「ほっ」と。キャンペーン
ブログトップ

EARLの医学ノート

drmagician.exblog.jp

敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

<   2013年 03月 ( 5 )   > この月の画像一覧

2012年救急集中治療関連文献
敗血症,ARDS,人工呼吸管理以外の救急集中治療関連の文献集.レビューというよりは単に私が読んだものだけです.

1.栄養
ベッドサイドでの超音波による胃内容物評価
Cubillos J, Tse C, et al. Bedside ultrasound assessment of gastric content: an observational study. Can J Anaesth 2012; 59: 416-23
PMID:22215523
ポイント:ベッドサイドの超音波検査で胃内容の性状(無,清透液,粘性液体,固形物)が分かり,誤嚥リスク評価に有用であり,特に摂食状況が不明,あるいは不明確な場合には有用である.

甲状腺機能とICU死亡率の関係:前向き観察研究
Wang F, Pan W, Wang H, et al. Relationship between thyroid function and ICU mortality: a prospective observation study. Crit Care. 2012; 16: R11
PMID:22257427,Free Full Text
ポイント:低栄養患者ではlow T3 syndromeが生じることは有名だが,これとICU死亡率の関連を480例で解析した観察研究.ICU患者で甲状腺ホルモン指標の中ではfT3は最も強力で独立したICU死亡率の予想因子であった.APACHEⅡ scoreにfT3を加えると有意にICU死亡予測能を改善した.

ARDS患者における初期の栄養投与量の比較:EDEN試験
National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, et al. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA 2012; 307: 795-803
PMID:22307571
ポイント:ARDS患者1000名の治療開始後6日間の栄養管理で,400kcal/日と1300kcal/日で予後を比較したRCTで,1300kcal/日群で有意に嘔吐(2.2%vs1.7%,p=0.05),胃内残量上昇(4.9%vs2.2%,p<0.001),便秘(3.1%vs2.1%,p=0.003)が増加した.人工呼吸器離脱期間,感染症合併率,60日死亡率は有意差なし.

重症患者における早期経鼻十二指腸栄養と経鼻胃栄養を比較した多施設共同RCT
Davies AR, Morrison SS, Bailey MJ, et al; ENTERIC Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. A multicenter, randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness. Crit Care Med 2012; 40: 2342-8
PMID:22809907
ポイント:人工呼吸器患者において胃管栄養で胃内残存量が多くなる場合,早期に十二指腸へ留置をおこなってもエネルギー効率に差はみられず,肺炎の頻度も減少せず,微小な消化管出血のリスクが増加する.こういった患者ではルーチンの経鼻十二指腸栄養は推奨されない.

胃内残量における腹部マッサージの効果:RCT
Uysal N, Eşer İ, Akpinar H. The effect of abdominal massage on gastric residual volume: a randomized controlled trial. Gastroenterol Nurs 2012; 35: 117-23
PMID:22472671
ポイント:経鼻胃管栄養を受ける患者80例を腹部マッサージ群40例,対照群40例に割り付けたRCTで,多量のGRV発生率は2.5% vs 30.0%,腹部膨満は2.5% vs 20%,嘔吐は0% vs 10%であった.腹部マッサージは有効なprokinetic療法の可能性.

2.蘇生
長距離走間の心停止
Kim JH, Malhotra R, Chiampas G, et al, Race Associated Cardiac Arrest Event Registry (RACER) Study Group. Cardiac arrest during long-distance running races. N Engl J Med 2012; 366: 130-40
PMID:22236223,Free Full Text
ポイント:長距離走間の心停止の検討によると,突然死の起こる確率は1/259000人,大学のアスリートでは1/43770人,競技アスリートは1/52630人.

院外心肺停止患者における病院到着前のエピネフリン使用
Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, et al. Prehospital epinephrine use and survival among patients with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2012; 307: 1161-8
PMID:22436956
ポイント:日本における院外心肺停止患者において末梢エピネフリン投与は有意に病院到着前の自己心拍再開と関連していたが,心肺停止後1ヶ月の機能アウトカムには負の相関がみられた.2005~2008年の院外心停止例417188例の解析

院内心停止後の蘇生時間と生存:観察研究
Goldberger ZD, Chan PS, Berg RA, et al; American Heart Association Get With The Guidelines—Resuscitation (formerly National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation) Investigators. Duration of resuscitation efforts and survival after in-hospital cardiac arrest: an observational study. Lancet 2012; 380: 1473-81
PMID:22958912
ポイント:2000年から2008年までの院内心肺停止64339例に対する心肺蘇生の時間の観察研究.蘇生時間中央値12分(IQR 6-21),非生存例は20分(IQR 14-30)であった.蘇生時間が長いほど高リスク状況では生存率改善の可能性あり,20分以上は必要.

心肺蘇生における胸部外傷:前向きCT評価
Kim MJ, Park YS, Kim SW, et al. Chest injury following cardiopulmonary resuscitation: A prospective computed tomography evaluation. Resuscitation 2013; 84: 361-4
PMID:22819881
ポイント:韓国からの報告.CPR後(胸骨圧迫)の肋骨骨折発生に関連する要因は,女性患者であること(p=0.036),医師以外のスタッフが胸骨圧迫を行うこと(p=0.048)であった.CPR継続時間と胸骨圧迫を行う人の数は関連なし

3.その他
脳卒中後の早期リハビリテーションにおける転倒リスク(LEAPS trial)
Tilson JK, Wu SS, Cen SY, et al. Characterizing and identifying risk for falls in the LEAPS study: a randomized clinical trial of interventions to improve walking poststroke. Stroke 2012; 43: 446-52
PMID:22246687
ポイント:早期リハビリテーションは有用だが,歩行・起立に十分な機能を回復させないまま促進すると転倒リスクが増加する.多くの転倒は評価後3ヶ月以内の自宅で生じていた.

重度の低体温はICU関連感染症のリスクを増加させる
Laupland KB, Zahar JR, Adrie C, et al. Severe hypothermia increases the risk for intensive care unit-acquired infection. Clin Infect Dis 2012; 54: 1064-70
PMID:22291110
ポイント:フランスの,外科患者を除いたICU患者6237名の検討.重度の低体温(<32℃)はICUでの感染リスクの増加につながる.

重症患者の予後と性別の関連性
Mahmood K, Eldeirawi K, Wahidi MM. Association of gender with outcomes in critically ill patients. Crit Care 2012; 16: R92
PMID:22617003
ポイント:2004年から2008年までの米国の成人ICU患者261255名のコホート研究.重症患者の中で50歳未満の女性は男性と比較してICU死亡リスクが27%低い,50歳以上の女性は男性と比較して有意差はなかった.CABG後は女性は男性より死亡率が高いが,COPD増悪に関しては死亡率が低い.ACS,敗血症,外傷では死亡率に有意差なし.

夜間の譫妄と睡眠障害における耳栓の効果:ICU患者におけるRCT
Van Rompaey B, Elseviers MM, Van Drom W, et al. The effect of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception: a randomized controlled trial in intensive care patients. Crit Care 2012; 16: R73
PMID:22559080
ポイント:ICUに入室した患者136名を耳栓群と対照群で比較したRCT.耳栓群は夜間譫妄・睡眠障害を53%有意に減少させた.

中心静脈血乳酸値と動脈血乳酸値は代替可能か?
Réminiac F, Saint-Etienne C, Runge I, et al. Are central venous lactate and arterial lactate interchangeable? A human retrospective study. Anesth Analg 2012; 115: 605-10
PMID:22745117
ポイント:動脈ラインとCVラインから採取した血液の乳酸値の比較を188名の患者の673ペアで試行した後ろ向き研究.動脈中乳酸値は中心静脈中乳酸値よりやや高い.中心静脈血乳酸値による動脈血中乳酸値>2mmol/Lまたは>4mmol/Lの予測におけるAUCはそれぞれ0.98,0.98であった.中心静脈血乳酸値2mmol/Lは動脈中乳酸値>2mmol/Lを感度92%,特異度90%で予測した.中心静脈血乳酸クリアランスによる動脈血乳酸クリアランスの<10%,>10%の予測におけるAUCはそれぞれ0.93,0.94であった.

パルスオキシメトリと高用量血管収縮薬:前額反射センサーと指先伝送センサーとの比較
Nesseler N, Frénel JV, Launey Y, et al. Pulse oximetry and high-dose vasopressors: a comparison between forehead reflectance and finger transmission sensors. Intensive Care Med 2012; 38: 1718-22
PMID:22868275
ポイント:32例前向き観察研究.高用量の血管収縮薬を必要としている重症患者では,SaO2を比較した場合,前額SpO2測定値は指先SpO2測定値よりも正確である.異常値(SaO2-SpO2>±3%)頻度は前額15% vs 指先32%,p<0.001.高用量血管収縮薬を必要とする重症患者では指先よりも前額SpO2の測定が好ましいかもしれない.
[PR]
by DrMagicianEARL | 2013-03-23 14:24 | 文献 | Comments(0)
2012年ARDS,人工呼吸管理関連文献集

ARDSでない患者の人工呼吸管理においても低1回換気量の肺保護換気療法は予後を改善する:メタ解析
Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, et al. Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. JAMA 2012; 308: 1651-9
PMID:23093163
ポイント:20報2822名のメタ解析.ARDSでない人工呼吸器患者でも低1回換気量による肺保護換気療法は良好な臨床アウトカムに関連する.肺傷害リスクは67%減少,死亡リスクは36%減少,肺感染症リスクは55%減少した.

急性肺傷害患者におけるマクロライド系抗菌薬と生存率
Walkey AJ, Wiener RS. Macrolide antibiotics and survival in patients with acute lung injury. Chest 2012; 141: 1153-9
PMID:22116799
ポイント:過去の急性肺傷害のデータベースから抽出した235例の解析.20%にあたる47例が24時間以内にマクロライド系抗菌薬投与を受けた.エリスロマイシンが最も多く(57%),次いでアジスロマイシンが多かった(40%).投与期間の中央値は4日間であった.マクロライド投与群は非投与群に比して有意ではないが死亡率が低い傾向がみられた(23% vs 36%,p=0.11).調整後では,マクロライドは180日死亡リスクを54%有意に減少し,人工呼吸器離脱までの期間も有意に短縮していた.一方,フルオロキノロン,セファロスポリンは予後改善とは関連していなかった.

1日1回の鎮静中断は臨床アウトカムを改善させず,看護師の仕事量が増加する:RCT
Mehta S, Burry L, Cook D, et al; SLEAP Investigators; Canadian Critical Care Trials Group. Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol: a randomized controlled trial. JAMA 2012; 308: 1985-92
PMID:23180503
ポイント:プロトコルで鎮静剤投与群と,それに加えて1日1回投与中止群を比較した16施設ICUの人工呼吸患者430例のRCT.投与中止群で投与量増.人工呼吸期間,ICU滞在日数,在院日数に有意差なし.1日1回中止群は看護師が多忙であった.

覚醒下ファイバー経鼻挿管時の鎮静としてのデクスメデトミジンvsレミフェンタニル:二重盲検RCT
Hu R, Liu JX, Jiang H. Dexmedetomidine versus remifentanil sedation during awake fiberoptic nasotracheal intubation: a double-blinded randomized controlled trial. J Anesth. 2012 Oct.17
PMID:23073729
ポイント:40例の二重盲検RCT.覚醒下ファイバー経鼻挿管時,デクスメデトミジンとレミフェンタニルは効果的であったが,デクスメデトミジンの方が循環動態上の副作用が少なくファイバーのスコアが良好で挿管の記憶が少なく患者満足度が高かった.

急性呼吸不全を伴う重症低酸素患者における気管支鏡検査の安全性
Cracco C, Fartoukh M, Prodanovic H, et al. Safety of performing fiberoptic bronchoscopy in critically ill hypoxemic patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med 2013; 39: 45-52
PMID:23070123
ポイント:169例の多施設共同前向き観察研究.P/F<300の低酸素状態の重症患者に対する気管支鏡検査により34.9%がNPPVを含む人工呼吸器管理を要し,14.8%が挿管に至った.COPDと免疫抑制状態にある患者は5倍以上の有意な挿管リスク増加がみられた.

ARDSに対してECMOを施行された患者の長期的QOL
Hodgson CL, Hayes K, Everard T, et al. Long-term quality of life in patients with acute respiratory distress syndrome requiring extracorporeal membrane oxygenation for refractory hypoxaemia. Crit Care 2012; 16: R202
PMID:23082772
ポイント:オーストラリアのARDS患者21名にECMOが施行され,生存率は86%であった.しかし,長期生存者は他のARDS生存者と比較して精神衛生,公衆衛生,活力,社会的機能が減少し,予想以上に職場復帰ができなかった.

人工呼吸器患者におけるCTによる肺塞栓診断
Minet C, Lugosi M, Savoye PY, et al. Pulmonary embolism in mechanically ventilated patients requiring computed tomography: Prevalence, risk factors, and outcome. Crit Care Med 2012; 40: 3202-8
PMID:23164766
ポイント:人工呼吸器患者176名のうち,33人(18.7%)がCTで肺塞栓と診断,そのうち20名(61%)は臨床的に肺塞栓の疑いがなかった.肺塞栓と診断された患者は治療的抗凝固療法を受け,死亡率は肺塞栓の影響を受けなかった.

一般外科手術患者における術後ARDSの術前および術中予測因子
Blum JM, Stentz MJ, Dechert R, et al. Preoperative and Intraoperative Predictors of Postoperative Acute Respiratory Distress Syndrome in a General Surgical Population. Anesthesiology 2013; 118: 19-29
PMID:23221870
ポイント:一般外科手術患者における術後ARDSの術前および術中予測因子を検討した50367例のコホート研究.ARDS発症患者数は93例(0.2%)であった.ARDS発症の術前の危険因子は,ASA分類3-5(OR 18.96),緊急手術(OR 9.34),腎不全(OR 2.19),慢性閉塞性肺疾患(OR 2.16),入院中の麻酔回数(OR 1.37),男性(OR 1.65)であった.術中の危険因子は,駆動圧(OR 1.17),吸入酸素濃度(OR 1.02),晶質液投与量(OR 1.43),赤血球輸血(OR 5.36)であった.ARDSは一般的な外科手術患者集団の術後では稀であり,待機的手術を受けるASA分類低値の患者では極めて稀である.

人工呼吸器患者のweaningにおけるBNPによる輸液管理:RCT
Mekontso Dessap A, Roche-Campo F, Kouatchet A, et al. Natriuretic Peptide-driven Fluid Management during Ventilator Weaning: A Randomized Controlled Trial. Am J Rrespir Crit Care Med 2012; 186: 1256-63
PMID:22997204
ポイント:人工呼吸器患者304名の水分管理をBNP値管理群と医師判断管理群で比較した多施設RCT.BNP値管理群の方が利尿剤投与量が多く,よりマイナスバランスとなり,抜管までの時間が短かった.ICU滞在期間,死亡率に有意差なし.

盲腸結紮穿孔(CLP)誘導敗血症マウスにおいて肺傷害は急性期の死亡原因とはならない
Iskander KN, Craciun FL, Stepien DM, et al. Cecal ligation and puncture-induced murine sepsis does not cause lung injury. Crit Care Med 2013; 41: 154-65
PMID:23222255
ポイント:敗血症の動物モデルで用いられる盲腸結紮穿孔(CLP)誘導敗血症マウスにおいて肺傷害は急性期の死亡原因とはならない.敗血症性ARDSの動物実験データをみるときは注意が必要である.

ARDSに対する生姜の効果
Vahdat Shariatpanahi Z, Mokhtari M, Taleban FA, et al. Effect of enteral feeding with ginger extract in acute respiratory distress syndrome. J Crit Care 2013; 28: 217
PMID:22884532
ポイント:32名RCT.ARDS患者で生姜抽出物を豊富に含む経腸栄養剤はサイトカインを有意に抑え,ガス交換の有意な改善,人工呼吸器装着期間・ICU在室期間の有意な短縮を認めた.死亡率は有意差なし.漢方製剤で最も多く生姜を含有するのは大建中湯(甘姜として)であるが,同等の効果が得られるかは不明である.

気管切開患者でweaning困難例におけるweaning戦略:RCT
Duan J, Guo S, Han X, et al. Dual-mode weaning strategy for difficult-weaning tracheotomy patients: a feasibility study. Anesth Analg 2012; 115: 597-604
PMID:22696608
ポイント:中国で行われたRCT.気切後に自発呼吸試験に失敗した呼吸不全患者を,通常weaning群17名と,気切チューブカフを抜いて気切部位を閉鎖しNPPVを使用する群15名で比較すると,死亡率は7/17vs1/15で有意にNPPV群が低かった.

ARDSの特徴の変遷
Pierrakos C, Vincent JL. The changing pattern of acute respiratory distress syndrome over time: a comparison of two periods. Eur Respir J 2012; 40: 589-95
PMID:22323569
ポイント:1993-1995年と2006-2009年のARDSの特徴の比較研究.ARDS患者はより高齢でより重症になっていた.敗血症関連ARDSは増えており,外傷関連あるいは輸血関連ARDSが減少していた.それでもなお多臓器不全は最も多い死因である.

デクスメデトミジンで鎮静を受けている人工呼吸器患者の睡眠の質
Oto J, Yamamoto K, Koike S, et al. Sleep quality of mechanically ventilated patients sedated with dexmedetomidine. Intensive Care Med 2012; 38: 1982-9
PMID:22961436
ポイント:徳島大学からの報告.デクスメデトミジンで鎮静中の人工呼吸器患者に24時間睡眠ポリソムノグラフィーを施行.睡眠の昼夜サイクルは温存されていたが,徐波睡眠やレム睡眠の所見はなく,著しく乱れた睡眠構造を誘発した

ARDS進展予防におけるスタチン療法:観察研究
Bajwa EK, Malhotra CK, Thompson BT, et al. Statin therapy as prevention against development of acute respiratory distress syndrome: an observational study. Crit Care Med 2012; 40: 1470-7
PMID:22430234
ポイント;ARDSリスク因子を有するICU患者2743名(26%がARDSに進展,15%がスタチン投与を受けた)のスタチン内服有無の解析で,背景因子未調整の段階ではスタチンがARDS発症リスクを44%減じるが,背景因子をpropensity score matchingで調整を行うと有意差がなくなる.

成功した自発呼吸試験中の肺超音波評価
Soummer A, Perbet S, Brisson H, et al; Lung Ultrasound Study Group. Ultrasound assessment of lung aeration loss during a successful weaning trial predicts postextubation distress. Crit Care Med 2012; 40: 2064-72
PMID:22584759
ポイント:成功した自発呼吸試験中の含気変化を肺超音波で測定することにより,抜管後呼吸不全を正確に予測できる可能性が高い(AUROC 0.86).

肺保護換気療法を受けている重症ARDS患者の人工呼吸器関連肺炎とICU死亡率
Forel JM, Voillet F, Pulina D, et al. Ventilator-associated pneumonia and ICU mortality in severe ARDS patients ventilated according to a lung-protective strategy. Crit Care 2012; 16: R65
PMID:22524447
ポイント:ACURASYS study(N Engl J Med 2010; 363: 1107-16)に登録された肺保護換気を受けている重症ARDS患者339例の解析.人工呼吸器関連肺炎(VAP)は,ICUでの粗死亡率増加と関連(VAP群 41.8% vs 30.7%,p=0.05)していた.年齢・ベースラインの重症度で調整すると有意な関連性はみられなかった.

ARDSの新定義:the Berlin Definition
ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012; 307: 2526-33
PMID:22797425
ポイント:2011年の欧州集中治療医学会で発表されたARDSの新しい定義.重症度が3つに分類され,ALIの名称は消滅した.

日本でのインフルエンザA/H1N1pdm2009による重症呼吸不全におけるECMOの治療成績
Takeda S, Kotani T, Nakagawa S, et al; Committee of Crisis Control, the Japanese Society of Respiratory Care Medicine and Committee of Pandemic H1N1 Surveillance, the Japanese Society of Intensive Care Medicine. J Anesth 2012; 26: 650-7
PMID:22618953,Free Full Text
ポイント:ECMOによる治療を受けたインフルエンザA/H1N1pdm2009による重症呼吸不全14例の治療成績.生存患者は5名であり,生存率は35.7%であった.この厳しい治療成績結果を受けて,日本呼吸療法学会主導のECMO projectが立ち上がった.

ARDSにおける人工呼吸器に起因するサーファクタント機能不全と無気肺
Albert RK. The role of ventilation-induced surfactant dysfunction and atelectasis in causing acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 702-8
PMID:22227381
ポイント:ARDSにおいて仰臥位および換気パターンが画一化することでサーファクタントの不活化が生じることを重視した総説.肺水腫が発生する以前に無気肺が発生し,この無気肺が人工呼吸器関連肺傷害の原因としている.対処方法は腹臥位,sigh,PEEP

ARDS生存者における一酸化窒素吸入療法と長期肺機能
Dellinger RP, Trzeciak SW, Criner GJ, et al. Association between inhaled nitric oxide treatment and long-term pulmonary function in survivors of acute respiratory distress syndrome. Crit Care 2012; 16: R36
PMID:22386043
ポイント:ARDS生存患者92名に対するプラセボ対照RCT.低用量の一酸化窒素吸入による治療後に生存したARDS患者はプラセボ群よりも治療6ヶ月後の時点で肺機能検査で有意に良好な値を示した.FEV1% 80.23vs69.51(p=0.033),TLC 93.33vs76.10(p<0.001).

ALIに対するNPPVの早期使用:多施設共同RCT
Zhan Q, Sun B, Liang L, et al. Early use of noninvasive positive pressure ventilation for acute lung injury: a multicenter randomized controlled trial. Crit Care Med 2012; 40: 455-60
PMID:22020236
ポイント:10施設ICUの共同研究.ARDSに含まれないALI患者40名を対象としてNPPVとface maskによる酸素投与とで比較したRCT.挿管を必要とした患者はNPPV群で有意に少なく,ALI患者に対するNPPVは安全に施行できるとしている.

人工呼吸管理を受ける重症患者において毎日の鎮静中断は人工呼吸器・ICU離脱期間を改善せず:RCT
Mehta S, Burry L, Cook D, et al; SLEAP Investigators; Canadian Critical Care Trials Group. Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol: a randomized controlled trial. JAMA 2012; 308: 1985-92
PMID:23180503
ポイント:人工呼吸管理を受ける重症患者423名を毎日の鎮静中断施行群と非施行群で比較したRCT.両群間で人工呼吸器離脱までの期間・ICU入院期間に有意差はみられなかった.鎮静中断施行群は有意に鎮静薬使用量,看護師仕事量が多かった.

開放式,閉鎖式気管内吸引後の心拍数,平均動脈圧,酸素飽和度の変化:前向き観察研究
Jongerden IP, Kesecioglu J, Speelberg B, et al. Changes in heart rate, mean arterial pressure, and oxygen saturation after open and closed endotracheal suctioning: A prospective observational study. J Crit Care 2012; 27: 647-54
PMID:22520496
ポイント:人工呼吸患者の気管内吸引後の心拍数,平均動脈圧,SpO2は開放式,閉鎖式で同等.ただし,有意ではないが,SpO2は開放式の方が3分後,5分後にわずかによい値が観察された.

右内頸静脈へのカテーテル挿入における陽圧気道内圧の違いによる効果
Zhou Q, Xiao W, An E, et al. Effects of four different positive airway pressures on right internal jugular vein catheterisation. Eur J Anaesthesiol 2012; 29: 223-8
PMID:22228239
ポイント:人工呼吸下の患者ではPEEP 20cmH2Oが右内頚静脈カテーテル留置の成功に最適であった.15cmH2O以下では初回穿刺成功数が減少,20cmH2O以上で低血圧,徐脈の頻度が増加,25cmH2Oで局所血腫が有意に増加した.
[PR]
by DrMagicianEARL | 2013-03-13 00:00 | 敗血症性ARDS | Comments(0)
2012年その他感染症・抗菌薬文献集(2)

心臓デバイス関連感染性心内膜炎の臨床的特徴と予後:ICE-PCS
Athan E, Chu VH, Tattevin P, et al; ICE-PCS Investigators. Clinical characteristics and outcome of infective endocarditis involving implantable cardiac devices. JAMA 2012; 307: 1727-35
PMID:22535857
ポイント:感染性心内膜炎患者2760名の前向きコホートデータで,心臓デバイス感染性心内膜炎患者は177例(6.4%)であった.原因菌は黄色ブドウ球菌35.0%,コアグラーゼ陰性ブドウ球菌31.6%であった.院内死亡率は14.7%,1年死亡率は23.2%であった.デバイス摘出患者の1年死亡率は19.9%,非摘出患者は38.2%で,デバイス早期摘出による生存利益が見られた(死亡リスクを58%減少させた).

侵襲性カンジダ症の診断における,カンジダリアルタイムPCR,β-D-グルカン,血液培養の精度
Nguyen MH, Wissel MC, Shields RK, et al. Performance of Candida real-time polymerase chain reaction, β-D-glucan assay, and blood cultures in the diagnosis of invasive candidiasis. Clin Infect Dis 2012; 54: 1240-8
PMID:22431804
ポイント:侵襲性カンジダ症55例とコントロール群73例の解析.カンジダPCR(感度80%,特異度73%)と,それには及ばないもののβ-D-グルカン(感度56%,特異度73%)は血液培養に比べると侵襲性カンジダ感染症の診断能は有意に高い.血液培養にPCRまたはβ-D-グルカンを組み合わせた感度はそれぞれ98%,79%.

治療不能淋菌についての総説
Bolan GA, Sparling PF, Wasserheit JN. The emerging threat of untreatable gonococcal infection. N Engl J Med 2012; 366: 485-7
PMID:22316442
ポイント:治療不能淋菌が増加.セファロスポリン系への感受性急激に減少.cefixime(CFIX)のMIC (> 0.25 μg/mL)比率増加し,2006年の0.1%から2011年前半1.7%へ.多剤耐性淋菌については京都で高度耐性株が発見され,2011年に世界で話題となった(Emerg Infect Dis 2011; 17: 148-9,Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 3538-45).

急性副鼻腔炎における抗菌薬(アモキシシリン)を検討したRCT
Garbutt JM, Banister C, Spitznagel E, Piccirillo JF. Amoxicillin for acute rhinosinusitis: a randomized controlled trial. JAMA 2012; 307: 685-92
PMID:22337680
ポイント:166名の急性副鼻腔炎に対するAMPCとプラセボを比較したRCTで,AMPCの疾患特異的なQOLを評価したところ,AMPC 1500mg/day×10days投与はプラセボと比較して全体として症状改善を減少させない.もっともこの報告はあくまでもAMPCのみでの評価である.キノロン系やマクロライド系の検討はなされていないため,一概に抗菌薬投与を否定するものではない(ただし,本2剤は急性副鼻腔炎の治療に用いるには過剰なスペクトラムと思われる).この報告からすぐ後にIDSA急性副鼻腔炎ガイドラインが発表され,抗菌薬は原則不要とされた.以下の場合に限り細菌感染を考慮してCVA/AMPC推奨.①症状・所見は持続的で10日間症状改善なし②39℃高熱と膿性鼻汁,顔面痛が3-4日持続③ウイルス性上気道感染後の新規発熱・頭痛・鼻汁増加で5-6日持続

経口フルオロキノロンと網膜剥離のリスク
Etminan M, Forooghian F, Brophy JM, et al. Oral fluoroquinolones and the risk of retinal detachment. JAMA 2012; 307: 1414-9
PMID:22474205
ポイント:眼科989591例コホートデータから抽出した網膜剥離患者4384人を対象にしたコホート内症例対照研究.経口フルオロキノロン薬で網膜剥離発症率が4.5倍(3.3%vs0.6%).ただし,GRNXはフルオロキノロンではないため含まれていない.

合併症のない急性虫垂炎における虫垂切除術と比較した抗菌薬療法の安全性と効果:RCTのメタ解析
Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2012; 344: e2156
PMID:22491789,Free Full Text
ポイント:4報RCT,900例のメタ解析.単純性急性虫垂炎の一次治療において抗菌薬群は切除群に比して有意な合併症相対リスク減少(39%)がみられた.治療効果,入院期間,複雑性虫垂炎リスクに有意差なし.

妊娠中のインフルエンザA/H1N1pdm2009ワクチン接種は胎児死亡増加に関連せず:コホート研究
Pasternak B, Svanström H, Mølgaard-Nielsen D, et al. Vaccination against pandemic A/H1N1 2009 influenza in pregnancy and risk of fetal death: cohort study in Denmark. BMJ 2012; 344: e2794
PMID:22551713,Free Full Text
ポイント:デンマークにおける54585名の妊婦のコホートデータ解析.7062名の女性が妊娠中にA/H1N1pdm2009ワクチンを接種した.ワクチン接種は胎児死亡増加に関連なし.

創部感染を減少させる周術期の高濃度酸素投与の役割:メタ解析
Togioka B, Galvagno S, Sumida S, et al. The role of perioperative high inspired oxygen therapy in reducing surgical site infection: a meta-analysis. Anesth Analg 2012; 114: 334-42
PMID:22156334
ポイント:FiO2 80%群と30-35%群の創部感染症に及ぼす影響を比較した7報2728例のメタ解析では,FiO2は創部感染症に有意な影響を及ぼさないと結論づけられた(高濃度酸素:OR 0.85, 95%CI 0.52-1.38).サブ解析では全麻単独群,大腸直腸手術群で高濃度酸素吸入が創部感染症のリスクを減少させた.

手術における創部治癒と感染.喫煙の臨床的インパクト:システマティックレビュー&メタ解析
Sørensen LT. Wound healing and infection in surgery. The clinical impact of smoking and smoking cessation: a systematic review and meta-analysis. Arch Surg 2012; 147: 373-83
PMID:22508785
ポイント:140のコホート研究479150例のメタ解析.喫煙者は非喫煙者と比較して有意に創部壊死(OR 3.60),創傷治癒遅延(OR 2.07),創部感染症(OR 1.79),創部合併症(OR 2.27),ヘルニア(OR 2.07)のリスクが高い.4週間の禁煙によって創部感染症のリスクが57%低下するが,他の合併症に関しては有意なリスク低下はみられなかった.

再発性尿路感染症をきたす若年女性の無症候性細菌尿の役割:治療すべきか否か?
Cai T, Mazzoli S, Mondaini N, et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not to treat? Clin Infect Dis 2012; 55: 771-7
PMID:22677710
ポイント:再発性尿路感染のある若年女性無症候性細菌尿において,抗菌薬治療群が無治療群より3.17倍有意に再発率が高く,抗菌薬の使用と経産回数が症候性尿路感染症発症の独立したリスク因子であった.再発性の尿路感染のある若年女性の無症候性細菌尿は治療すべきではない.

ERでの急性気管支炎に対する抗菌薬の処方の実態
Kroening-Roche JC, Soroudi A, Castillo EM, Vilke GM. Antibiotic and bronchodilator prescribing for acute bronchitis in the emergency department. J Emerg Med 2012; 43: 221-7
PMID:22341759
ポイント:米国からの報告.836名の急性気管支炎患者で622名(74%)の患者が抗菌薬を処方されていた.抗菌薬処方例のうち,480例(77.2%)は広域抗菌薬を処方されていた.多変量解析では,抗菌薬が有意に多く処方される因子は,50歳以上(OR 1.7),喫煙者(OR 1.5)であった.

菌血症の予測因子として体温や白血球数を用いるのは不適切な可能性
Seigel TA, Cocchi MN, Salciccioli J, et al. Inadequacy of temperature and white blood cell count in predicting bacteremia in patients with suspected infection. J Emerg Med 2012; 42: 254-9
PMID:20674238
ポイント:289名の菌血症患者のうち33%が正常体温(36.1-38.0℃)であった.桿状好中球(>5%)は正常体温菌血症患者の80%,正常白血球数患者の79%でみられた.17.4%の患者は体温も白血球数も異常であった.潜在的菌血症の予測手段として,桿状好中球は有用かもしれない.

ESBL産生 βラクタマーゼ阻害薬配合βラクタム系抗菌薬
Rodríguez-Baño J, Navarro MD, Retamar P, et al; Extended-Spectrum Beta-Lactamases–Red Española de Investigación en Patología Infecciosa/Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria Group. β-Lactam/β-lactam inhibitor combinations for the treatment of bacteremia due to extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli: a post hoc analysis of prospective cohorts. Clin Infect Dis 2012; 54: 167-74
PMID:22057701
ポイント:βラクタマーゼ阻害薬配合βラクタム系抗菌薬(BLI/BLs)とカルバペネム系抗菌薬(CBPs)のESBL産生大腸菌血流感染症に対する効果を比較した277例コホート研究.30日死亡率はBLI/BLsが有意に低かった.調整後の死亡リスクではBLI/BLsでの有意な低下はみられなかった.また,BLI/BLsとCBPsで入院期間に有意差はなかった.ESBL産生大腸菌に対してin vitro活性のあるCVA/AMPC,TAZ/PIPCはカルバペネムの代わりとして有用かもしれない.なお,日本からは小倉記念病院からTAZ/PIPCのESBL産生菌に対する効果をみた報告がでており(化学療法の領域 2012; 28: 103-11),臨床効果は18例中15例,細菌学的効果は15例中11例で奏功.非奏功例は,肺炎に多く,MIC≧16が多かった.

炎症性腸疾患患者におけるクロストリジウム・ディフィシル感染症に関連した転帰不良の予測因子
Ananthakrishnan AN, Guzman-Perez R, Gainer V, et al. Predictors of severe outcomes associated with Clostridium difficile infection in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 789-95
PMID:22360370
ポイント:炎症性腸疾患を有するClostridium difficile感染症(CDI)患者294例の解析.炎症性腸疾患において,アルブミン<3g/dL(HR 5.75),ヘモグロビン<9g/dL(HR 5.29),クレアチニン>1.5mg/dL(HR 1.98)はCDIに起因する転帰不良の予測因子である.

抗菌薬暴露後の期間とクロストリジウム・ディフィシル感染症リスク
Hensgens MP, Goorhuis A, Dekkers OM, Kuijper EJ. Time interval of increased risk for Clostridium difficile infection after exposure to antibiotics. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 742-8
PMID:22146873
ポイント:抗菌薬療法期間中とその中止後3ヵ月間におけるClostridium difficile感染のリスクが上昇.特に抗菌薬使用中および使用後1ヶ月間が最もハイリスク(OR 6.7-10.4)であり,1ヶ月から3ヶ月目ではOR 2.7までリスクは低下する.抗菌薬別では,第2世代セフェム(OR 3.3),第3世代セフェム(OR 5.3),カルバペネム(OR 4.7)が最も強い危険因子.

腸管出血性大腸菌(EHEC)O-104/H4による溶血性尿毒症症候群(HUS)の治療戦略
Menne J, Nitschke M, Stingele R, et al; EHEC-HUS consortium. Validation of treatment strategies for enterohaemorrhagic Escherichia coli O104:H4 induced haemolytic uraemic syndrome: case-control study. BMJ 2012; 345: e4565
PMID:22815429,Free Full Text
ポイント:欧州,特にドイツで大流行した腸管出血性大腸菌O-104によるHUS症例の解析(16施設298例).血漿交換,ステロイドのベネフィットは明確でない.eculizumabは短期ベネフィットあり.MEPM,CPFX,Rifaximinなどの抗生剤併用は有害性エビデンスなくむしろ有益な可能性.

感染性心内膜炎において早期手術と従来治療を比較したRCT
Kang DH, Kim YJ, Kim SH, et al. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Engl J Med 2012; 366: 2466-73
PMID:22738096,Free Full Text
ポイント:感染性心内膜炎と大きな疣贅を有する患者では,従来治療と比較して,早期手術により全身性塞栓症のリスクが効果的に低下し,それに伴い全死因死亡・塞栓イベントの複合エンドポイントが有意に92%減少した.76例のRCT.

カンジダ血症または他の侵襲性カンジダ症患者の予後への治療戦略の影響
Andes DR, Safdar N, Baddley JW, et al; Mycoses Study Group. Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012; 54: 1110-22
PMID:22412055
ポイント:7報RCT,1915例(全死亡率31.4%)のカンジダ血症または侵襲性カンジダ症治療の無作為化試験の患者レベルでの定量的検討.年齢(OR 1.01),APACHEⅡscore(OR 1.11),免疫抑制療法(OR 1.69),Candida tropicalis感染(OR 1.64)は死亡率を有意に予測した.キャンディン系の使用,中心静脈カテーテル抜去はそれぞれ死亡率を50%,35%有意に減じた.

大腸手術後の感染症とCRP:メタ解析
Warschkow R, Beutner U, Steffen T, et al. Safe and early discharge after colorectal surgery due to C-reactive protein: a diagnostic meta-analysis of 1832 patients. Ann Surg 2012; 256: 245-50
PMID:22735714
大腸手術後の感染症の発生をCRPは予測できるかについて検討した6報1832例のメタ解析.一番精度が高かったのは術後4日目であり,カットオフは13.5mg/dLであり,感度68%,特異度83%,陰性予測率は89%であった.AUC 0.81.

アシネトバクター菌血症における死亡率への適切な抗菌薬治療の影響
Lee YT, Kuo SC, Yang SP, et al. Impact of appropriate antimicrobial therapy on mortality associated with Acinetobacter baumannii bacteremia: relation to severity of infection. Clin Infect Dis 2012; 55: 209-15
PMID:22495546
ポイント:252例のコホート研究.適切な抗菌薬治療は重症患者におけるAcinetobacter baumannii菌血症の14日死亡リスクを有意に78%低下させる.

PA-824+PZA+MFLX併用による14日間の殺菌活性:RCT
Diacon AH, Dawson R, von Groote-Bidlingmaier F, et al. 14-day bactericidal activity of PA-824, bedaquiline, pyrazinamide, and moxifloxacin combinations: a randomised trial. Lancet 2012; 380: 986-93
PMID:22828481
ポイント:肺結核患者においてPA-824,bedaquiline,PZA,MFLXの4剤において複数の組み合わせレジメンによる14日間治療効果を検討したRCT.PA-824+PZA+MFLXの3剤併用療法は他の組み合わせより有意に早期殺菌活性を有していた.PA-824は細胞壁脂質ミコール酸の生合成阻害と菌体蛋白質の合成阻害という複数の作用機序をもつ次世代抗結核薬であり,HAARTとの併用も可.

肺外結核の部位はHIV感染症と関連する
Leeds IL, Magee MJ, Kurbatova EV, et al. Site of extrapulmonary tuberculosis is associated with HIV infection. Clin Infect Dis 2012; 55: 75-81
PMID:22423123
ポイント:米国の肺外結核320ケースの解析(48.1%がHIV感染,40%が肺結核,14.7%が診断から12ヶ月以内に死亡).HIV患者は非HIV患者に比して胸膜病変が少なく,HIV患者でCD4数が低い場合(100以下)には,中枢神経系/髄膜および播種性結核を合併しやすい.

HIV-1感染症の進行はHIV-2感染によって抑制される
Esbjörnsson J, Månsson F, Kvist A, et al. Inhibition of HIV-1 disease progression by contemporaneous HIV-2 infection. N Engl J Med 2012; 367: 224-32
PMID:22808957
ポイント:223例の解析.HIV-1感染症の進行はHIV-2との同時感染によって抑制されること,重複感染は感染症の進行がより遅いことに関連することが示唆された.感染症進行の遅さはHIV-2感染がHIV-1感染に先行した重複感染者で最も顕著であった.

ビブリオ・バルニフィカスによる壊死性筋膜炎での抗菌薬治療:8年間の後ろ向き解析
Chen SC, Lee YT, Tsai SJ, et al. Antibiotic therapy for necrotizing fasciitis caused by Vibrio vulnificus: retrospective analysis of an 8 year period. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 488-93
PMID:22117030
ポイント:緊急手術に加え,第3世代セフェム単剤よりも,フルオロキノロン±ミノマイシンまたは第3世代セフェム+ミノマイシンを投与することがVibrio vulnificusによる壊死性筋膜炎に対する抗菌薬治療の最善の選択肢.8年間の後ろ向き解析による89例の検討.

コリスチンによる腎毒性・尿細管アポトーシスに対するアスコルビン酸の保護効果
Yousef JM, Chen G, Hill PA, et al. Ascorbic acid protects against the nephrotoxicity and apoptosis caused by colistin and affects its pharmacokinetics. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 452-9
PMID:22127588
ポイント:ラットモデルでの検討で,コリスチン誘発性の腎毒性と尿細管アポトーシスに対するアスコルビン酸の保護効果を初めて示した.アスコルビン酸の同時投与によりコリスチンの治療指数が上昇する可能性がある.

腸球菌(E. faecalis)バイオフィルム形成に対するシプロフロキサシンまたはリネゾリドへのリファンピシンの併用
Holmberg A, Morgelin M, Rasmussen M. Effectiveness of ciprofloxacin or linezolid in combination with rifampicin against Enterococcus faecalis in biofilms. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 433-9
PMID:22110086
ポイント:シプロフロキサシン+リファンピシン,またはリネゾリド+リファンピシンの併用療法はEnterococcus faecalisのバイオフィルムに対してin vitroで優れた効果を示した.ただし,機序は不明であるが,リネゾリドとリファンピシンの併用はリネゾリドの血中濃度が低下するとした報告が複数あり注意が必要である(Pharmacotherapy 2007; 27: 476-9/Clin Pharmacol Ther 2005; 77: 451-3/J Clin Pharmacol 2011; 51: 229-36).

リポソーマル・アンホテリシンBはカンジダ属のバイオフィルム阻害に有用
Toulet D, Debarre C, Imbert C. Could liposomal amphotericin B (L-AMB) lock solutions be useful to inhibit Candida spp. biofilms on silicone biomaterials? J Antimicrob Chemother 2012; 67: 430-2
PMID:22081268
ポイント:L-AMBロック溶液(1000mg/L)はカテーテル上のバイオフィルム形成したカンジダをロック終了後48時間後まで強力に阻害した.カテーテル関連のカンジダのバイオフィルムの制御において全身治療と組み合わせたL-AMBロックが有用.

熱傷患者における血流感染症の特徴:11年間の後向き研究
Patel BM, Paratz JD, Mallet A, et al. Characteristics of bloodstream infections in burn patients: An 11-year retrospective study. Burns 2012; 38: 685-90
PMID:22348799
ポイント:入院1週目では特にMRSAやCNSなどのグラム陽性菌による血流感染症が多い.緑膿菌感染による死亡リスク因子は,気道熱傷,広い熱傷面積,抗菌薬治療日数,APACHE-Ⅱscoreであった.多変量解析では,気道熱傷のみが血流感染症関連死亡に関連していた.

サイトメガロウイルス感染は免疫正常成人の静脈血栓塞栓症に関連する:ケースコントロールスタディ
Schimanski S, Linnemann B, Luxembourg B, et al. Cytomegalovirus infection is associated with venous thromboembolism of immunocompetent adults--a case-control study. Ann Hematol 2012; 91: 597-604
PMID:21913128
ポイント:サイトメガロウイルス感染は免疫不全患者においては静脈血栓塞栓症に関連することが知られていたが,免疫能正常成人においても関連していることが示唆された.
[PR]
by DrMagicianEARL | 2013-03-12 00:00 | 感染症 | Comments(0)
2012年その他感染症・抗菌薬文献集(1)
 敗血症,MRSA,肺炎に関しては以下の記事へ
2012年敗血症関連文献集(1) ~敗血症における抗菌薬治療~
2012年敗血症関連文献集(2) ~輸液~
2012年敗血症関連文献集(3) ~EGDTと循環作動薬,モニタリング~
2012年敗血症関連文献集(4) ~各種メディケーション,PMX-DHP~
2012年敗血症関連文献集(5) ~予後関連因子,解熱処置,プロトコル遵守~
2012年MRSA関連文献集
2012年肺炎関連文献集(1) ~市中肺炎(CAP)~
2012年肺炎関連文献集(2) ~医療介護ケア関連肺炎(NHCAP/HCAP),院内肺炎(HAP),人工呼吸器関連肺炎(VAP)~

肺炎が疑われない急性下気道感染症におけるアモキシシリン(AMPC)
Little P, Stuart B, Moore M, et al; on behalf of the GRACE consortium. Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis 2012; 13: 123-9
PMID:23265995
ポイント:18歳以上の肺炎でない急性下気道感染症患者2060例に対する抗菌薬AMPC(1gを1日3回,7日間)とプラセボを比較したRCT.効果に有意差なく,有害事象(悪心,皮疹,下痢)は抗菌薬投与群で有意に多い.

菌血症が疑われるその成人患者に血液培養は必要か?
Coburn B, Morris AM, Tomlinson G, Detsky AS. Does this adult patient with suspected bacteremia require blood cultures? JAMA 2012; 308: 502-11
PMID:22851117
ポイント:35報,菌血症4566例,血液培養陰性25946例のメタ解析.体温上昇(38℃以上でLR 1.9,38.5℃以上でLR 1.4)や白血球増加(LR<1.7)は菌血症を正確には予測できず,菌血症の可能性を考慮することなしに発熱や白血球増加の患者に血液培養を行うべきではない.悪寒(shaking chills,LR 4.7)は有用な可能性あり.SIRS基準やその他基準は血液培養を必要としない患者を特定するのに有用かもしれない.これらのことは免疫不全患者や心内膜炎疑い患者にはあてはまらない.

コアグラーゼ陰性ブドウ球菌による血流感染症かコンタミネーションかの鑑別指標
Elzi L, Babouee B, Vögeli N, et al. How to discriminate contamination from bloodstream infection due to coagulase-negative staphylococci: a prospective study with 654 patients. Clin Microbiol Infect 2012; 18: E355-61
PMID:22784359
血培でCNS(コアグラーゼ陰性ブドウ球菌)を検出した場合,真の血流感染と診断するための関連因子を多変量解析で検討した,患者654名の前向き研究.低体温(OR 2.39),頻脈(OR 2.29),頻呼吸(OR 2.40),白血球増加or減少(OR 4.15),中心静脈カテーテルの存在(OR 5.38).血流感染症の確率はSIRS 1項目なら42.4%,2項目56.7%,3項目72.3%であった.「SIRS 2項目+中心静脈カテーテルの存在」またはSIRS3項目でCNS血流感染とみなしてよいかもしれない.この基準を使うとグリコペプチドの使用は減少した.

特発性細菌性腹膜炎の予防においてプロバイオティクスをノルフロキサシン(NFLX)に併用しても改善効果はない:二重盲検RCT
Pande C, Kumar A, Sarin SK. Addition of probiotics to norfloxacin does not improve efficacy in the prevention of spontaneous bacterial peritonitis: a double-blind placebo-controlled randomized-controlled trial. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24: 831-9
PMID:22522141
ポイント:特発性細菌性腹膜炎(SBP)ハイリスク患者110例をNFLX投与群とNFLX+probiotics投与群で比較した二重盲検RCT.予防失敗率,死亡率に有意差なく,probiotics併用にSBP予防効果はない.

消化管手術後の感染症におけるシプロフロキサシン(CPFX)とメロペネム(MEPM)の効果と安全性評価
Kusachi S, Sumiyama Y, Takahashi Y, et al. Evaluation of the efficacy and safety of intravenous ciprofloxacin versus meropenem in the treatment of postoperative infection. J Infect Chemother 2012; 18: 152-9
PMID:22009525
ポイント:東邦大学からの報告.消化管手術後の感染症をきたした患者205名におけるCPFX 300mg q12hとMEPM 500mg q12hを比較したRCTで,奏功率,副作用,薬剤投与期間などに有意差はみられなかった.

プロバイオティクス(Lactobacillus plantarum)は高齢者におけるインフルエンザワクチン接種後の免疫を刺激する
Bosch M, Méndez M, Pérez M, et al. Lactobacillus plantarum CECT7315 and CECT7316 stimulate immunoglobulin production after influenza vaccination in elderly. Nutr Hosp 2012; 27: 504-9
PMID:22732975,Free Full Text
ポイント:65-85歳の高齢者60名に対するRCT.高齢者に対するprobiotics(Lactobacillus plantarum)投与は免疫賦活効果があり,インフルエンザワクチンに対する反応性を改善させる.

小児の口腔衛生でのうがいと発熱
Noda T, Ojima T, Hayasaka S, et al. Gargling for oral hygiene and the development of fever in childhood: a population study in Japan. J Epidemiol 2012; 22: 45-9
PMID:22123226,Free Full Text
ポイント:福岡県145保育所の2-6歳児19595名の観察研究.うがいは発熱を32%有意に減少させる.うがいに使うものに関するサブ解析では,緑茶は発熱を68%有意に減少させた.

心臓手術前のスタチン製剤投与は術後感染症を減少させるか?:システマティックレビュー&メタ解析
Tleyjeh IM, Alasmari FA, Bin Abdulhak AA, et al. Association between preoperative statin therapy and postoperative infectious complications in patients undergoing cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33: 1143-51
PMID:23041814
ポイント:6報のコホート研究のメタ解析.心臓手術前のスタチン製剤投与と術後感染症減少の有意な関連性は認められなかった(OR 0.8, 95%CI 0.64-1.01).しかし,このメタ解析の報告のすぐ後に冠動脈バイパス術の術前スタチン製剤投与は術後感染症を26%有意に減じるとしたKayani WTらの6253例の後ろ向き報告(Int J Cardiol 2012 Oct.6)が発表されており,この報告が加わると有意差がでる可能性がある.

手指衛生は市中のインフルエンザ伝播や急性気道感染症を減少させる:システマティックレビュー
Warren-Gash C, Fragaszy E, Hayward AC. Hand hygiene to reduce community transmission of influenza and acute respiratory tract infection: a systematic review. Influenza Other Respi Viruses. 2012 Oct.8
PMID:23043518
ポイント:16報のシステマティックレビュー.手指衛生はインフルエンザや急性気道感染症を減少させる.

タイの医療従事者におけるインフルエンザ予防としてのオセルタミビルまたはザナミビル長期間投与:二重盲検プラセボ対照RCT
Anekthananon T, Pukritayakamee S, Ratanasuwan W, et al. Oseltamivir and inhaled zanamivir as influenza prophylaxis in Thai health workers: a randomized, double-blind, placebo-controlled safety trial over 16 weeks. J Antimicrob Chemother 2013; 68: 697-707
PMID:23143901,Free Full Text
ポイント:129例の二重盲検プラセボ対照RCT.オセルタミビルまたはザナミビルの16週間投与はドロップアウトがなく安全であった.インフルエンザ予防での16週間投与は忍容性あり.

季節性インフルエンザの治療における漢方薬(麻黄湯)とノイラミニダーゼ阻害薬を比較したRCT
Nabeshima S, Kashiwagi K, Ajisaka K, et al. A randomized, controlled trial comparing traditional herbal medicine and neuraminidase inhibitors in the treatment of seasonal influenza. J Infect Chemother 2012; 18: 534-43
PMID:22350323
ポイント:日本からの報告.発症48時間以内の成人インフルエンザ患者28例を麻黄湯群,タミフル群,リレンザ群で比較したRCT.発熱期間の中央値はそれぞれ29時間,46時間,27時間で,麻黄湯群がタミフル群より有意に短縮.症状スコア,サイトカインレベルは3群で有意差はみられなかった.同様の報告が2007年にもあり(Phytomedicine 2007; 14: 96-101),小児インフルエンザ患者60例を麻黄湯群,タミフル群,麻黄湯タミフル併用群で比較したRCTで,発熱期間はそれぞれ15時間,24時間,18時間で,タミフル群より麻黄湯群,併用群が有意に短縮したとしている.

インフルエンザにおける抗ウイルス治療:システマティックレビュー&メタ解析
Hsu J, Santesso N, Mustafa R, et al. Antivirals for treatment of influenza: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Ann Intern Med 2012; 156: 512-24
PMID:22371849
ポイント:74報観察研究のメタ解析.オセルタミビルはインフルエンザでのハイリスク群において死亡率を77%減少,入院率を25%減少,有症状期間を33時間に減少させる.早期のオセルタミビル投与はよりよいアウトカムに関連していた.ザナミビルは入院率を34%減少,有症状期間を23時間に減少させる.ただしエビデンスの質は低い.

小児インフルエンザにおけるラニナミビル(イナビル)単回吸入の効果
Katsumi Y, Otabe O, Matsui F, et al. Effect of a single inhalation of laninamivir octanoate in children with influenza. Pediatrics 2012; 129: e1431-6
PMID:22614774
ポイント:日本からの報告.発症後48時間以内の小児インフルエンザ患者112例のRCT.イナビルとリレンザで効果,安全性は同等であった.解熱までの時間の中央値はイナビル群36時間,リレンザ群37時間であった.

夜間の咳と睡眠の質に対する蜂蜜の効果:二重盲検プラセボ対照RCT
Cohen HA, Rozen J, Kristal H, et al. Effect of honey on nocturnal cough and sleep quality: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Pediatrics 2012; 130: 465-71<>/a
PMID:22869830
ポイント:小児300例の二重盲検プラセボ対照RCT.睡眠30分前の蜂蜜10g摂取は,1-5歳小児上気道炎患者の夜間咳嗽と睡眠障害を改善するかもしれない.

カンジダ骨髄炎:小児・成人207例の解析
Gamaletsou MN, Kontoyiannis DP, Sipsas NV, et al. Candida osteomyelitis: analysis of 207 pediatric and adult cases (1970-2011). Clin Infect Dis 2012; 55: 1338-51
PMID:22911646
ポイント:1970年から2011年までのカンジダ骨髄炎207例の解析.感染経路として,血行性播種67%,直接感染25%,隣接臓器からの感染9%であった.治療成功率は32%であったがその後再燃したのは32%であった.

カンジダ血症の早期および晩期発症の死亡率
De Rosa FG, Trecarichi EM, Montrucchio C, et al. Mortality in patients with early- or late-onset candidaemia. J Antimicrob Chemother 2012 Dec.12
PMID:23236102,Free Furr Text
ポイント:779例の解析(入院10日以内のカンジダ血症早期発症群183例,10日より後の晩期発症群596例).入院10日以内のカンジダ血症早期発症群は11日以降の晩期発症群より死亡率が有意に低い(38.8% vs 47.5%).早期群の死亡リスクは不適切な抗真菌薬選択(OR 3.02),C. albicans(OR 2.17),高齢(OR 1.05).晩期群の致死リスクは肝疾患(OR 2.46),不適切な抗真菌薬投与(OR 2.01),高齢(1.03)であった.カスポファンギン使用は死亡リスクを58%減少有意に減少させた.

クロストリジウム・ディフィシル感染症(CDI)における死亡リスク:システマティックレビュー
Bloomfield MG, Sherwin JC, Gkrania-Klotsas E. Risk factors for mortality in Clostridium difficile infection in the general hospital population: a systematic review. J Hosp Infect 2012; 82: 1-12
PMID:22727824
ポイント:26報1617例のシステマティックレビュー.年齢,白血球数,血清クレアチニン,血清アルブミン,ステロイドの使用はCDIにおける死亡リスク指標として有用である.一方,発熱,Hb/Ht,下痢上昇度,各種合併症などを指標として用いることは支持しない.

ドキシサイクリンはクロストリジウム・ディフィシル感染症(CDI)を予防するか?
Doernberg SB, Winston LG, Deck DH, Chambers HF. Does doxycycline protect against development of Clostridium difficile infection? Clin Infect Dis 2012; 55: 615-20
PMID:22563022
ポイント:セフトリアキソン投与を受けた2305例の解析.セフトリアキソン単独よりもドキシサイクリンを併用した方が,CDIは27%有意に低下する.なお,IDSAのガイドラインでは,市中肺炎においてCTRX+DOXYをセカンドラインとして推奨している.

フィダキソマイシンはクロストリジウム・ディフィシルの毒素産生を阻害する
Babakhani F, Bouillaut L, Sears P, et al. Fidaxomicin inhibits toxin production in Clostridium difficile. J Antimicrob Chemother 2013; 68: 515-22
PMID:23208832
ポイント:fidaxomicineはClostridium difficileの毒素産生を強く阻害する.VCMやMNZには同様の作用は見られず.また,Babalhaniらは,fidazomicineが芽胞産生を阻害することも報告している(Clin Infect Dis 2012; 55: S162-9).fidaxomicineは本邦では今後アステラス製薬より販売が予定されている.

入院進行癌患者の生存率に対する感染症の影響
Thai V, Lau F, Wolch G, et al. Impact of infections on the survival of hospitalized advanced cancer patients. J Pain Symptom Management 2012; 43: 549-57
PMID:22071166
ポイント:441例観察研究.敗血症や臓器関連感染症は進行癌患者において生存率が有意に低下する.抗菌薬に対する良好な反応は生存期間中央値の大幅な延長と関連.抗菌薬に反応しないケースの死亡リスクは9.74倍有意に上昇する.実際には反応しないことも多い.末期癌患者における抗菌薬使用においてはWhiteらの報告(J Pain Symptom Manage 2003; 25: 438-43)が非常に参考になる.

細菌から作られるノイラミニダーゼの役割
Nishikawa T, Shimizu K, Tanaka T, et al. Bacterial neuraminidase rescues influenza virus replication from inhibition by a neuraminidase inhibitor. PLoS One 2012; 7: e45371
PMID:23028967,Free Full Text
ポイント:口腔内や上気道の細菌叢から作られるノイラミニダーゼはインフルエンザウイルスの増殖を助け,抗インフルエンザ薬であるノイラミニダーゼ阻害薬の作用を減弱させる可能性が示唆された.

HMG-CoA還元酵素阻害薬(スタチン)のグラム陰性桿菌における抗菌作用
Farmer AR, Murray CK, Mende K, et al. Effect of HMG-CoA reductase inhibitors on antimicrobial susceptibilities for Gram-Negative rods. J Basic Microbiol 2012 Jun.26
PMID:22736455
ポイント:in vitroではスタチンはいくつかの細菌や真菌に抗菌活性を有する.重症患者におけるスタチンでは抗炎症作用,免疫修飾作用,抗血栓作用,抗酸化作用,内皮細胞保護作用が報告されているが,抗菌活性も?

キノロンによる腱障害
Wise BL, Peloquin C, Choi H, et al. Impact of age, sex, obesity, and steroid use on quinolone-associated tendon disorders. Am J Med 2012; 125: 1228.e23-1228.e28
PMID:23026288
ポイント:キノロンでアキレス腱炎リスクは4.3倍,腱断裂リスクは2.0倍有意に増加した.有意な危険因子は60歳以上,非肥満,経口ステロイド.有意な関連性が見いだせなかったのは女性,糖尿病,腎不全/透析であった.米国36592名解析.

インフルエンザ入院患者におけるスタチン使用と死亡率の関連性
Vandermeer ML, Thomas AR, Kamimoto L, et al. Association between use of statins and mortality among patients hospitalized with laboratory-confirmed influenza virus infections: a multistate study. J Infect Dis 2012; 205: 13-9
PMID:22170954,Free Full Text
ポイント:3043例(スタチン製剤投与を受けていたのは1013例)の解析で,スタチン投与患者は死亡リスクが41%減少していた.

抗菌薬関連下痢症の予防・治療におけるプロバイオティクス:システマティックレビュー&メタ解析
Hempel S, Newberry SJ, Maher AR, et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012; 307: 1959-69
PMID:22570464
ポイント:82報RCTのメタ解析で,プロバイオティクスは抗菌薬関連下痢症リスクを42%有意に減少させた.ただし,エビデンスは不十分.

アジスロマイシンと心血管死リスク
Ray WA, Murray KT, Hall K, et al. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N Engl J Med 2012; 366: 1881-90
PMID:22591294
ポイント:コホートデータから抽出したアジスロマイシン(AZM)投与群347795名と,propensity score matchingした抗菌薬非投与群1391180名,アモキシシリン(AMPC)投与群1348672名,シプロフロキサシン(CPFX)投与群264626名,レボフロキサシン投与群193906名を比較.5日間の投与でAZM投与群は抗菌薬非投与群に比して心血管死リスク2.88倍,全死亡リスク1.85倍.AZM投与群はAMPC投与群と比較して,心血管死亡リスク2.49倍,全死亡リスク2.02倍.LVFX投与群とは有意差なし.

大腸菌O-104食中毒におけるアジスロマイシン療法と保菌期間
Nitschke M, Sayk F, Hartel C, et al. Association between azithromycin therapy and duration of bacterial shedding among patients with Shiga toxin-producing enteroaggregative Escherichia coli O104:H4. JAMA 2012; 307: 1046-52
PMID:22416100
ポイント:ドイツで大流行した大腸菌O-104(ESBL産生)感染者を対象にAZMを投与したところ,28日以上長期保菌者はAZM群で22人中1人,抗菌薬非投与群で43人中35人で有意差あり.AZM群全員が最低3回の便検査で陰性化していた.

Ⅲ型分泌システムの緑膿菌菌血症の予後
El-Solh AA, Hattemer A, Hauser AR, et al. Clinical outcomes of type III Pseudomonas aeruginosa bacteremia. Crit Care Med 2012; 40: 1157-63
PMID:22080633
ポイント:Ⅲ型分泌システムがある緑膿菌菌血症では抗菌薬感受性プロファイルにかかわらず臨床アウトカムが悪い.Ⅲ型分泌とは,毒素が遊離せず細胞内に直接注入されるタイプであり,抗菌薬耐性率も高い.毒素タイプでみると20%を占めるExoUタイプが一番厄介.京都府立医大の佐和先生が詳しい.
[PR]
by DrMagicianEARL | 2013-03-07 18:26 | 感染症 | Comments(0)
P.敗血症における鎮静,鎮痛,神経筋遮断(Sedation, Analgesia, and Neuromascular Blockade in Sepsis)
1.人工呼吸器を装着した敗血症患者では,特定のエンドポイントを目標として,最小限に抑えた持続的または間歇的な鎮静を行うことを推奨する(Grade 1B)
 鎮静に関しては,SSCG 2012とほぼ同時期に発表されたICU成人患者における疼痛,不穏,譫妄の管理ガイドライン(Crit Care Med 2013; 41: 278-80)(2002年の重症成人における鎮静・鎮痛ガイドラインの改訂版)の推奨内容がそこまで盛り込まれているわけではなく,こちらも参照しておく必要がある.特に譫妄予防のABCDEバンドル(Awaking and breathing, Choice of sedative and anlgesi, Delirium monitoring, Early mobilization)もふまえておく必要があるだろう.

 人工呼吸器を装着した重症患者において鎮静薬使用を制限することは,人工呼吸器装着期間,ICU滞在日数,入院日数の短縮に寄与すことがBrookら(Crit Care Med 1999; 27: 2609-15)の報告をはじめとしていくつも示されており,鎮静目標を定めた鎮静のプロトコル化によって,標準治療よりもアウトカムがより改善することも示されている.Stromら(Lancet 2010; 375: 475-80)のRCTでは,モルヒネのボーラス投与を用いた介入群において人工呼吸器装着期間,ICU滞在日数,入院期間が有意に短縮した一方で,介入群で譫妄も多かったとしている.

 鎮静薬の持続投与と間歇投与を比較したKollefら(Chest 1998; 114: 541-8)の報告では,間歇投与群の方が各種治療介入期間が短縮したとしている.また,Kressら(N Engl J Med 2000; 342: 1471-7)の報告では,鎮静薬の持続投与患者において1日1回の鎮静中断(daily sedation interruption;DSI)を行うことで各種治療介入期間の短縮を認めた.DSIは覚醒確認によって投与量が過量であるかの評価が可能となる.このように,鎮静薬の中断等により患者の日内リズムをつけ,鎮静薬の体内蓄積の見極めるという目的で毎日鎮静薬・鎮痛薬の中断時間を設けることが推奨されている.Girardら(Lancet 2008; 371: 126-34)は,このプロトコルに自発呼吸試験を組み合わせることで,各種治療介入期間短縮のみならず1年死亡率も有意に減少したと報告している.

 しかし,2012年に報告された8報のRCTのシステマティックレビュー(日集中医誌 2012; 19: 165-75)において,鎮静プロトコルや鎮静中断は従来の鎮静管理に比べ,人工呼吸期間やICU滞在日数を短縮させるが死亡率は減少させず,合併症が多いことが示されている.さらに,2012年のMethaらの16施設共同430例RCT(JAMA 2012; 308: 1985-92)では,鎮静プロトコル群と,プロトコルにDSIを加えた介入群を比較しており,両群間で人工呼吸期間,ICU滞在日数,入院期間に有意差がなく,DSIは看護師の仕事量,オピオイドやベンゾジアゼピンの使用量が増加したと報告している.

 2013年にはSvenningsenら(Svenningsen H, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013 Jan.7)らが3施設ICUでの前向きコホート研究を行い,RASSが2レベルを越えて変動すると譫妄発症リスクは5.19倍に増加,ミダゾラムの持続注入は譫妄発生リスクを62%減少させており.鎮静薬の変動はICU患者の譫妄発症の一因かもしれないと結論づけている.また,ShehabiらのSPICE study(Shehabi Y, et al. Intensive Care Med 2013 Jan.24)では,マレーシア11施設ICUの259例の多変量解析を行っており,早期からの深い鎮静(RASS≦-3)は抜管までの期間を延長し,院内死亡リスク11%増加,180日死亡リスクを9%増加したとしている.

 このように,1日1回の鎮静中断(DSI)のメリット・デメリットについてはまだ議論のさなかにある.期間を限定的に行うべきなのか,患者を選択して行うべきなのか,他にどのようなアウトカムに影響を及ぼすのか,今後の臨床研究が待たれる.

 また,敗血症,人工呼吸器装着,無動,鎮静,筋弛緩薬の使用はICUAW(ICU acquired weakness)のリスクであることを認識しておく必要がある.ICUAWは特異的治療法がなく,神経学的予後のみならず死亡率増加とも関連しているとされており,リハビリテーションで予防する他ない.
2.神経筋遮断薬(NMBAs)は中断後も神経筋遮断が遷延するリスクがあり,ARDSのない敗血症患者においては可能な限り使用を避けることを推奨する.神経筋遮断薬は,必要時間歇投与または持続投与のいずれの場合においても,遮断効果の評価のために四連刺激(train-of-four;TOF)モニタリングを使用すべきである(Grade 1C)
 NMBAsはICUにおいては同調性を向上させる目的で人工呼吸器患者において最もよく使用される.NMBAsは代謝,排泄によって体内から除去され,アセチルコリン受容体占拠率が低下することによって作用が消失するが,肝機能,腎機能が障害を受けている状態では中断後も作用が遷延しやすい.加えて,パンクロニウム,ベクロニウムに関しては,筋弛緩作用を有する代謝産物が生成されるため,長時間投与では活性代謝物質による作用が遷延する可能性がある.以上からICUではロクロニウムが有利かもしれない.

 神経筋遮断のモニタリングとして,尺骨神経を刺激して母指内転筋の反応をみる四連刺激(train-of-four;TOF)が推奨されている.Rudisら(Crit Care Med 1997; 25: 575-83)は,持続的にNMBAsを投与している人工呼吸器装着患者において,TOFを用いることでNMBAsのの使用量が減少し,神経筋機能の回復と自発呼吸の出現が早いことを示しており,各種ガイドラインにおいてもTOFは推奨されている.
3.敗血症性ARDSでP/F比が150mmHg未満の患者の早期においては,神経筋遮断薬(NMBAs)を48時間以内の短期間で使用してもよい(Grade 2C)
 ARDSに対するNMBAsの効果を見たRCTは,Gainnierら(Crfit Care Med 2004; 32: 113-9),Forelら(Crit Care Med 2006; 34: 2749-57),そしてACURASYS studyであるPapazianら(N Engl J Med 2010; 363: 2749-57)の報告,計3報があり,Gainnierらの報告ではP/F比など呼吸状態の改善が,Forelらの報告では抗炎症効果が,そしてPapazianらの報告では死亡率が32%有意に低下したことが報告された.この3報のメタ解析(Ann Intensive Care 2012; 2: 33)では,NMBAsはICU死亡リスクを29%有意に減少させ,28日死亡リスクも31%有意に減少させていた.圧損傷はNMBAs群が55%少なく,ICUAWの発生は両群間で有意差はみられなかった(RR 1.13, 95%CI 0.76-1.67).これらのことから,ARDSにおいてはNMBAsの48時間投与は有用かつ安全と思われるが,盲検が不完全,すべて同じグループによるかRCTであること,ACURASYS studyのN数が圧倒的に多いがTOFは施行されていないなどのlimitationは存在する.

 ただし,このNMBAsの有用性を示したRCT3報で使用されているのはシスアトラクリウムであり,日本では使用できない.日本で使用可能なNMBAsはすべてアミノステロイド系であり,ICUAWとの関連性が指摘されている.このため,日本において必ずしも安全かつ有効にARDSに使用できるかは不明である.

 ARDSでは自発呼吸の重要性が主張されることもあるが,NMBAsの使用により自発呼吸をなくした肺の絶対安静においての死亡率改善効果が示されたことは,APRVの議論においても考慮されうるべきことかもしれない.

Q.血糖コントロール(Glucose Control)
1.重症敗血症のICU患者においては,2回連続で血糖が180mg/dLを超えればすみやかにインスリンの投与を行うプロトコル化した血糖管理を行うことを推奨する.このプロトコル化されたアプローチでは血糖値の上限目標は110mg/dL以下よりも180mg/dL以下とすべきである(Grade 1A)
 2001年に単施設無作為化比較試験であるLeuven studyⅠ(N Engl J Med 2001; 345: 1359-67)が行われ,血糖値を80-110mg/dLに管理するIIT(強化インスリン療法)は従来の血糖管理(180-200mg/dL)と比較して有意にICU死亡率を3.4%低下させた.2006年に行われたLeuven studyⅡ(N Engl J Med 2006; 354: 449-61)でが,IITによるICU死亡率低下効果は2.6%であり統計学的に有意差はなかった.これらのメタ解析(Diabetes 2006; 55: 3151-9)では,IITは死亡率・有病率(急性腎不全,ニューロパチー)を減少させるが,低血糖発生率が有意に上昇し,110-150mg/dLを目標とするならば,死亡率が軽減し,低血糖発生率は増加しないが有病率は減少しないと報告された.この結果をもとにSSCG 2008では,敗血症患者で推奨される目標血糖値を150mg/dL以下としている.しかしながら,Leuven studiesには統計法,研究法,IITそのものに問題点を抱えていた.このため,他の研究で血糖降下療法の効果の是非を再確認する必要があった.

 2008年に敗血症患者を対象としたIITの効果を検証した最初のRCTであるVISEP trial(N Engl J Med 2008; 358: 125-139)では,IIT群による28日死亡率の低下は1.3%と軽微で,統計学的有意差はなかった.また,90日死亡率の検討では,IITは有意でないが4.3%死亡率を増加させた.さらに,IITは赤血球輸血率を有意に9.4%増加させ,透析必要率を有意でないが5%増加させた.低血糖(40mg/dL以下)の発生率は,コントロール群の4.1%と比較して,IIT群では17.0%と有意に増加した.また,低血糖の発生は敗血症患者の90日死亡の増加に関わると報告された.

 2009年に報告されたNICE-SUGAR trial(N Engl J Med 2009; 360: 1283-97)はICU患者を対象にIITに有効性を検討した最大のRCTで,IITの90日死亡に対する効果を通常血糖管理群(目標血糖値144-180mg/dL)と比較した研究であり,IITの検討に関して最も信頼に足るRCTであると評価を得ている.これによると,IITは28日死亡を有意でないが1.5%上昇させ,90日死亡を2.6%有意に上昇させた(IIT vs 従来型:27.5% vs 24.9%).血液培養陽性率は両群間で有意差はなかった.重症敗血症患者を対象としたサブ解析でも,IITは90日死亡を有意でないが2.5%上昇させており,敗血症患者に対するIITの有害性が報告された.なお,本試験はIIT群で高度低血糖がみられたために早期に中止されている.その後,二次解析が2012年に2件報告されている.1報は,IITは中等度・高度低血糖をもたらし,死亡リスク増加と関連しており,特に敗血症のような血液分布異常性ショックによる死亡で最も強い関連があると報告した(N Engl J Med 2012; 367: 1108-18).もう1報は,ICUに入室した敗血症患者で,軽度低血糖は病院死亡,1年死亡,ICU獲得合併症発生のリスクと有意に関連していると報告した(Crit Care 2012; 16: R189)

 さらに,2010年に,ステロイド投与を要する敗血症患者においてIIT群と通常血糖管理群(150mg/dL以下)を比較したRCTであるCOIITSS trial(JAMA 2010; 303: 341-8)が報告され,IITが院内死亡率を有意ではないが3.0%上昇させた(45.9% vs 42.9%).

 メタ解析は2報(CMAJ 2009; 180: 821-7,Crit Care 2010; 14: 324)あり,いずれにおいてもIITの死亡率低下効果は示されなかった.以上から,NICE-SUGAR trialが最も強いエビデンスとして提示され,血糖コントロールは180mg/dL以下に設定された(下限は設けられていない).
2.血糖値とインスリン投与量が安定するまでは1-2時間毎に血糖値をモニタリングし,その後は4時間毎に測定することを推奨する(Grade 1C)
 本プロトコルはLeuven studyで使用され,その後の他のRCTにおいても行われている.なお,経口摂取や経腸栄養間歇投与が可能になった段階ではこのようなプロトコルを用いたtight glycemic controlは不要である.
3.毛細血管血を用いたベッドサイド簡易血糖測定は,動脈血や血漿の糖を正確には反映しないことがあり,解釈に注意が必要である(Ungraded)
 日本版敗血症診療ガイドラインにも記載されている内容である.グルコースの生体内活性はその血漿濃度に依存するため,血漿糖濃度に依存する.よって,重要なのは血漿糖濃度であり,中央検査室で測定された血糖値=血漿糖濃度がゴールデンスタンダードである(Diabet Med 1991; 8: 129-34,Clin Chem 2005; 51: 1573-6)

 赤血球中の水分濃度は血漿中の水分濃度より低いため,糖濃度は全血の方が血漿より低くなる(Clin Chem Lab Med 2006; 44: 1486-90).多くの簡易血糖測定値は全血の糖濃度を測定し,正常ヘマトクリット値(約40%)であると仮定し,血漿糖濃度を算出して表示する(Diabetes Care 2007; 3: 403-9,Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 257-66).このため,ヘマトクリット低値が予想されるICUの敗血症患者では血糖値が高めに表示されてしまい,低血糖を見逃されるリスクもある(Crit Care Med 2008; 36: 3062-6).また,グルコースオキシダーゼを使用した簡易血糖測定の場合も血中酸素濃度が高くても低くても誤差が生じる(Diabetes Technol Ther 2000; 2: 349-62,Diabet Med 1994; 11: 506-9)

←SSCG 2012(6)はこちら
→SSCG 2012(8)は近日アップ予定

[PR]
by drmagicianearl | 2013-03-06 17:52 | 敗血症 | Comments(0)

by DrMagicianEARL