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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

■敗血症は迅速な認知とそこから迅速な治療へのスムーズな移行が課題となっています.今回御紹介するNEJMの論文はSSCG2012で定められた敗血症治療の3時間ケアバンドル,抗菌薬投与,輸液負荷が開始されるまでの時間と死亡率の関連性について大規模データを用いて検証されたものです.輸液負荷開始までの時間については統計学的に有意な関連性はみられなかったものの,3時間ケアバンドル,抗菌薬投与はいずれも1時間遅れるごとに4%有意に死亡率が上昇するという結果であり,迅速な治療開始の重要性を示唆する論文です.
敗血症の指定された緊急治療における治療までの時間と死亡
Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med 2017, May 21[Epub ahead of print]

Abstract
【背 景】
2013年にニューヨークでは,敗血症の早期発見と治療のためのプロトコルを病院に求めるようになった.しかし,より迅速な敗血症の治療が患者の転帰を改善するか否かについては議論されている.

【方 法】
2014年4月1日から2016年6月30日までのニューヨーク州健康局に報告された敗血症および敗血症性ショックの患者データを研究した.患者は,救急部門に到着後6時間以内に敗血症プロトコルが導入され,敗血症患者の3時間ケアバンドル(血液培養,広域抗菌薬,乳酸値計測)の全項目を12時間以内に完遂された.マルチレベルモデルを使用して,3時間バンドルの完了までの時間とリスク調整死亡との間の関連性を評価した.また,抗菌薬の投与および最初の静脈内輸液のボーラスの完了までの時間も調査した.

【結 果】
149病院の49331例の患者のうち,40696例(82.5%)が3時間以内に3時間バンドルを完遂されていた.3時間バンドルの完遂までの時間の中央値は1.30時間(四分位範囲 0.65 to 2.35),抗菌薬投与までの時間の中央値は0.95時間(四分位範囲0.35 to 1.95),最初の輸液ボーラス投与完遂までの時間の中央値は2.56時間(四分位範囲1.33 to 4.20)であった.12時間以内に3時間バンドルを完遂した患者において,バンドル完遂までの時間がより長いこと(OR 1.04/hour; 95%CI 1.02 to 1.05; p<0.001),抗菌薬投与開始までの時間がより長いこと(OR 1.04/hour; 95%CI 1.03 to 1.06; p<0.001)は高いリスク調整後院内死亡と関連していたが,最初の輸液ボーラス投与完遂までの時間がより長いことは関連していなかった(OR 1.01/hour; 95%CI 0.99 to 1.02; p=0.21).

【結 論】
より迅速な敗血症治療の3時間バンドルの完遂と迅速な抗菌薬投与は低いリスク調整後院内死亡と関連していたが,最初の輸液ボーラス投与の迅速な完遂は関連していなかった.

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# by DrMagicianEARL | 2017-05-22 14:45 | 敗血症 | Comments(0)
■一般市民の間でHIV検査がなかなか進まない理由のひとつに「HIVに感染すると助からないから検査するのが恐い」というのがあります.検査を受けたくないという若い人に聞くと帰ってくる答えはだいたいこれです.世代によってはドラマ「神様もう少しだけ」を鮮明に覚えておられる方もいて,今はHIVに感染しても死なない時代に変わったということを教えると非常に驚かれます.それくらい,HIV/AIDSの治療が進歩したことはまだあまり知られておらず,悲しいことに医療従事者の間でも認識されていない,HIV/AIDSの疾患の知識が不十分と感じることがよくあります.

■HIV治療薬の進歩は目覚ましく,毎年新薬が出続け,ガイドラインも毎年のように更新されます.片手いっぱいの錠剤を飲まなければいけなかった時代はもう過去の話,今は内服薬は非常に少なくてすみ,副作用も少なくなっていて,一般人と変わらない生活を送ることができます.日本では1日あたり4人ずつHIV/AIDS患者が増加しており,いつどこで自分が感染するか分かりません.推計では依然8人に1人のHIV感染者が自身の感染の事実を知らずに生活しているとされています.HIV検査は保健所で無料で受けることができますので,一度でも性交渉があるなら検査をぜひ受けてください.たとえ感染が分かっても今は様々なサポート体制が整っています.

■今回,HIV感染者で治療を受けた患者の大規模コホートデータの解析結果がLancet HIV誌に報告されました.結果は,HIV患者の平均余命は今や一般人と変わらない,という結果でした.また,まだウイルス量が少ない状態で治療を開始した20歳のHIV感染者の平均余命は78歳と報告されており,できるだけ早いうちに検査を受けて治療を開始した方がいいのです.

■同時に,HIV感染患者は治療の進歩により高齢化が進んでいます.現時点でそのHIV患者の高齢化を受け入れる社会体制はまだ整っているとは言えず,これは医療機関でも同様で,今後の課題になっていくでしょう.
1996年から2013年に抗レトロウイルス治療を開始したHIV陽性患者の生存:コホート研究の共同解析
The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Survival of HIV-positive patients starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: a collaborative analysis of cohort studies. Lancet HIV 2017, May.10 [Epub ahead of print]

【背 景】
過去20年間でHIV感染患者の医療福祉は大幅に改善している.これらの改善が予後および平均余命にどのように影響したのかについての推定は,患者,臨床医およびヘルスケアプランナーにとって最も重要である.我々は1996年から2013年に抗レトロウイルス治療(ART)を開始した患者の3年生存と平均余命の変化について検討した.

【方 法】
我々は欧州および北米の18のHIV-1コホートからデータ解析を行った.患者(16歳以上)は1996年から2010年に3種類以上の薬剤によるARTを開始され,少なくとも3年間観察されている場合に解析に組み込んだ.ART開始後の最初の年およびART開始後の2年目および3年目の4期間(1996-99年,2000-03年,2004-07年,2008-年)における,ART開始時の年齢,性別,AIDS,リスク群,CD4細胞数,HIV-1 RNAで調整された全死亡と原因別死亡ハザード率(HRs)を推定した.ART導入の期間から平均余命を推定した.

【結 果】
88504例の患者が我々の解析に登録され,そのうち2106例がART導入の最初の1年で死亡し,ART導入の2年目または3年目で2302例が死亡した.2008-10年にARTを開始した患者は,2000-03年にARTを開始した患者よりも,ART導入後の最初の1年間の全死亡率が低かった(調整HR 0.71, 95%CI 0.61-0.83).ART導入後2年目および3年目の全死亡率もまた,2008-10年にARTを開始した患者の方が,2000-03年に開始した患者よりも低く(調整HR 0.57, 95%CI 0.49-0.67),この減少は1年時点でのウイルス量やCD4細胞数では十分に説明しえなかった.2000-03年のART導入と比較して2008-10年の方が,1年目(調整HR 0.48, 95%CI 0.34-0.67),2年目と3年目(調整HR 0.29, 95%CI 0.21-0.40)のAIDSでない死亡率は低かった.1996年から2010年までの間,ARTを開始した20歳の患者の平均余命は女性で9年,男性で10年延びていた.

【結 論】
後期ART時代であっても,ARTの最初の3年間の生存率は改善し続けており,おそらくは毒性の低い抗レトロウイルス薬への移行,服薬遵守の改善,予防措置,および併存疾患の管理を反映している.これらの改善を考慮に入れて,予後モデルおよび平均余命予測を更新する必要がある.

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# by DrMagicianEARL | 2017-05-12 18:04 | 感染症 | Comments(0)
■上気道炎での咽頭痛を訴える患者は非常に多く,このような患者に対しては私はアズノールうがい液を処方することが一番多いです.他にはトローチや小柴胡湯加桔梗石膏を処方することもあります.この咽頭痛があるせいで抗菌薬の不適切使用につながっているという見方もあるようです.

■研修医の頃,咽頭痛にNSAIDsやトランサミンを処方している上級医も見たことがありますが,エビデンス的には・・・.一方,耳鼻科の先生から咽頭痛に対してステロイド(デキサメサゾン)が経験的によく効くということを教えられたことがあります.でもエビデンスや副作用のことを考えると処方する気にはなれず処方したことはありません.今回紹介する論文は成人の急性咽頭痛にデキサメサゾンが有効かを検討したRCTです.結果は,主要評価項目の24時間時点では咽頭痛を改善させる傾向はあるけど有意差なし,副次評価項目の48時間後なら有意に改善というなんとも評価しにくい結果です.どうやら効くかもしれないなという印象はありますが,投与を推奨するほどのインパクトがあるかというと疑問です.少なくともこの研究を見てデキサメサゾンを処方しようとは私はならないですね.
成人の急性咽頭痛における初期抗菌薬なしでのプラセボと比較したデキサメサゾン経口の効果
Hayward GN, Hay AD, Moore MV, et al. Effect of Oral Dexamethasone Without Immediate Antibiotics vs Placebo on Acute Sore Throat in Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Apr 18;317(15):1535-1543
PMID: 28418482

Abstract
【背 景】
急性咽頭痛はプライマリケアにおいては明らかな負担であり,不適切な抗菌薬処方の原因となる.コルチコステロイドは代替対症療法となりうる.

【目 的】
抗菌薬が処方されていない急性咽頭痛における経口コルチコステロイドの臨床的有効性を評価する.

【方 法】
南および西イングランドの42の診療所において,直ちに抗菌薬治療を必要としない急性咽頭痛を診療所で訴えたその日に登録された成人576例の二重盲検プラセボ対照無作為化試験(2013年4月から2015年2月まで;28日間追跡完了は2015年4月)を行った.投与は,デキサメサゾン10mg経口単回(293例)または同一のプラセボ(283例)とした.主要評価項目は,24時間後での症状が完全消失した患者の割合とした.副次評価項目は48時間後に症状が完全消失した患者の割合,中等度の症状持続期間(Linkertスケールに基づく),視覚的疼痛尺度(0-100mm; 0が無症状で100が最も悪い),仕事や学校を休んだ日数,後で処方された抗菌薬使用量または他の薬剤,有害事象とした.

【結 果】
565例の患者(年齢中央値34歳[四分位範囲 26.0-45.5歳]; 女性75.2%; 介入率100%)はデキサメサゾンを投与された288例とプラセボ277例に無作為に割り付けられた.24時間後,デキサメサゾン群で65例(22.6%),プラセボ群で49例(17.7%)が症状完全消失となり,リスク差は4.7%(95%CI -1.8% to 11.2%),相対リスクは1.28(95%CI 0.92 to 1.78; p=0.14).24時間後で,デキサメサゾン投与を受けた患者はプラセボを投与された患者と比較して症状完全消失が多くはならなかった.48時間後では,デキサメサゾン群で102例(35.4%),プラセボ群で75例(27.1%)が症状完全消失し,リスク差は8.7%(95%CI 1.2% to 16.2%),相対リスクは1.31(95%CI1.02 to 1.68; p=0.03)であった.この差は後での抗菌薬投与を受けていない患者においても見られており,リスク差は10.3%(95%CI 0.6% to 20.1%),相対リスクは1.37(95%CI 1.01 to 1.87; p=0.046).他の副次評価項目では有意差はみられなかった.

【結 論】
急性咽頭痛をプライマリケアで呈する成人において,デキサメサゾン経口単回投与はプラセボに比して24時間後の症状消失率を増加させなかった.しかしながら,48時間後では有意な増加がみられた.

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# by DrMagicianEARL | 2017-05-08 19:56 | 感染症 | Comments(0)
■免疫グロブリン製剤(IVIG)は壊死性軟部組織感染症の原因となりやすい連鎖球菌や黄色ブドウ球菌の毒性の中和作用があることが知られていますが,壊死性軟部組織感染症に対するIVIGを検討したRCTは1報のみで,それも患者登録がなかなか進まずわずか21例で中止となっています.

■今回紹介する論文は,もう少し症例数を増やして検討しようということで行われた研究(INSTINCT trial)です.主要評価項目は,リハビリテーションなどでよく評価される長期機能の指標となるSF36-PFスコアリングシステム(SF36は健康関連QOL評価ツールであり,SF36-PFは運動関連のADLに相当)を用いています.これは,IVIGによる菌毒性や炎症の中和作用が身体機能を改善するのではないかという執筆者らの仮説からくるものです.

■目のつけどころは興味深く,近年トピックスとなっているPICSにも関連する研究ですが,結果はネガティブでした.もっともPICSを評価する上で重要な他の介入(リハビリテーション等)が具体的にどのようになされていたのかは不明ですが,少なくともIVIGがPICSに大きなインパクトを与えるような効果はこの研究では見られません.

■副次評価項目では死亡率を評価しています.有意差はないものの28日死亡率,90日死亡率,180日死亡率と日数が伸びるにつれてIVIG群の方が死亡率が低く,180日時点では6%の差がついてはいます.サンプル数不足とも言えるかもしれませんが,Kaplan-Miere曲線を見ると途中で交差しておりますので,臨床的に有意な差とは言い難いと思います.
壊死性軟部組織感染症患者における免疫グロブリンG(INSTINCT):二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験
Madsen MB, Hjortrup PB, Hansen MB, et al. Immunoglobulin G for patients with necrotising soft tissue infection (INSTINCT): a randomised, blinded, placebo-controlled trial. Intensive Care Med 2017 Apr 18[Epub ahead of print]
PMID: 28421246

Abstract
【目 的】
本INSTINCT試験の目的は,壊死性軟部組織感染症(NSTI)のICU患者における自己報告の身体機能において,プラセボと比較した多特異性免疫グロブリンG注射製剤(IVIG)の効果を評価することである.

【方 法】
我々は,NSTI患者100例を,ICU入室から最初の3日間にIVIG(Privigen, CSL Behring) 25gまたは同用量の0.9%生理食塩水を1日1回静注する群に無作為化した.主要評価項目は無作為化から6ヶ月後の36項目のの健康サーベイ(SF-36)の身体的サマリースコア(PCS)とし,死亡した患者は最も低いスコア(0点)とした.

【結 果】
無作為化された100例の患者のうち,87例がPCSスコアのITT解析に登録され,IVIG群が42例(84%),プラセボ群が45例(90%)であった.2つの介入群は,無作為化前のIVIG使用(1回投与は許容)を除いた背景因子や急性腎傷害の率は同等であった.PCSスコアの中央値は,IVIG群で36点(四分位範囲 0-43),プラセボ群で31点(0-47)であった(平均調整差 1点(95%CI -7 to 10), p=0.81).
※本文より,平均値は29点vs28点
本結果は背景因子で調整した解析,per-protocol集団,サブグループ解析(NSTIの部位),無作為化前のIVIG使用で調整したpost-hoc解析でも維持されていた.

【結 論】
NSTIのICU患者では,6ヶ月時点での自己報告での身体機能においてアジュバントIVIGの効果は見られなかった.

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# by DrMagicianEARL | 2017-04-21 16:51 | 敗血症 | Comments(0)
更新履歴
2017年4月17日「宮城ICUセミナー(4月20日仙台)」掲載
2017年4月17日「第2回東京感染症サミット(5月21日東京)」掲載


研究会,講演会,学会日程
※学会総会に加え,主に敗血症,救急集中治療,感染症の研究会,講演会を適宜掲載していきます(本記事を更新していきます).あくまでも私の知る範囲でのものだけです.これまで研究会については関西圏ばかりでしたが,2016年4月以降私が関西を離れますので,開催地制限ははずします.私自身は東北に移るためそちらの案内が増えるかもしれません.

※ここに掲載されていない研究会・講演会で掲載希望等あればコメント欄に記入するか,以下までメールで御連絡下さい.開催場所に制限はありませんが,内容は本ブログの内容の関係上,敗血症,感染症,救急/集中治療に関連するものに限ります.日時,演題名,会の主な対象や主旨等を記載して下さい.
⇒メールはこちらcum_earl@yahoo.co.jp
宮城ICUセミナー
【日時】2017年4月20日(木)18:30~20:10
【会場】TKPガーデンシティ仙台 アエルビル30階
宮城県仙台市青葉区中央1-3-1アエル
【参加費】無料
講演会終了後に情報交換会あり

18:30~
製品紹介:プレセデックス
ファイザー株式会社

18:40-19:25
座長:久志本 成樹先生(東北大学大学院医学系研究科外科病態学講座救急医学分野教授)
プログラム1:「PICSの提唱と鎮痛鎮静・早期リハビリテーション~ただ救命するのではなく,より質の高い救命を~」
DrMagicianEARL(EARLの医学ノート管理人)

19:25-19:40
座長:須東 光江先生(東北大学病院看護部西3階病棟ICU1看護師長)
プログラム2:「J-PADガイドラインの実践~鎮痛・鎮静管理を意味あるものにするために~」
鈴木 昭子先生(大崎市民病院特定集中治療病棟副看護師長)

19:40-20:10
座長:安藤 幸吉先生(仙台市立病院救命救急センター副センター長集中治療科長麻酔科部長)
プログラム3:「Start sedation management with WHY.~睡眠と情動のシステムを考慮した鎮静管理~」
吾妻 俊弘先生(東北大学大学院医学系研究科 麻酔科学・周術期医学分野助教)

主催:ファイザー株式会社
 PICSに関連した講演が最近増えており,この新しいトピックもようやくメジャーになってきたなという印象です.今回,最初に基調講演のような感じでPICSの総論と,比較的エビデンスを有する鎮痛鎮静・早期リハについて講演させていただきます.かなり広い会場が用意されておりますので是非ご参加ください.
第2回東京感染症サミット
【日時】2017年5月21日(日)14:00~17:00
【会場】フクラシア東京ステーション 5H会議室
東京都千代田区大手町2-6-1朝日生命大手町ビル5F
(JR東京駅日本橋口徒歩1分,JR東京駅および地下鉄大手町駅から地下直結)
【会費】無料
【事前申し込み制】下記URLからご登録ください。
http://www.bdj.co.jp/seminar/2017/0521form.html
会終了後に親睦会あり

14:00~14:10
BDからのお知らせ

14:15~15:10
第1部
司会:大曲 貴夫先生(国立国際医療研究センター病院 国際感染症センター)
    井上 茂亮先生(東海大学医学部外科学系救命救急医学)
特別講演:「敗血症マネージメント2017」
林 淑朗先生(医療法人鉄蕉会 亀田総合病院 集中治療科)

休憩(15:10~15:25)
第2部 重症感染症HOT TOPICS
司会:大曲 貴夫先生(国立国際医療研究センター病院 国際感染症センター)
    井上 茂亮先生(東海大学医学部外科学系救命救急医学)

演題1:「腸内細菌叢と重症感染症」
清水 健太郎先生(大阪大学医学部附属病院 高度救命救急センター)

演題2:「真菌と重症感染症」
宮本 恭兵先生(和歌山県立医科大学救急集中治療医学講座)

演題3:「PICSと重症感染症 ~より質の高い救命を~」
DrMagicianEARL(EARLの医学ノート管理人)

主催:日本ベクトン・ディッキンソン株式会社
 昨年,第1回東京感染症サミットが東京で開催され,関東のみならず全国から多数の先生方の参加がありました.今回その2回目で,内容盛りだくさんです.特別講演は亀田総合病院の林先生,さらに後半のHOT TOPICSでは私から推させていただいた,ICU患者の腸内細菌叢で御高名な阪大特救の清水先生,救急集中治療領域の感染症で多数の情報発信をされている宮本先生が御講演されます.私もPICSの講演をさせていただくことになりました.普段,PICSの講演では総論に加え各論で鎮痛鎮静と早期リハをお話ししていますが,今回は各論の内容を大幅に変え,抗菌薬とPICSの関連性についてお話しします.
第20回日本臨床救急医学会総会・学術集会
テーマ:「明日を支える救急医療」
【日時】2017年5月26日(金)~28日(日)
【会場】5/26:東京ファッションタウンビル(TFTビル),5/27~28:東京ビッグサイト

http://jsem.me/scientificmeeting/meeting.html
真菌症フォーラム第23回学術集会
テーマ:「深在性真菌症和製エビデンス」
【日時】2017年5月27日(土)
【会場】京王プラザホテル新宿

ホームページ:http://www.med-gakkai.org/mycoses/aisatu/
第39回日本呼吸療法医学会
テーマ:「呼吸療法、温故知新」
【日時】2017年7月15日(土)~16日(日)
【会場】東京ファッションタウンビル(東京都江東区有明3丁目)

http://procomu.jp/jsrcm2017/
MRSAフォーラム2017
テーマ:「世界に誇れるMRSA対策」
【日時】2017年7月15日(土)
【会場】京王プラザホテル新宿

http://www.med-gakkai.org/mrsa2017/
第45回日本救急医学会総会・学術集会
テーマ:「Love EM(Emergency Medicine):救急への想い」
【日時】2017年10月24日(火)~26日(木)
【会場】リーガロイヤルホテル大阪,大阪国際会議場(グランキューブ大阪)

ホームページ:http://www2.convention.co.jp/45jaam
※アクセスすると突然音声が流れますので音量に注意してください
第87回日本感染症学会西日本地方会学術集会/第60回日本感染症学会中日本地方会学術集会/第65回日本化学療法学会西日本支部総会合同学会
テーマ:「進化する感染症学と化学療法~魅力ある領域への展開~」
【日時】2017年10月26日(木)~28日(土)
【場所】長崎ブリックホール

ホームページ:http://www.c-linkage.co.jp/wm-jciid2017/
第66回日本感染症学会東日本地方会学術集会/第64回日本化学療法学会東日本支部総会合同学会
テーマ:「感染症病態の探究と創意ある治療をめざして―基礎と臨床との連携―」
【日時】2017年10月31日(火)~11月2日(木)
【会場】京王プラザホテル新宿

ホームページ:http://www.pcoworks.jp/godo2017/

第45回日本集中治療医学会学術集会
テーマ:「一歩先へ;One Step Forward」
【日時】2018年2月21日(水)~23日(金)
【会場】幕張メッセ,ホテルニューオータニ幕張

ホームページ:http://jsicm2018.jp/
第33回日本環境感染学会総会・学術集会
テーマ:「感染制御におけるBest Practiceの追求」
【日時】2018年2月23日(金)~24日(土)
【会場】グランドプリンスホテル新高輪,国際館パミール

http://www.congre.co.jp/33jsipc/index.html

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# by DrMagicianEARL | 2017-04-17 15:36 | 研究会・講演会・学会 | Comments(8)

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