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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

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■2012年度の診療報酬加算改訂により感染防止対策加算が入った.加算は一定以上の基準を満たした施設に与えられ,加算1と加算2の大きく2つの群に分類される.

■感染防止対策加算1
以下の要件を満たせば加算1の適応となり,患者1人あたり入院初日に400点が加算される.また,加算1を算定している医療機関同士が連携し,年1回以上,互いの医療機関に赴いて,相互に感染防止対策に係る評価を行っていることを満たせば,感染防止対策地域連携加算として患者1人あたり入院初日にさらに100点が追加される(計500点).
① 専任の院内感染管理者が配置されており,感染防止に係る部門を設置していること.
② 感染症対策に3年以上の経験を有する専任の常勤医師,5年以上感染管理に従事した経験を有し,感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師(医師又は看護師のうち1名は専従),3年以上の病院勤務経験を持つ感染防止対策にかかわる専任の薬剤師,3年以上の病院勤務経験を持つ専任の臨床検査技師からなる感染防止対策チームを組織し,感染防止に係る日常業務を行うこと.
※専従は専任とは異なり,感染対策業務以外の日常診療は行えない(週1回の外来ならOKとの話も・・・?).
③ 年4回以上,感染防止対策加算2を算定する医療機関と合同の感染防止対策に関する取組を話し合うカンファレンスを開催していること.
④ 感染防止対策加算2を算定する医療機関から感染防止対策に関する相談を適宜受け付けること.

■感染防止対策加算2
以下の要件を満たせば加算2の適応となり,患者1人あたり入院初日に100点が加算される.
① 一般病床の病床数が300床未満の医療機関であることを標準とする.
② 専任の院内感染管理者が配置されており,感染防止に係る部門を設置していること.
③ 感染症対策に3年以上の経験を有する専任の常勤医師,5年以上感染管理に従事した経験を有する専任の看護師(医師,看護師とも専任で差し支えない),3年以上の病院勤務経験を持つ感染防止対策にかかわる専任の薬剤師,3年以上の病院勤務経験を持つ専任の臨床検査技師からなる感染防止対策チームを組織し,感染防止に係る日常業務を行うこと.
④ 年に4回以上,感染防止対策加算1を算定する医療機関が開催する感染防止対策に関するカンファレンスに参加していること.

■感染防止対策加算要件をまとめると,以下の16の項目の施行が必須となる.
1.ICT(感染制御チーム)設置
2.院内感染状況の把握
3.抗菌薬の適正使用
4.職員の感染防止等
5.1回/週のICTラウンド(回診)
6.院内感染事例の把握
7.感染防止対策の実施状況の把握・指導
8.サーベイランス⇒分析・評価⇒感染対策へ
9.アウトブレイク対応
10.それらの記録
11.抗菌薬適正使用推進
12.広域抗菌薬の届出制等
13.広域抗菌薬の投与量・期間の把握
14.職員研修
15.マニュアルの作成
16.マニュアルの遵守確認

■感染防止対策加算は,各病院の感染対策レベルの底上げにはなるが,その主旨が意図せぬ方向に動いていることも事実であり,病院利益も絡んでか現状は非常に複雑である.

■この感染防止対策加算が2012年度から施行されるにあたり,加算1の病院では500点,加算2では100点と大幅な利益純増が見込まれるため,各病院がこの加算をとるため躍起になっている.とりわけ加算1と加算2が組まなければいけないため,加算2の病院を加算1の病院が取り合うという現象が日本全国で生じた.その理由として,加算要件維持が非常に困難であろうことが予想されること(加算1の病院といえども達成が困難である項目がある),厚生労働省が想定していた数をはるかに上回る膨大な数の病院が加算2をとってきたため予算圧迫を避ける名目で厚生労働省が加算2の病院を切りかかることが容易に予想されることが挙げられる.実際,加算2の病院のうち,これまで感染対策などほとんどやってこなかった病院は半数近くを占めるのではないだろうか?これらの加算2の病院が切られてしまうと,当然ながら,生き残れない加算2の病院ばかりと組んだ加算1の病院もまた要件を満たせなくなるため共倒れになる.こうなると,感染対策の豊富な経験がある切られそうにない加算2の病院を加算1の病院が取り合うということになり,いわゆる“お見合いパーティー”なるものが各地で開催されていた.

※当院の所属する二次医療圏内に大学病院もあるため,この大学病院が基幹となって,二次医療圏内の加算1の6病院,加算2の11病院の計17病院をつなぐ巨大なネットワークが作られた.しかしながら,先日開催された合同カンファレンスに小生が参加し,その雰囲気を見ると,加算2の11病院中,おそらく生き残れるのは半数にも満たないことが予想された.それほど加算2の病院の多くは無理して加算2をとりに来ているようで,twitterでの情報交換を見ても,これは他の地域でも同様のようである.カンファレンスでの感染対策に関する話に半数以上の病院が入ってこれない状況を小生は目の当たりにした.ましてアカデミックな話になればもはやポカーンとした表情になっていた.カンファレンスでは「各病院とも振り落とされないように。なんとかして監査をクリアせよ」との言葉が発せられている.
※当院はICNがいないため加算2の病院であるが,長年の感染対策の経験と豊富なサーベイランスデータを有するため,切られることのない病院と踏んだのか,大学病院から猛烈なラブコールを受けてタッグを組むことになり,加算2でありながら加算1と同様に当院からネットワーク会議の世話人を出すに至っている.加算1をとりに行くことも検討してはいるが,このような加算2の病院群の現状を見るに,加算1をとるのもそれなりにリスキーなのかもしれない.


■今回,感染対策において,口腔ケアもかなり重要視されている.歯科・口腔外科との連携も非常に大事なものとなってくる.その中で重要な疾患は人工呼吸器関連肺炎(VAP)と誤嚥性肺炎であろう.誤嚥性肺炎における口腔ケアの重要性は言うまでもない.VAPにおいては口腔ケアの有効性を示す報告は少ないが,理論的にも経験的にも口腔ケアは重要視されている位置づけにある.ただし,その頻度や方法についていまだに未解決な部分も多く,今後の課題となるだろう.

■感染対策での連携において,集団感染発生時(アウトブレイク)の連携は非常に重要で,各連携毎に必ず対応策を考えておく必要がある.マスコミ対策もそのうちの1つである.

■感染対策で各病院のデータ集積・提供は必須である.挙げられる項目例として以下のものがある.
①血液培養検体数
②カルバペネム系などの広域抗菌薬使用数
③消毒薬消費量データ
④各種サーベイランス(SSI,CRBSI,耐性菌,尿道留置カテーテル,ポート,スコープ)
⑤各病院感染対策ガイドライン
⑥各病院のantibiogram

※今回の感染対策防止加算の要件において,重大な欠陥を指摘するとすれば,開業医に対する指導が何一つ入っていないことであろう.抗菌薬を適正に使用できている開業医がはたしてどれだけいるのかおおいに疑問であり,当院でも経口第3世代セフェムを投与したが効かないと紹介されてくる患者や,目まぐるしく抗菌薬を短期間毎に変えて効かないと紹介されてくる患者,さらには開業医でカルバペネム系を点滴されているという驚くべきケースも散見する(製薬メーカーは開業医にカルバペネム系抗菌薬を絶対に販売すべきでないと小生は考えている).MRSAの持込例が非常に多いことも考えると,開業医レベルでの抗菌薬適正使用を行わなければコミュニティーでの感染制御は限界がある.

※経口抗菌薬に対する適正使用を推進している病院はどうやらかなり少ないようである.大学病院は研究機関でもあるため,経口抗菌薬の種類を減らすという策がとれない上,膨大な数の外来に介入していくのは非常に困難であり,現実的に不可能であるからかもしれない.しかし,経口抗菌薬を野放しにして本当に感染対策がすすむのかおおいに疑問がある.当院では2012年から経口抗菌薬(経口第3世代セフェム,キノロン,マクロライド)の適正使用についての介入を開始しており,大幅な経口抗菌薬採用数の削減とともに,経口第3世代セフェムの使用量を大幅に減少させることを目標としている.

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by DrMagicianEARL | 2012-05-15 14:32 | 感染対策 | Comments(0)
Summary
・NHCAP診療ガイドラインは抗菌薬以外の治療法についてはあまり触れられていない.
・誤嚥性肺炎は嚥下反射・咳反射の低下が原因であり,その本態はsubstance Pの減少である.
・口腔ケアはsubstance Pの放出を促進させ,誤嚥性肺炎の予防につながる.
・ACE阻害薬はsubstance Pの分解を阻害し,嚥下反射・咳反射を改善させて肺炎を予防する効果があり,その効果は血圧に影響を与えない低用量でも発揮される.
・肺炎リスクのある高齢者に対する降圧薬において,ARBよりもACE阻害薬の方が死亡率を改善させる可能性がある.
・胃酸分泌抑制薬,とりわけPPI製剤は感染症のリスクを増大させる.一方,胃粘膜防御因子増強薬は感染症リスクを軽減する.
■高齢者肺炎のほとんどは誤嚥性肺炎であり,医療介護関連肺炎(NHCAP)である.2011年に日本呼吸器学会よりNHCAP診療ガイドラインが発表されたが,その内容はかなり抗菌薬に偏っており,抗菌薬以外の肺炎治療の方が抗菌薬単独より改善率がよいとする報告もあるにもかかわらずほとんど触れられていないに等しく,まだまだ問題点が指摘されている(2012年4月7日のNHCAPフォーラムでもその部分のフィードバックはほとんどなされておらず,反対意見はスルーされている).

■医療介護関連肺炎診療ガイドライン(NHCAP診療ガイドライン)の普及は抗菌薬に頼り過ぎる治療に成りかねず,結果的に耐性菌を増加させうる可能性があると思われる.

■誤嚥(aspiration)は,雑菌を含む唾液などの口腔,咽頭内容物,食物,稀に胃内容物を気道内に吸引することであり,これによって生じる肺炎を誤嚥性肺炎と称する.この危険因子として重要なのが不顕性誤嚥(silent aspiration:無意識のうちに細菌を含む口腔・咽頭分泌物を微量に誤嚥する現象)である[1,2].これを予防することで肺炎発症率を下げるのみならず,抗菌薬使用量減量・入院日数低下によりMRSA耐性菌などの減少につながる.

■嚥下性肺疾患は以下の4パターンがある.
① 誤嚥性肺炎
 嚥下障害により口腔内・咽頭の雑菌が気管・肺に混入し,発症する肺炎.胃食道逆流により消化管の細菌が上行性に混入することもある.
② 誤嚥性肺臓炎(化学性肺炎,Mendelson's syndrome)
 嘔吐の際に気管・肺に胃酸が混入して生じる肺炎.原則として感染合併がなければ抗生剤は不要である(抗生剤投与で逆に耐性菌による感染症合併をきたしやすくなる).状態によっては高率でALI/ARDSに進展する.
③ 人工呼吸器関連肺炎(VAP)
 人工呼吸器装着状態での感染性肺炎.
④ びまん性嚥下性細気管支炎(DAB)[3]
 食事による少量誤嚥によるもので,高齢者喘息と誤診されやすい.画像上はびまん性汎細気管支炎(DPB)に似た所見を呈する.通常,感染はきたさないため抗菌薬投与は不要である(ただし,誤嚥継続や閉塞性肺炎を呈するようであれば低用量マクロライド療法や抗菌薬治療が必要となることがある).吸入β刺激薬も吸入ステロイドも無効で,絶食のみで症状は改善する.

■以下ではNHCAPの主病態である誤嚥性肺炎について,抗菌薬以外の治療法をまとめる.
※本来ならばこれらのことはNHCAP診療ガイドラインに記載されてしかるべきである.

■不顕性誤嚥は,脳血管障害のなかでも特に日本人に多い大脳基底核病変を有している人に多く認められる[4].大脳基底核は穿通枝領域にあり,もともと脳梗塞を起こしやすい部位であるが,その障害はこの部位にある黒質線条体から産生されるドーパミンを減少させる[5].ドーパミンの減少は,迷走神経知覚枝から咽頭や喉頭・気管の粘膜に放出されるsubstance P(以下SP)の量を減少させる[2,6]

■SPは嚥下反射および咳反射の重要なtriggerであるため[2,6,7],SPの減少は嚥下反射と咳反射を低下させる.実際に,繰り返し肺炎を起こす高齢者から得られた喀痰中のSPの量は,健常者に比して減少していた[6].高齢者肺炎患者では嚥下反射と咳反射の低下が認められ,不顕性誤嚥を起こしやすい[7].特に,嚥下反射は夜間に低下しやすく,高齢者の肺炎の多くは夜間にはじまるのではないかと考えられている.

■口腔内雑菌まじりの唾液を誤嚥して誤嚥性肺炎を生じるため,口腔ケアを行い,口腔内雑菌を減少させると,たとえ誤嚥しても肺炎には至らないと考えられる.しかしながら,口腔ケアはいくら毎日行っても,1日もたてば,要介護高齢者では口腔内雑菌がもとに戻ってしまうと報告されており(雑菌除去が無意味ということではない),口腔ケアは口腔内雑菌を減らすより,口腔内を歯ブラシで刺激してSPを放出させ,嚥下と咳反射を改善することが主な作用と考えられている.

■口腔ケアを歯ブラシで食後5分くらい行ったところ,SPが放出されて嚥下反射の改善をみた[8].同様に口腔ケアによって咳反射の改善も確認されている.口腔ケアによって2年間の肺炎発生を40%減少させることができたと報告されている[9].この報告では,対象は施設入所中の要介護高齢者であるが,これらの高齢者は一旦肺炎に罹患すると,抗菌薬治療によっても20%しか救命できない.しかし,口腔ケアによって肺炎の死亡率を50%に減じることができたと報告している.抗菌薬治療の成績が悪すぎる印象は否めないが,この報告では,口腔ケアが抗菌薬より優れているとも考えられる.

■また,歯のない患者への口腔ケアを行うことによっても,歯のある人と同等の肺炎発生率と肺炎死亡率を予防できたと報告されており[10],SP放出促進がいかに重要であるかが分かる.よって歯のない患者へも口腔ケアは行うべきである.

■口腔ケアの際,患者の顔面を触った手を口腔に入れてしまう結果,MRSAなどがたれ込む.このことから,イソジンまではいらないが,まず顔面をタオルなどで拭き取ってから口腔ケアを行うべきである.口腔ケアではイソジンではなくジェルを使うと咽頭に汚れた液が咽頭にたれ込まない.

■食事の際の誤嚥を予防するには,熱い食物は熱いなりに,冷たい食物は冷たいなりに食べることによってSPが口腔から放出されて,嚥下反射は改善される[11].なまぬるい食物は最悪である.

■アンギオテンシン変換酵素(ACE)はSPの分解酵素の1つであり,降圧薬のACE阻害薬を投与すればSPの分解も阻害されるため,ACE阻害薬投与により誤嚥性肺炎患者の嚥下反射が正常化する[12].また,ACE阻害薬の有名な副作用の乾性咳嗽があるが,脳血管障害のため咳嗽反射が低下した高齢者にACE阻害薬を投与すると咳反射も改善することが知られている.実際,imidapril(タナトリル®)等のACE阻害薬は嚥下反射を改善し,肺炎罹患率を約1/3に減じたと報告されている[13].imidaprilの1/4~1/20量内服により74%の患者で不顕性誤嚥が消失し,血清SPの上昇を認めた[14]ことから,正常血圧患者でも血圧に影響を及ぼさない少量のACE阻害薬で肺炎予防効果が期待できることが分かる.

■脳内移行性が確認されているACE阻害薬はperindopril(コバシル®)とcaptoril(カプトリル®)があり,認知機能低下をきたす原因の1つである脳内ACEを阻害することで,非移行性ACE阻害薬よりアルツハイマー病発症率が有意に低下したと報告されている[15]
※ACE阻害薬は嚥下機能改善目的での使用は保険適応がないため,高血圧病名をつけておく必要がある.

■嚥下機能が落ち,肺炎リスクのある高齢高血圧患者においては,病態生理学的にも臨床的にもARBをACE阻害薬より優先して使用するメリットはないと考えられる.しかし,これまで死亡率をアウトカムとして比較した報告はほとんどなかった.実際にACE阻害薬は上述の通り,高齢者で問題となる誤嚥性肺炎とアルツハイマー病を予防し得ることが近年分かってきており,くわえて,メタボサルタンとも呼ばれる種類のARBの特徴であるPPAR-γ活性化作用は肺炎や下気道感染のリスクを増加させる可能性も指摘されている[16]
※一方のACE阻害薬では,かなり稀ではあるが,小腸血管性浮腫に注意が必要である.急性腹痛症状で発症する.(Am J Roentgenol 2011; 197: 393)

■そのような中,2012年4月にACE阻害薬とARBにおける20報・16万人のRCTのメタ解析が発表された[17].このような高血圧による死亡率のメタ解析は世界初である.この報告によると,全体の全死亡および心血管死を解析したところ,プラセボ群に比べてACE阻害薬/ARB投与群は全死亡リスクを5%有意に低下させることが分かった.しかし,ACE阻害薬,ARBに分けてそれぞれを解析したところ,両者のリスク低下作用に差が生じた.ACE阻害薬はプラセボ群に比べて全死亡率を10%有意に低下させた(20.4%vs24.2%)のに対し,ARBでは有意差が見られなかった(21.4%vs22.0%).また全死亡リスクの低下を両群間で比較したところ,ACE阻害薬の方が有意に死亡率が低下した.そして,ACE阻害薬とARBでは心血管死のリスクに有意差はなく,それ以外のイベントにより死亡リスクに差が出たことになる.この結果から,誤嚥性肺炎リスクのある高齢高血圧患者ではARBよりACE阻害薬が推奨されるべきかもしれない.

■ドーパミンが少なくてSPが放出されないことから,ドーパミンを補充すれば誤嚥性肺炎は予防が可能と考えられる.実際,嚥下反射の低下した脳血管障害患者にL-DOPAを投与すると嚥下反射が著明に改善した.そこで,脳血管障害を有する高齢者患者に大脳基底核でのドパミン遊離促進薬であるアマンタジン(シンメトレル®)投与により肺炎発症率が1/5に抑制された[12].誤嚥性肺炎に罹患した患者を抗菌薬単独投与群と抗菌薬+ACE阻害薬タナトリル+シンメトレル併用投与群で比較したところ,併用群で抗菌薬使用量が半減し,在院日数・医療費は2/3に減少,MRSA発生率,肺炎での死亡率も有意に減少した[18]

■不顕性脳梗塞も含めると,脳血管障害の99%は脳梗塞と考えられる.不顕性脳梗塞でも,要介護高齢者であれば,2年以内に30%は肺炎を生じる.要介護高齢者に抗血小板作用と脳血管拡張作用を有するシロスタゾール(プレタール®)を投与すると,誤嚥性肺炎発症率が40%に低下したと報告されている[7].また,アスピリンとの比較でもシロスタゾールの肺炎予防効果が有意に高かった[19].さらに,シロスタゾールに嚥下改善作用が報告され,脳梗塞予防以外にも肺炎予防効果に関連する作用を有することが明らかになった[20]

■漢方の半夏厚朴湯は脳変性疾患患者に投与すると嚥下反射時間が短縮することが知られている.長期療養型病院に入院中の患者に半夏厚朴湯を投与すると,非投与群に比して肺炎の発症率が有意に抑制される[21]

■胃ろう増設患者において胃液逆流改善効果のあるモサプリド(ガスモチン®)投与により肺炎頻度が減少する[22]

■高齢患者の入院後感染症発症率は胃酸抑制薬投与群で38.8%,非投与群で9.6%(p<0.001)である.この傾向はPPI(プロトンポンプインヒビター製剤)で著明であり,H2RA(H2受容体拮抗薬)では有意差がなかった[23].PPIは感染症リスクであり,Clostidium difficile関連下痢(CDAD)の原因においても抗菌薬と同じくらい重要である.胃酸抑制薬使用で市中肺炎発症リスクが4.47倍[24],PPIで市中肺炎入院リスク1.5倍[25],胃酸抑制薬使用で院内肺炎発症リスク30%増[26]などが報告されている.また,65歳以上で肺炎入院既往がある肺炎ハイリスク患者で胃酸抑制薬使用は肺炎再発リスクを1.5倍になると報告されている[27]

■高齢入院患者において胃粘膜防御因子増強薬が単独投与されていた患者からの感染症発症はなく,投与されていた患者全体では感染症発症率は9.4%で,非投与群の25.6%に比べると有意に低い[28].胃酸抑制薬を投与されていても,胃粘膜防御因子増強薬を併用されていた患者では感染症発症率は18.8%であり,胃酸抑制剤単独投与の38.8%より有意に抑制されていた.この傾向は肺炎においても同様であった.胃粘膜防御因子増強薬はムチンなどを含む胃粘液の増加,胃粘膜のプロスタグランジンの増加,創傷治癒の促進,抗炎症作用などを有し,損傷した粘膜の修復や保護に作用する.ムチンには細菌の排除を容易にする作用がある.

■以上より,誤嚥性肺炎リスク患者においてPPI投与は本当に必要か再検討すべきであり,むしろ胃粘膜防御因子増強薬の使用をより積極的に考慮すべきかもしれない.
※当院ではガスロン®を推奨している

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[28] Front Gastroenterol 2009; 14: 263-70
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by DrMagicianEARL | 2012-05-10 06:11 | 肺炎 | Comments(3)

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