短期間毎に変えて効かないと紹介されてくる患者,さらには開業医でカルバペネム系を点滴されているという驚くべきケースも散見する(製薬メーカーは開業医にカルバペネム系抗菌薬を絶対に販売すべきでないと小生は考えている).MRSAの持込例が非常に多いことも考えると,開業医レベルでの抗菌薬適正使用を行わなければコミュニティーでの感染制御は限界がある.

※経口抗菌薬に対する適正使用を推進している病院はどうやらかなり少ないようである.大学病院は研究機関でもあるため,経口抗菌薬の種類を減らすという策がとれない上,膨大な数の外来に介入していくのは非常に困難であり,現実的に不可能であるからかもしれない.しかし,経口抗菌薬を野放しにして本当に感染対策がすすむのかおおいに疑問がある.当院では2012年から経口抗菌薬(経口第3世代セフェム,キノロン,マクロライド)の適正使用についての介入を開始しており,大幅な経口抗菌薬採用数の削減とともに,経口第3世代セフェムの使用量を大幅に減少させることを目標としている.

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by DrMagicianEARL | 2012-05-15 14:32 | 感染対策 | Comments(0)

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