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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

<   2015年 07月 ( 5 )   > この月の画像一覧

本ブログで年2回恒例の「明日からの臨床に役立たない(一部役に立つかも?)論文」を私の独断と偏見で選んできました.早くも5回目ですが,面白い論文はいくらでもでてきますね.2015年上半期+昔の論文少々あり.小ネタとして使うもよし,抄読会に使うもよしです.

太った人は臭いイメージ?
Incollingo Rodriguez AC, et al. What does weight stigma smell like? Cross-modal influence of visual weight cues on olfaction. Int J Obes (Lond) 2015;39:1030-2
いやー,ここまで露骨な研究がでてくるとは思いませんでした.いろんな物と人の写真をセットで見せたとき,痩せている人の写真のときよりも太った人の写真とセットの方がその物の匂いが臭く感じるという238例解析結果.まあアメリカと日本じゃ肥満のレベルが違うでしょうけど.

紅茶の成分が骨粗鬆症に有効
Nishikawa K, et al. DNA methyltransferase 3a regulates osteoclast differentiation by coupling to an S-adenosylmethionine-producing metabolic pathway. Nat Med 2015; 21: 281-7
紅茶に含まれるカテキン成分の一種TF-3は破骨細細胞を阻害し,骨粗鬆症に有効たっとするマウスモデル研究.さて,この手の「〇〇の成分が××に有効」なんて論文で注意しなければならないのは投与量です.ポリフェノールで健康になるには赤ワインを毎日100L,ヘパリーゼを飲酒時に有効に働かせるにはヘパリーゼWを50本一気に飲まねばならないのと同様,この論文の投与量から,骨粗鬆症を防ぐためには3日に1回紅茶を60杯一度に飲んでいただかなければいけません

猫の動画を見るとモチベーションがアップする
Myrick JG, et al. Emotion regulation, procrastination, and watching cat videos online: Who watches Internet cats, why, and to what effect? Comput Human Behav 2015; 52: 168-76
猫の動画を見ることとモチベーションには正の相関があり,また,嫌なことを先延ばしにしたいときに猫動画を見ることで得られるは先延ばしにした罪悪感を上回る.インターネットユーザー6795例アンケート研究.非常に共感します.

感染症予防としての冷凍鮮魚
Iwata K, et al. Is the quality of sushi ruined by freezing raw fish and squid? A randomized double-blind trial with sensory evaluation using discrimination testing. Clin Infect Dis 2015; 60: e43-8
冷凍生魚は寿司の味を落とすものではない.これらの結果は寿司として提供する前に冷凍してもよいとするもので,ひいてはアニサキス感染症の減少にも寄与するかもしれない.40例二重盲検RCT.神戸大学の岩田健太郎先生の研究です.limitationをあげるなら,本研究は医学生を被験者としていることでしょうか(味の違いが分かるかどうか).

尿一滴と線虫を用いて癌有無判定
Hirotsu T, et al. A highly accurate inclusive cancer screening test using Caenorhabditis elegans scent detection. PLoS ONE 2015; 10: e0118699
尿一滴を線虫Caenorhabditis elegansに匂いを嗅がせて癌有無を判定.感度95.8%,特異度95%であり,早期癌でも診断可能であった.242例観察研究.アニサキスが胃癌の部位に集まっているのを見て思いついたそうです.

イレウス治療にコーラ
伊在井淳子,ほか.経イレウス管コーラ注入が奏功した食餌性イレウスの1例.日腹部救急医会誌 2014; 34: 1337-40
イレウス管のみでは改善せず,経イレウス管コカコーラ注入が奏功した食餌性イレウスの91歳女性の1例の報告です.1回あたり100mLずつで1日5回コカコーラをイレウス管から注入しています.しかも糖尿病なのでゼロカロリーのコカ・コーラを用いたようです.

ダイエットソーダでむしろ太る?
Fowler SP, et al. Diet soda intake is associated with long-term increases in waist circumference in a biethnic cohort of older adults: the San Antonio Longitudinal Study of Aging. J Am Geriatr Soc 2015; 63: 708-15
背景因子で調整すると,ダイエットソーダを飲む人のウエスト増加量は飲まない人の約3倍であったという65歳以上749例前向きコホート研究です.ダイエットソーダはむしろ有害とする報告が最近非常に増えてきています.昨年はメタ解析で,人工甘味料はホルモンバランスを崩し,空腹感と甘いものが食べたくなる衝動も起こさせ,普通のソーダよりもダイエットソーダを飲んだ方が太りやすい傾向や生活習慣病リスクがむしろ増加すると報告されています.

糞便移植療法で体重増加
Alang N, et al. Weight gain after fecal microbiota transplantation. Open Forum Infect Dis 2015; 2: ofv004
海外ではClostridium difficile感染症の治療で糞便移植(細菌叢移植)が流行りですが,16歳の肥満の娘から糞便移植療法を受けた結果,3年で体重が18kg増加した32歳女性の1例の報告です.確かに近年,腸内細菌叢と肥満等の関連の報告は非常に多いですが,糞便移植療法によってこのようなことが起こるんですね.逆に考えれば,痩せるタイプのドナーから糞便をもらって移植すれば体重はやせるわけで,ちょっとしたビジネスがそのうちでてくるかもしれませんね・・・

昼寝で死亡率が増加する
Zhong G, et al. Daytime napping and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: a meta-analysis of prospective cohort studies. Sleep Med 2015; 16: 811-9
昼寝は全死亡リスクを1.22倍有意に増加させる.心血管死や癌死とは関連性なし.前向きコホート研究12報130068例メタ解析.

サウナは死亡リスクを減少させる
Laukkanen T, et al. Association between sauna bathing and fatal cardiovascular and all-cause mortality events. JAMA Intern Med 2015; 175: 542-8
サウナの利用回数・時間が多いほど,突然死,致死的冠動脈疾患,致死的心血管イベント,全死亡リスクが少ない.東フィンランドの中年2315例前向きコホート研究.さて,この研究もサウナの頻度と時間に注目です.死亡リスクを下げるならサウナを週4回以上かつ1回あたり19分以上行わなければいけません.サウナ大国のフィンランドならではの研究で,日本人では難しいでしょう.

ジェットコースターで頭を振られて脳出血
小守林 靖一,ほか.ジェットコースター乗車後に生じた硬膜下血腫の1例.日救急医会誌 2015;26:25-9
遊園地でジェットコースターに5回乗車し,脳出血(右急性硬膜下血腫)をきたした63歳女性の1例報告です.大人の揺さぶられっ子症候群みたいなものですね.昨年にもコンサートでのベッドバングで硬膜下血腫になった50歳男性の報告がありました(Lancet 2014; 384: 102).

皿は全自動機械よりも手で洗った方がその家の子供のアレルギーリスクが少ない?
Hesselmar B, et al. Allergy in children in hand versus machine dishwashing. Pediatrics 2015; 135: e590-7
用手皿洗いは機械皿洗いに比べて,その家庭の子供のアレルギー発症リスクを43%有意に減少させるという1029例解析結果です.「用手皿洗いは完全でなく微量の抗原となりえる成分暴露が小さい子供の免疫寛容を引き起こす」と書いてあるんですがほんとですかねぇ・・・?

一人でご飯を食べる女性は太りやすい?
Jaremka LM, et al. Loneliness predicts postprandial ghrelin and hunger in women. Horm Behav 2015; 70: 57-63
孤独感を感じるほど高レベルのグレリン(食欲のホルモン)値を示し,食後もすぐに空腹感を感じやすい.女性42例解析.一人でご飯を食べるのはホルモンメカニズム的にも太る原因になるとのことです.ちなみにこの研究者の過去の論文を見ると,孤独は免疫が低下し,早死にもしやすいとのことです.

男性は女性のどこに魅力を感じているか?
Dixson BJ, et al. Eye-tracking of men's preferences for waist-to-hip ratio and breast size of women. Arch Sex Behav 2011; 40: 43-50
男性は女性のウエスト/ヒップ比に関係なく胸をより頻回かつ長く見る傾向があるが,その一方で胸に関係なくウエスト/ヒップ比(0.7が理想)に魅力的に感じるというパラドックス.見るところと魅力的に感じるとことは違うんですね.

人間の涙には化学的シグナルがある
Gelstein S, et al. Human tears contain a chemosignal. Science 2011; 331: 226-30
人間の涙は化学的シグナルを有するというレビュー論文なんですが,女の涙が男の攻撃性を減弱させるという研究もあると・・・「女の涙の匂いが男の性的興奮の脳サブストレートの活動性を選択的に低下させる」って書いてありましたが,女の涙の匂いって何??「涙は女の武器」とはいいますが,科学的根拠があったのですね.

出産後の胎盤摂取の効果に科学的根拠なし
Coyle CW, et al. Placentophagy: therapeutic miracle or myth? Arch Womens Ment Health. 2015 Jun 4
プラセンタがブームですが,そもそも出産後の胎盤摂取に効果があるのか?と疑問がありましたが,やはり科学的根拠はないとのことです.

人差し指より薬指の方が長いと浮気しやすい?
Wlodarski R, et al. Stay or stray? Evidence for alternative mating strategy phenotypes in both men and women. Biol Lett 2015; 11: 20140977
人間の性行動は不特定多数型と一途型があり,不特定多数型は男性では57%,女性では47%.人差し指に比べて薬指が長い人は性的関係においては統計的に不特定多数傾向が高いという英国人1899例解析.さあ指を見てみましょうさあさあさあさあ.

恋愛のときめきによりドーパミン放出が増加する
Takahashi K, et al. Imaging the passionate stage of romantic love by dopamine dynamics. Front Hum Neurosci 2015; 9: 191
恋愛のときめきで脳の内側眼窩前頭野で神経伝達物質ドーパミンの放出が増加する.異性と熱愛中の平均年齢27歳の男女計10人に恋人および異性の友人の写真をそれぞれ見せてPET撮像した研究.

医師の離婚
Ly DP, et al. Divorce among physicians and other healthcare professionals in the United States: analysis of census survey data. BMJ 2015; 350: h706
米国の医師の離婚は非医療従事者や他の医療従事者と比較して低かった.しかし女性医師は男性医師と比較して1.5倍有意に離婚リスクが高く,超過勤務時間が関連していた.約650万例データ解析.あくまでも米国の研究です.超過勤務が多ければ離婚率は高くなってるので,日本だと・・・

イケメンにフラれた女性は非イケメンを今まで以上に拒絶する
MacDonald G, et al. Resisting Connection Following Social Exclusion: Rejection by an Attractive Suitor Provokes Derogation of an Unattractive Suitor. Social Psychol Personal Sci 2015, May 12
未婚女性126例介入研究で,イケメンにフラれた女性はそれまで以上に非イケメンを拒絶するようになるとのことです.なので,イケメンのおこぼれにあずかろうという考えは失敗するようですね.そういえば「小悪魔な女になる方法」の蝶々さんが「遠くの王子様より近くの男子」と言っておられたのが印象的でした.

蚊が好む体臭は遺伝する
Fernández-Grandon GM, et al. Heritability of attractiveness to mosquitoes. PLoS One 2015; 10: e0122716
タイトルそのまんまの研究です.親が蚊にかまれやすいと子供もかまれやすいようです.

値段による思い込み
Espay AJ, et al. Placebo effect of medication cost in Parkinson disease: a randomized double-blind study. Neurology. 2015; 84: 794-802
パーキンソン病の患者12例に対して高価なプラセボ注射(15万円)と安価なプラセボ注射(1万円)で効果を比較した二重盲検RCT(どちらも単なる生食で,値段だけ教える)を行ったところ高価なプラセボ注射の方がより高い臨床効果を示したとのことです.高い薬の方が効きやすいという思い込み?

酒に弱い人ほどお酒による胃癌リスクが増加する?
Maejima R, et al. Effects of ALDH2 genotype, PPI treatment and L-cysteine on carcinogenic acetaldehyde in gastric juice and saliva after intragastric alcohol administration. PLoS One 2015; 10: e0120397
アルコールから生じるアセトアルデヒドは,酒に弱い人(ALDH2不活性型)ほど高濃度で長時間胃内に留まるため,酒に弱い人の飲酒は胃癌発生リスクとなる可能性がある.健常男子20例研究結果.ただし,この研究はお酒の量を一定にしています.実際には酒が強い人はそのぶん飲む量も増えるでしょうから,結局は強い人も胃癌になりやすい気はしますが.なお,PPIを服用するとアセトアルデヒドが減るようです.これまで私は飲酒の前はタケプロンとガスロンを事前内服してきましたが,理論的にも有用であることが確認できました(COIはありません).なぜタケプロンとガスロンかというと,過去にアルコール関係でエビデンスがあるのがこの2剤だからです.実際にこの2剤を内服してからお酒を飲むと二日酔いになりにくかったです(n=20くらい).

過剰な座位は睡眠障害や睡眠時無呼吸症候群の原因?
Buman MP, et al. Sitting and television viewing: novel risk factors for sleep disturbance and apnea risk? results from the 2013 National Sleep Foundation Sleep in America Poll. Chest 2015; 147: 728-34
過剰な坐位は睡眠の質の不良と関連している.坐位でテレビを視聴することは睡眠の質の不良と睡眠時無呼吸症候群リスクと関連しており,睡眠障害や無呼吸の重要なリスク因子かもしれない.

人の直観的戦略
Wan X, et al. Neural encoding of opposing strategy values in anterior and posterior cingulate cortex. Nat Neurosci 2015;18: 752-9
脳内で行われるヒトの直観的な戦略決定のメカニズムをMRIを用いて解明した研究です.被験者は将棋棋士17例.この研究は理研と日本将棋連盟の協力で行われました.

ABO式血液型は性格と関連している?
Tsuchimine S, et al. ABO Blood Type and Personality Traits in Healthy Japanese Subjects. PLoS One 2015; 10: e0126983
日本の健常人1427例の解析で,ABO式血液型の遺伝子型と性格特性(気質性格試験で評価)が有意に関連するとの結果です.これまでABO式血液型と性格の関連性については日本人が非常にこだわっている独特の文化で,それゆえにブラハラ(血液型ハラスメント)なんて問題まででてきていますが,これまで関連性を検討した過去の研究ではすべて否定されていました.今回初めて関連性を示唆する研究となったわけですが,最近の研究でドーパミンβヒドロキシラーゼ(DBH)遺伝子はABO遺伝子と連鎖しているという仮説が立てられたことからこの研究が行われたようです.ただ,ベースに血液型別性格を信奉している日本人でこの研究をやっているのでバイアスがかかっていそうですね.

スマホゲームのやりすぎで拇指腱断裂
Gilman L, et al. Tendon rupture associated with excessive smartphone gaming. JAMA Intern Med 2015;175:1048-9
6-8週間毎日スマホアプリゲームのキャンディクラッシュをやり過ぎて左母指腱断裂をきたした29歳男性の1例報告です.ゲームに熱中して疼痛を感じないため指を酷使してしまうという考察も面白いです.キャンディクラッシュはパズルゲームの一種で,世界中で人気のスマホアプリゲームの1つです.私自身はほぼ同じルールのゲームでアナと雪の女王の「Free Fall」をやっていてよく分かりますが(何気に冬・夏の全ステージクリア済みです),左拇指にかなりの負荷がかかります.以前にはWiiのやりすぎで長母指伸筋腱断裂の症例報告もありました(J Hand Surg Eur Vol 2009;34:399-400).

ロボット義手での複雑な動き
Aszmann OC, et al. Bionic reconstruction to restore hand function after brachial plexus injury: a case series of three patients. Lancet 2015;385:2183-9
損傷を受けた腕を切断し,脳の電気パルスに反応するセンサーを備えたロボット義手で代替する神経移行手術に成功した3例の報告で,全例とも非常に良好な回復を示し,物を掴む,書く,水を注ぐ,鍵を使うといった複雑な動きも可能になっています.動画がついていて,かなりのインパクトがあります.

毛を抜くとむしろたくさん毛が生えてくる?
Chen CC, et al. Organ-level quorum sensing directs regeneration in hair stem cell populations. Cell 2015;161:277-90
毛を抜くと周辺の細胞に毛を生やすようシグナルが送られて炎症蛋白質が分泌され,免疫細胞が誘導されて普段は休んでいる毛根が刺激されて毛が生えてくるという研究結果です.200本抜くと1200本生えたマウスモデル研究.だからと言ってはげかかっている人の毛を抜いちゃだめですよ.

親の収入と教育レベルは子供の脳構造に影響を与える
Noble KG, et al. Family income, parental education and brain structure in children and adolescents. Nat Neurosci 2015;18:773-8
世帯収入と子供の大脳皮質表面積が相関し,また,親の教育レベルは大脳皮質表面積や海馬容積と相関するという1099例解析結果です.ただ,グラフを見るとかなりばらつきはあります.

リネゾリド(ザイボックス®)依存性MRSA
López-Hernández I, et al. First report of linezolid dependence in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Infect 2015;21:650.e1-4
にわかには信じがたいですが,スペインから世界初の,抗MRSA薬に依存するMRSAが発見されたようです.これまでのどのリネゾリド耐性MRSAとも耐性メカニズムが異なり,依存性と表現されています.

マラソンに参加すると敗血症?
Gill SK, et al. The Impact of a 24-h Ultra-Marathon on Circulatory Endotoxin and Cytokine Profile. Int J Sports Med 2015; 36: 688-95
24時間ウルトラマラソン参加者の血液では敗血症患者と同様のバイオマーカーの変化が見られ,bacterial translocationが生じていたとのことです.診断基準からいくとこれ敗血症ということになっちゃいますね.

「1日1個のリンゴで医者いらず」は本当か?
Davis MA, et al. Association between apple consumption and physician visits: appealing the conventional wisdom that an apple a day keeps the doctor away. JAMA Intern Med 2015;175:777-83
「1日1個のリンゴで医者いらず」という格言がありますが,その検証です.1日1個のリンゴ摂取は背景因子で調整すると医者にかかるリスクとは関連していなかったが,処方される薬の量は有意に少なかったとのことです(8399例横断研究).

アセトアミノフェン高用量投与は感情を抑制する
Durso GR, et al. Over-the-Counter Relief From Pains and Pleasures Alike: Acetaminophen Blunts Evaluation Sensitivity to Both Negative and Positive Stimuli. Psychol Sci 2015; 26: 750-8
アセトアミノフェン1000mg投与は感情を抑制してしまう.健常者82例の二重盲検RCT.緩和ケアでアセトアミノフェン1000mgはよく使うのですが,こんな作用があったとは・・・

PTSDの治療にテトリス
James EL, et al. Computer Game Play Reduces Intrusive Memories of Experimental Trauma via Reconsolidation-Update Mechanisms. Psychol Sci. 2015 Jul 1
PTSD(心的外傷後ストレス障害)の患者にテトリスをさせると不快な記憶のフラッシュバックが減少するとのことです.なぜテトリスで治療しようと思いついたのか・・・

スキニーパンツで神経障害
Wai K, et al. Fashion victim: rhabdomyolysis and bilateral peroneal and tibial neuropathies as a result of squatting in 'skinny jeans'. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Jun 23
スキニーパンツをはいたまましゃがんだ姿勢で親戚の引っ越し作業を長時間手伝い,血流障害による下肢浮腫からコンパートメント症候群をきたし,腓骨・脛骨神経の障害に至った35歳女性の1例の報告です.過去にはJAMAにこんな報告もありました→タイトジーンズによる鼠径靱帯神経圧迫後外側大腿皮神経障害をきたし入院し,自然軽快するも退院後再度タイトジーンズを着用して再発した1例(JAMA 1984;252:42-3)

男性器のサイズのメタ解析
Veale D, et al. Am I normal? A systematic review and construction of nomograms for flaccid and erect penis length and circumference in up to 15 521 men. BJU Int 2015; 115: 978-86
男性器のサイズを調べた観察研究26報15521例メタ解析で,平均的サイズは弛緩状態で9.16±1.57cm,勃起状態で13.12±1.66cm.身長とサイズには関連性があるが,人種差はみられなかったとのことです.論文タイトルが「Am I Normal?」
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by DrMagicianEARL | 2015-07-23 00:00 | 文献 | Comments(0)
※恐縮ですが今回は宣伝です.

エキスパートナース8月号が出版されました.今回は東海大学救急の井上茂亮先生編集の特集「急変になる前に病棟で見抜きたい!敗血症の気づき方」が掲載されており,わたくしも執筆させていただきました.

ICUナースのみならず一般病棟・ER/外来ナース向けでもあります.敗血症を早期に察知することが早期治療と重症化予防につながります.敗血症の正しい知識と評価を覚えてください.
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Contents
1.イントロダクション:病棟で気づきたい「敗血症」
井上 茂亮先生(東海大学医学部外科学系救命救急医学准教授/東海大学医学部付属八王子病院救急センター長)

2.‟「敗血症」って何?”を解消!基礎知識
DrMagicianEARL(EARLの医学ノート管理人)

3.「敗血症」、どんな患者さんに注意すべき?
川崎 達也先生(静岡県立こども病院小児集中治療科小児集中治療センター長)

4.どのように「敗血症」と気づく?疑ったらどうする?
石﨑 清華先生(東海大学八王子病院救急センター救急看護認定看護師)

5.「敗血症」の治療は?
近藤 豊先生(琉球大学大学院医学研究科救急医学講座講師/琉球大学医学部附属病院救急部副部長)

6.敗血症で注意したい!「多臓器障害」とその対応
木下 喬弘先生(大阪府立急性期・総合医療センター高度救命救急センター)
松浦 暁子先生(大阪府立急性期・総合医療センター救急看護認定看護師)
山川 一馬先生(大阪府立急性期・総合医療センター高度救命救急センター/ハーバード大学ブリガム・ウイメンズ病院外科免疫学教室)

7.いち早く知りたい!「敗血症」のトピックス
松嶋 麻子先生(大阪府立急性期・総合医療センター救急診療科副部長)

ここからは裏話になりますが,私自身はこれまでナース向けにこういった特集記事を書いたことがなく,どうやって一般病棟ナースに分かりやすく書くか苦労しました.私が任されたのは敗血症がどのような病態でありどのような臨床経過をたどるか,についてで,脱稿する前に当院ICUのナース3人に査読してもらったところ,3人全員から「内容が難しすぎる」とのお叱りを受けました.

ちなみに具体的な当院ナースからの原稿完成前の査読コメントは以下の通り
「ただでさえ敗血症のケアがメインでない一般病棟ナース向けの原稿なんだから,難しい英語名称使ったらたぶん読む気なくす」
「聞いたこともない英語名称がでてきたらもう一度戻って読み直したりを繰り返して何が何だか分からなくなる」
すいませんすいません書き直します・・・ということでいろいろ手直ししたのが今回の内容です.

だいぶくずして書いたつもりですが,それでも聞きなれない用語などがあると思いますが,そこはイメージでとらえてください.幸い,私の説明を編集部が分かりやすくイラストにしてくださってますので,文字だけよりはだいぶ理解しやすくなったと思います.

ちなみに顔写真は当直明けのスマホ自撮りの顔です.
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by DrMagicianEARL | 2015-07-22 13:15 | 敗血症 | Comments(0)
■昨年,COPD急性増悪患者へのICUにおける早期からの先進的リハビリテーションが死亡率を悪化させるという衝撃的なRCTが報告されました.あれからちょうど1年,今度はLancet誌に,脳卒中患者への超早期からの積極的リハビリテーションが神経学的予後を悪化させるという報告が今年4月にonline publishされていました(全然気が付かず・・・).

■これまで急性期での早期リハビリテーションを検討したRCTは様々なアウトカムを改善させるものの,死亡率を改善させたという報告はありませんでした.そこにきて,早期からより強度を強めたリハビリテーションを行えば死亡率が改善するのではないか?という考えの下RCTが組まれたわけですが,COPD急性増悪も脳卒中もむしろよくないという結果.早期リハビリテーションについては根本から考え直す必要があるかもしれません.過ぎたるは猶及ばざるが如しです.

■薬剤等と比較してリハビリテーションや栄養は「おそらく患者にとっていいものだろう」というバイアスが医療従事者にはあって,私もそういうバイアスがありました(以下の論文の研究者もそういうバイアスがあるせいなのか分かりませんが結論は控えめになっています).でもそれはRCTで答えが出ていなかった推測だったわけで,いざRCTをやると真逆の結果になる,という教訓だったのかもしれません.抗菌薬のde-escalationをRCTで検討すると(研究デザインが悪かったですが)むしろアウトカムが悪化したのもそういう面があるのかもしれません.
脳卒中発症から24時間以内の超早期のリハビリテーションの有効性と安全性(AVERT trial):無作為化比較試験
AVERT Trial Collaboration group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015 Apr 16 [Epub ahead of print]
PMID:25892679

Abstract
【背 景】
脳卒中後の早期リハビリテーションは脳卒中ユニットでのケアの効果に寄与すると考えられている.しかし,その介入は定義が不十分であり,強固なエビデンスで支持されているわけではない.本研究の目的は,脳卒中後の標準的ケアと頻回で高強度の超早期リハビリーションを比較することである.

【方 法】
5ヶ国の56の急性期脳卒中ユニットにおいて行われた並行群間単盲検無作為化比較試験を行った.医学基準に該当した,虚血性または出血性の脳卒中で,初回または再発の患者(年齢≧18歳)を,Web-basedのコンピューターによるブロック無作為化手法(ブロックサイズは6例)により,標準的脳卒中ケアのみを受ける群と標準的ケアに超早期リハビリテーションを加える群に1:1に無作為に割り付けた.遺伝子組換え組織プラスミノーゲンアクチベーター(tPA)による治療も許可した.無作為化は試験部位と脳卒中重症度によって層別化された.患者,アウトカム評価者,試験の研究者,データ管理者は治療割り付けをマスクされた.主要評価項目は,修正Rankin Scaleスコア0-2で定義された,脳卒中後3か月の良好なアウトカムとした.解析はintention-to-treat(ITT)で行った.試験は豪州・ニュージーランド臨床試験レジストリーにACTRN12606000185561で登録した.
※ICU入室例や緊急手術例などの重症例は除外されています

【結 果】
2006年7月18日から2014年10月16日までに,2104例の患者が,超早期リハビリテーション群(n=1054)と標準ケア群(n=1050)に無作為に割り付けられ,2083例(99%)の患者が3か月間の追跡評価に登録された.標準ケア群で24時間以内にリハビリテーションを開始されたのが623例(59%)であったのに対して,超早期リハビリテーション群では965例(92%)が開始されていた.超早期リハビリテーション群の患者は標準ケア群よりも良好なアウトカムが得られた患者が少なかった(n=480 [46%] vs n=525 [50%]; adjusted OR 0.73, 95%CI 0.59-0.90; p=0.004).標準ケア群の患者の死亡は72例(7%)であったのに対して,超早期リハビリテーション群は88例(8%)であった(OR 1.34, 95%CI 0.93-1.93, p=0.113).超早期リハビリテーション群の201例(19%)と標準ケア群の208例(20%)が非致死的な重篤な有害事象を発生し,超早期リハビリテーション群で不動関連合併症を減少させていなかった.

【結 論】
本試験のほとんどの患者は24時間以内に初回のリハビリテーションを受けていた.強化された超早期のリハビリテーションプロトコルは3ヶ月時点における良好なアウトカムのオッズの減少に関連していた.脳卒中後の早期リハビリテーションは世界中の多くの臨床ガイドラインで推奨されており,我々の知見は精錬されたガイドラインによる実臨床に影響を与えるものである.しかし,臨床的推奨は,さらなる用量反応関連性の解析によってだされるべきである.

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by DrMagicianEARL | 2015-07-10 11:11 | 文献 | Comments(0)
5.高齢者の誤嚥性肺炎における医療者から家族への助言と家族の意思決定

■高齢者肺炎について,過去に2回記事をアップした.今回は3回目となるが,the New England Journal of MedicineのClinical Practiceに非常に参考になる論文がでていたので紹介する.
高度認知症
Mitchell S. CLINICAL PRACTICE. Advanced Dementia. N Engl J Med 2015; 372: 2533-40
PMID:26107053

【症例提示】
10年以上のアルツハイマー病の既往を有する89歳男性の老人ホーム入所者が,38.3℃の発熱と咳嗽,28回/分の頻呼吸を呈した.看護師の報告では,彼は6カ月以上,著職時に咳き込み,誤嚥トラブルが生じていた.彼は深刻な記憶障害があり,もはや自分の娘も認識できず,寝たきり状態で,いくつかの単語をつぶやくことができる程度で,いかなる日常生活動作も行うことができない.看護師は,彼を入院させるべきかどうか尋ねてきた.この患者をどのように評価して治療すべきであろうか?

【Key Clinical Points】
「高度認知症について」
・米国において高度認知症は主要な死亡原因となっている.
・深刻な記憶障害(例えば家族を認識できないなど),最小限の言語コミュニケーション,歩行能力の欠如,日常生活動作(ADL)を行えないこと,尿・便失禁といった特徴を有する.
・最も一般的な臨床的合併症は,食事摂取の問題と感染症であり,これらのマネージメントの意思決定が必要である.
・事前のケア計画はケアにおいて重要である.治療の意思決定はケアの目標によって誘導されるべきである.90%以上の医療ケア委任者は患者の快適さが主要目標としている.
・観察研究では,高度認知症患者において,経腸栄養管にいかなる有益性もなく,経腸栄養は推奨されないとしている.
・観察研究では,ホスピスケアのいくらかの有益性が示されている.高度認知症患者は利用可能ならば,緩和ケアとホスピスケアサービスを提供されるべきである.

【結 論】
 冒頭に提示した男性は高度認知症と誤嚥性肺炎を示唆する症状を有している.この症例において,老人ホームの患者における肺炎に対する抗菌薬の投与に関する最小限の臨床基準(体温<38.8℃,新規発症の咳嗽,呼吸回数>25回/分)を満たしている.

 患者の治療を始める前に,彼の娘は彼の状況を知らされるべきであり,ケアの目標を検討する必要がある.もし快適さに焦点をあてた目標であることが明確なのであれば,症状を取り除く治療のみを行うべきである.そうでないならば,娘は父親の一般的な予後が,高度な認知症のため,治療に関係なく予後が不良であることを助言すべきである.彼女は誤嚥性肺炎が嚥下の問題で生じるものであり,これは高度認知症患者ではよくみられることで,今後も持続することを理解する必要がある.その上で,治療の選択肢とその利点・欠点を概説する必要がある.

 快適さの処置が好ましいのであれば,それ以上のことは行わない.症状は治療されるべきであり,ホスピスや緩和ケアが提供されるべきである.娘が父親の寿命を延長することが彼の希望と合致すると感じるのであれば,最低限の侵襲的な経路による抗菌薬の投与を老人ホームで開始する必要がある.もし賢明な助言をした上で、娘が,父親はまだあらゆる可能性のある延命介入(例えば気管挿管など)を望むだろうと思っていた場合は,その希望は尊重されるべきあり,抗菌薬を老人ホームで開始し,もし彼の状態がさらに悪化するならば入院させるべきである.彼のケアの目標は状態の変化によって見直されるべきである.
■高齢化社会を迎えるにあたり,このようなケースはよく経験される.日本では多くの場合は病院に救急搬送されることになる.その一方で国によっては,入院しないという意思表示,いわゆるDNH(Do Not Hospitalized)orderが可能である.ここには死生観のみならず,保険制度,経済事情,家族の社会背景,福祉,宗教等,さまざまな違いが関与し,国や地域によっての考え方の違いが生じる.

■現在,日本では誤嚥性肺炎で入院した患者の4割が,肺炎が改善しても全量経口摂取に到達できない状況にある.この数字は,寝たきりで高度認知症を有する患者層に絞ればより高い割合となるであろう.このような状況において,ケアの目標をどこに設定するか,患者と病院と施設,あるいは医療職種間でも意見の相違がみられることはよくある.このため,患者の状態が全く同じであっても,同じ目標になるとは限らない.

■上に紹介した論文では,高度認知症患者の疫学的現状,意思決定のためのアプローチ,高度認知症患者に生じる合併症(食事摂取の問題,感染症),入院すべきか否か,緩和ケアとホスピス,薬剤使用,経腸栄養(胃瘻・経鼻胃管)のガイドライン等について50報の引用文献をもって議論している.そして,そこから,医療者が患者家族にどのように助言し,どのように家族に意思決定をしてもらうかについて非常に参考になると思われる.

■以下も参考にされたい.
超高齢者肺炎患者の入院や抗菌薬治療には意味があるか?(1) ~治療とQOLのジレンマ~
http://drmagician.exblog.jp/21527127/

超高齢者肺炎患者の入院や抗菌薬治療には意味があるか?(2) ~人は肺炎で死ぬのか?~
http://drmagician.exblog.jp/22579502/

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by DrMagicianEARL | 2015-07-04 18:53 | 肺炎 | Comments(0)
■敗血症を診断してから1時間以内に抗菌薬を投与することが強く推奨されていますが,そのエビデンスは非常に乏しいことはよく知られた話で,当然ながら「抗菌薬投与の遅れ=その他循環動態管理などの遅れ」ともとらえることができ,本当に抗菌薬を1時間以内に投与しなければいけないのか?という疑問は常日頃から敗血症診療をされている人は感じていたかもしれません.私も1時間以内という推奨に懐疑的ながら院内ではほぼ100%1時間以内に抗菌薬を開始しています.

■以下に紹介するメタ解析の結果は「やっぱりそうだろな」と感じる人も多いかもしれません.ただし,統計学的有意差がなくとも投与開始が遅れると死亡率が増加する傾向がみられ,これが臨床的に許容されるレベルの差であるかについては要検討です.かといってRCTは難しいかもしれませんが・・・.文献紹介とともにレビューをしてみました.
重症敗血症と敗血症性ショックにおける抗菌薬投与タイミングの予後への影響:システマティックレビューおよびメタ解析
Sterling SA, Miller WR, Pryor J, et al. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2015 Jun 26. [Epub ahead of print]
PMID:26121073

Abstract
【目 的】
重症敗血症および敗血症性ショックにおいて,抗菌薬投与タイミングと死亡の関連性についてのデータのシステマティックレビューおよびメタ解析を検討する.

【方 法】
包括的な検索基準は事前に定められたプロトコルを用いてデータ抽出を行った.登録基準は,重症敗血症または敗血症性ショックの成人で,救急部門でのトリアージかつ/またはショックの認知に関連した抗菌薬投与時間と死亡率を報告したものとした.除外基準は,免疫抑制状態の患者,レビュー論文,エディトリアル,動物研究とした.データ抽出は,第3のレビュワーの調整のもと,2人のレビュワーが要約を通読して行った.死亡における抗菌薬投与までの時間の効果は,近年のガイドラインの推奨((1)救急部門でのトリアージから3時間以内投与,(2)重症敗血症/敗血症性ショック認知から1時間以内の投与)に基づいた.オッズ比はランダム効果モデルを用いて算出した.主要評価項目は死亡率とした.

【結 果】
全1123報が検出され,11報が解析に登録された.11報の研究において,16178例の患者が救急部門トリアージからの抗菌薬投与を評価されていた.救急部門でのトリアージから3時間以上後に抗菌薬投与を受けた患者は(3時間未満群と比較),死亡のオッズ比が1.16(95%CI 0.92-1.46; p=0.21)であった.計11017例の患者は重症敗血症/敗血症性ショックと認知されてからの抗菌薬投与を評価されていた.重症敗血症/敗血症性ショックの認知から1時間以上後に抗菌薬投与を受けた患者は(1時間未満群と比較),死亡のオッズ比が1.46(0.89-2.40; p=0.13)であった.重症敗血症/敗血症性ショック認知からの抗菌薬投与において1時間未満から5時間超までの各1時間ごとの投与の遅れについてのオッズ比では死亡率の増加はみられなかった.

【結 論】
利用可能な蓄積データを用いると,重症敗血症および敗血症性ショックにおいて,救急部門のトリアージから3時間以内またはショック認知から1時間以内の抗菌薬投与の死亡に影響する有意な有益性はみられなかった.この結果は,治療の質の評価としての近年の推奨されているタイミングの基準が既知のエビデンスによって支持されないことが示唆される.
■敗血症における抗菌薬治療を以下に述べる.感染症一般の話は割愛する.
抗菌薬投与の基本的考え方についてはこちら

1.「1時間以内に抗菌薬投与」のエビデンスは?

■敗血症ではできる限り早期に適切な抗菌薬投与が必要となる.SSCG 2012[1],日本版敗血症診療ガイドライン2012[2]では以下のように推奨されている.
SSCG 2012
敗血症性ショック(Grade 1B),敗血症性ショックでない重症敗血症(Grade 1C)と認識してから最初の1時間以内の有効な経静脈的抗菌薬投与を治療目標とすべきである.

日本版敗血症診療ガイドライン2012
診断後,1時間以内に経験的抗菌薬を開始する(Grade 1C).
■しかし,その投与開始までの時間に関する質の高いエビデンスは乏しく,その根拠は前向き観察研究,後ろ向きコホート研究によるため,実際の抗菌薬投与までの至適カットオフ時間が一般的に推奨されている1時間でよいのかについては明確なエビデンスはない.

■1時間以内の投与の根拠として頻繁に引用されるのはKumarら[3]の後ろ向きコホート研究である.本研究はSSCGが発表される以前の1989年から2004年の敗血症性ショック患者2731例を登録したもので,抗菌薬投与が1時間遅れるごとに死亡率が7.6%増加すると報告している.

■また,Ferrerら[4]は重症敗血症患者2796例を登録した7施設共同前向き観察研究において,診断から6時間以内に抗菌薬が投与されない場合と比較して,1時間以内に投与することで死亡リスクが43%有意に減少したと報告している.Gaieskiら[5]は,重症敗血症患者261例を登録した単施設コホート研究を行い,1時間以内の抗菌薬投与が死亡リスクを70%有意に減少したと報告している.Jaliliら[6]はERに来院した敗血症患者145例(院内全死亡率21.4%)を登録した前向きコホート研究を行い,APACHEⅡスコアが21点以上の群では抗菌薬投与開始までの時間と死亡に関連性がみられたが,11-20点の患者では関連性はみられなかったと報告している.

■しかし,抗菌薬投与開始までの時間の延長は敗血症治療介入全体の治療のスピードに関連するとも考えられ,実際にはEarly Goal-Directed Therapy開始の遅れが予後悪化に関連しているのを反映している可能性もある.敗血症病態を考えれば,迅速な循環動態改善が行われれば抗菌薬投与開始までの時間が1時間を越えても予後が悪化しない可能性もあるわけである(現時点でそのような検討はなされていない).

■しかし,RCTをもって1時間以内の抗菌薬投与開始群とそれ以降の抗菌薬投与開始群をRCTで比較することは倫理的に行うことが困難と推察される.最近の研究では,Ferrerら[7]が,Surviving Sepsis Campaignで集積した欧州,米国,南米の165のICUに入室した重症敗血症患者17990例(院内死亡率29.7%)の大規模データの後ろ向き解析を行っており,抗菌薬投与開始が1時間を越えると,背景因子で調整しても死亡リスクが増加したと報告している.

■敗血症性ショックに至ってから抗菌薬投与を行った場合,ショック前に投与を行った場合と比較して死亡リスクは2.5倍に有意に増加することがPuskarichら[8]の3施設共同291例前向き観察研究で示されている.同様に真菌感染においても抗真菌薬投与が遅れれば死亡率が増加することが示されている[9]

2.適切な抗菌薬を1時間以内に投与できるか?

■薬剤をオーダーしてから投与までの時間はスタッフの慣れや病院システムの影響も大きい.夜間に救急車や外来がごった返す中,薬剤師が1人しかいない状況でオーダーから投与開始まで長い時間を要するケースも当然ありうる.また,投与までを急げばそのぶん何らかのミスが生じる可能性もある.抗菌薬の研究ではないが,敗血症性ショック患者の急な血圧低下で持続カテコラミン投与開始時に,指示受けてナースが調剤群vs充填済みシリンジ使用群を比較した48名看護師による患者シミュレータRCT[10]では,調剤群で投与開始までの時間が長く,誤投薬リスクは17倍であったと報告されている.

■実際に実臨床において抗菌薬投与までの時間は医師,病棟の影響を受けうることが複数報告されている.Cullenら[11]は,敗血症性ショック患者89例の観察研究を行い,救急医が適切な抗菌薬を投与するまでの時間は20分であったのに対し,内科レジデントでは180分を要したとしている.Kanji[12]らは,敗血症性ショック患者55例の後ろ向き観察研究を行い,有効な抗菌薬投与が開始されるまでの時間はERが1.1時間であるのに対し,ICUでは2.3時間であったと報告している.Mokら[13]は,大学病院において重症敗血症および敗血症性ショックと診断された患者100例(全死亡率44%)の後ろ向き観察研究を行っており,診断から抗菌薬投与までの時間は4時間であった.しかし,医師は抗菌薬オーダーを1.28時間で行っており,オーダーから実際の投与までの時間はERで3.28時間,ICUで4時間,一般病棟では5.67時間もの差があった.

■「早期に」「適切な」抗菌薬を投与,といっても適切性を求めようとすれば時間を要することも報告されている[11].1時間以内に抗菌薬を投与するとなれば,感染巣特定,グラム染色所見,その他各種データがすべてそろった状態でない可能性,抗菌薬を確実にあてようとすれば広域抗菌薬を多数併用しなければならない可能性,その際の有害事象が患者の予後に影響を与えうる可能性,なども考えなければならない.Pereiraら[14]は,抗菌薬投与開始までの時間に固執しすぎれば,抗菌薬の適切性が疎かになってしまう懸念を指摘している.また,前述のKumarら[3]の研究においても,適切な抗菌薬が投与されている場合にのみ予後が改善していることに注意しなければならない.

■実際に,敗血症ではないが,人工呼吸器関連肺炎に対して耐性菌フルカバーを目指した広域抗菌薬併用投与が逆に予後を悪化させたとする報告[15,16]がある以上,抗菌薬の有害事象は無視できない(しかもこのうちの1報はRCTである).これは,たとえ原因菌をあてていても,過剰カバーすると予後がむしろ悪化してしまうこともありうることを意味する

■また,初期の抗菌薬治療が不適切であった場合,後で適切な抗菌薬に変更してもその予後は改善しないとする報告もある[17].これは,ある意味,抗菌薬投与が遅れたのと同じととらえることもできる.

■メタ解析およびこれまでの研究結果を以下にまとめる.
・重症敗血症/敗血症性ショックにおいて早期(1時間以内or3時間以内)の抗菌薬投与が死亡率を改善させるかについては明確ではない.
・これまでの研究はすべて観察研究であり,抗菌薬の遅れが,EGDTなどの他の治療介入の遅れと重なっている可能性もあり,死亡との直接的因果関係が明確ではない.
・重症度が高まるほど,早期の抗菌薬投与が死亡率を改善させる可能性がある.
・観察研究でのデータを見ると,6時間未満であれば死亡率に影響がでない可能性があるが,それ以上遅れれば死亡率が高まる可能性がある.
・早期に抗菌薬を投与することは適切性(過剰カバーは予後を悪化させうるため適切とは言いがたい)を担保できない可能性がある.適切な抗菌薬選択がなされなければ予後は改善しないことから,1時間以内にこだわらず,適切な抗菌薬選択を考慮すべきかもしれない(6時間以内に選択?).


[1] Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41: 580-637
[2] 織田成人,相引眞幸,池田寿昭,他;日本集中治療医学会Sepsis Registry委員会.日本版敗血症診療ガイドライン.日集中医誌 2013; 20: 124-73
[3] Kumar A, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-96
[4] Ferrer R, Artigas A, Suarez D, et al; Edusepsis Study Group. Effectiveness of treatments for severe sepsis: a prospective, multicenter, observational study. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 861-6
[5] Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA, et al. Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department. Crit Care Med 2010; 38: 1045-53
[6] Jalili M, Barzegari H, Pourtabatabaei N, et al. Effect of door-to-antibiotic time on mortality of patients with sepsis in emergency department: a prospective cohort study. Acta Med Iran 2013; 51: 454-60
[7] Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, et al. Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med 2014; 42: 1749-55
[8] Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, et al; Emergency Medicine Shock Research Network (EMSHOCKNET). Association between timing of antibiotic administration and mortality from septic shock in patients treated with a quantitative resuscitation protocol. Crit Care Med 2011; 39: 2066-71
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[11] Cullen M, Fogg T, Delaney A. Timing of appropriate antibiotics in patients with septic shock: a retrospective cohort study. Emerg Med Australas 2013; 25: 308-15
[12] Kanji Z, Dumaresque C. Time to effective antibiotic administration in adult patients with septic shock: a descriptive analysis. Intensive Crit Care Nurs 2012; 28: 288-93
[13] Mok K, Christian MD, Nelson S, et al. Time to Administration of Antibiotics among Inpatients with Severe Sepsis or Septic Shock. Can J Hosp Pharm 2014; 67: 213-9
[14] Pereira EC. Appropriateness or time? Crit Care Med 2011; 39: 923; author reply 923-5
[15] Kett DH, Cano E, Quartin AA, et al; Improving Medicine through Pathway Assessment of Critical Therapy of Hospital-Acquired Pneumonia (IMPACT-HAP) Investigators. Implementation of guidelines for management of possible multidrug-resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2011; 11: 181-9
[16] Kim JW, Chung J, Choi SH, et al. Early use of imipenem/cilastatin and vancomycin followed by de-escalation versus conventional antimicrobials without de-escalation for patients with hospital-acquired pneumonia in a medical ICU: a randomized clinical trial. Crit Care 2012; 16: R28
[17] Luna CM, et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111: 676-85
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by DrMagicianEARL | 2015-07-01 17:11 | 敗血症 | Comments(1)

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