ブログトップ

EARLの医学ノート

drmagician.exblog.jp

敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

■プロカルシトニン(以下PCT)が保険承認となってから久しいですが,だいぶ普及したのか計測する先生がかなり増えました.これまでの観察研究では敗血症の補助診断ツールとしてそこそこのいい成績が出ていますし,PCTガイド下の抗菌薬治療(PCTを連日測定し,その推移で抗菌薬終了の目安とする)も複数のRCTが行われており,抗菌薬投与期間の短縮が示されています.一番最新の大規模RCTであるSAPS trial(Lancet Infect Dis 2016; 16: 819-27)では,抗菌薬投与期間の短縮のみならず28日死亡率まで有意に改善しています.ただし,この研究は,耐性菌事情が大きく異なるオランダの研究であること,プロトコル違反が非常に多いことは考慮しておく必要があります.

■一方,実臨床ではPCTはどのように使用されているでしょうか?私が現場を見ていて思うのは,「なんでもかんでもPCT測りすぎ」「RCTで示されたプロトコル通りにPCTガイド下抗菌薬治療をやってるケースなんて見たことがない」「PCT値の結果の解釈ができないのに測ってる」「PCTの偽性高値・偽性低値を知らない」「RCTでの除外基準を全く考慮していない」「PCTの保険点数を知らない(310点=3100円なので馬鹿にならない)」です.おそらく,臨床現場ではPCTがかなり不適切使用されており,その結果抗菌薬の不適切使用に繋がってしまっている,というのが私の考えですが,皆様のご施設ではどうでしょうか?実際に他施設のICTの方に聞くと同様の印象を持たれている方がけっこうおられました.今後PCTを院内採用しようと考えている施設は少し熟慮した方がいいと思います.加えて,PCTのメーカーの説明会で「肺炎患者(敗血症ではない)の抗菌薬治療過程でPCTを3回計測し,このように数値が下がりました」という症例のプレゼンをされてめまいがしたことがあります.通常の肺炎治療過程でわざわざ何回も測らなきゃ効果が分からないものではありませんし,そもそも敗血症病名で保険承認されたものであってプロモーションコード違反じゃないですかねあれは?

■RCTで示されたPCTを指標とした抗菌薬終了のプロトコルの共通点は,①PCT定量測定,②連日測定(日本では保険診療逸脱),③即日で結果が分かっている,です.なので,定性評価,非連日測定,外注の施設ではこのプロトコルは使えないということになります.もっとも,初日と5日目に2ポイント測定する,というやり方はありかもしれませんが,その有効性を示したエビデンスはまだない状況ですのでこれから検討していかなければなりません.また,以下の場合は除外基準に該当しますので,PCTガイドは使えません.
① 原因菌が緑膿菌,アシネトバクター,リステリア,レジオネラ,黄色ブドウ球菌,真菌,または不明
② 感染性心内膜炎,膿瘍,骨髄炎
③ 免疫不全患者または免疫抑制薬投与患者

■さて,今回紹介する論文は,実際にリアルワールドではPCTがどう使われているのか,アウトカムにどう影響したかを見た後ろ向きコホート研究です.結果は,PCT利用により死亡率は変わらず,抗菌薬投与期間が延長し,C. difficile感染が増加したというものでした.前述の2ポイント測定のような複数回測定でも同様の結果です.RCTとは真逆の結果になったのは,RCTでのプロトコルをそのまま適用していなかったことも原因かもしれません.やはりPCTを利用するからには論文のmethod,inclusion/exclusion criteriaを熟読すべきです.
敗血症による重篤患者におけるプロカルシトニン使用に関連したパターンとアウトカム
Chu DC, Mehta AB, Walkey AJ, et al. Practice Patterns and Outcomes Associated With Procalcitonin Use in Critically Ill Patients With Sepsis. Clin Infect Dis 2017; 64: 1509-1515
PMID: 28329238

Abstract
【背 景】敗血症による重篤な患者の抗菌薬投与期間短縮のためのプロカルシトニン(PCT)に基づくアルゴリズムの使用は無作為化比較試験によって支持されている.しかしながら,近年のPCTの使用がリアルワールドの臨床現場におけるアウトカムに関連しているかは明らかではない.我々は,米国の敗血症による重篤な患者におけるPCT使用を抽出し,PCT使用と臨床アウトカムの関連性を検討した.

【方 法】
本研究は米国の集中治療室に入院した敗血症患者の約20%の後ろ向きコホート研究である.PCT使用とアウトカムの関連性の検討(抗菌薬投与期間,Clostridium difficile感染,院内死亡)に層別回帰モデルを用いた.測定されていない交絡(操作変数,差分の差分分析など)に対応するために使用された様々な方法に対する知見の堅牢性を評価するために感度解析を用いた.

【結 果】
PCTが利用可能な107施設の敗血症による重篤患者20750例のうち,3769例(18%)がPCTレベルをチェックされており,1119例(29.7%)が連続PCT測定を行われていた.PCT使用は,死亡率の変化なしに(調整後HR 1.05; 0.93-1.19),抗菌薬投与日数(調整後RR 1.1; 95%CI 1.15-1.18)やC. difficle発生率(調整後OR 1.42; 95%CI 1.09-1.85)の増加に関連していた.操作変数と差分の差分分析によるPCT使用の解析では,PCTの使用に伴う抗菌薬やアウトカムの改善は同様に見られなかった.

【結 論】
リアルワールドの状況において,PCTの使用は抗菌薬使用や他の臨床アウトカムの改善には関連していなかった.PCTに基づいた戦略の実行を改善するためのプログラムが普及前に必要である.

[PR]
# by DrMagicianEARL | 2017-07-18 14:45 | 敗血症 | Comments(0)
■入院患者の院内感染を疑った時,その鑑別疾患に末梢静脈カテーテル関連血流感染症は入っているでしょうか?中心静脈カテーテルであれば意識する方は多いですが,末梢静脈カテーテルでも血流感染は起きます.Makiら(Mayo Clin Proc 2006; 81: 1159-71)のシステマティックレビューによれば,末梢静脈カテーテルでも中心静脈カテーテルの約1/5の頻度で感染が起こるとされています.

■よく経験されるのは,アミノ酸輸液製剤(特にビーフリード®)に薬剤を混注する際にBacillus cereus(アルコール製剤耐性)が混入し増殖して感染を起こすケースです.また,皮膚定着菌による感染も生じることがあり,黄色ブドウ球菌だと厄介です.

■今回御紹介する論文は,末梢静脈カテーテル関連血流感染症62例をまとめた報告になります.
末梢静脈カテーテル関連血流感染症は重篤な合併症と潜在的死亡に関連する:後ろ向き観察研究
Sato A, Nakamura I, Fujita H, et al. Peripheral venous catheter-related bloodstream infection is associated with severe complications and potential death: a retrospective observational study. BMC Infect Dis 2017; 17: 434
PMID: 28623882

Abstract
【背 景】
本研究の目的は末梢静脈カテーテル関連血流感染症(PVC-BSIs)の臨床的特徴と予後を抽出し,重篤な合併症や死亡のリスクについて検討することである.

【方 法】
東京の2つの大学附属病院において,2010年6月から2015年4月までの後ろ向き観察研究を行った.我々は,血液培養陽性でPVC-BSIsと診断された62例の入院患者について,臨床症状,基礎疾患,検査結果,治療方法,再発率,合併症について検討した.

【結 果】
入院から菌血症発生までの中央期間は17日間(範囲3-142日間)であり,カテーテル挿入から菌血症診断までは6日間(範囲2-15日間)であった.カテーテル挿入部位は腕が48例(77.4%),足が3例(4.8%),記録なしが11例(17.7%)であった.加えて,原因店異物は,グラム陽性菌が58.0%,グラム陰性菌が35.8%,カンジダが6.2%,複数菌種が25.8%であった.8例(12.9%)の患者が血液培養陽性から30日以内に死亡した.PVC-BSIsの死亡患者は,黄色ブドウ球菌感染の率が生存患者よりも高かった(OR 8.33; p=0.004)

【結 論】
PVC-BSIsは医療関連感染の明らかな原因となりうる.合併症で集中治療や抗菌薬の長期間治療を要する重篤なPVC-BSIsのケースが見られ,いくらかの患者が死亡している.PVC-BSIs患者において,黄色ブドウ球菌菌血症は予後に影響しうる可能性がある主要な問題である.

[PR]
# by DrMagicianEARL | 2017-06-20 11:19 | 感染対策 | Comments(0)

■敗血症性ショックにおけるPMX-DHP(ポリミキシンB直接血液灌流;エンドトキシン吸着)はABDO-MIXにおいて死亡率悪化傾向がみられ,現在米国のEUPHRATESのpublish待ちの状態です(既に2016年10月の欧州集中治療医学会では発表済みで,死亡率はITT解析では43.8% vs 44.3%,PP解析では31.9% vs 36.9%でいずれも有意差なし).日本版敗血症診療ガイドラインでは敗血症性ショック患者を対象とした3つのRCTのメタ解析により使用しないことを弱く推奨するとしており,一方のSSCG 2016ではEUPHRATESの結果待ちというスタンスをとっています.

■今回御紹介する論文は,JSEPTIC-DIC studyのpost hoc解析でPMX-DHPの死亡率改善効果を見たものです.後ろ向きコホートで傾向スコア解析(propensity score analysis)を行っています(層別解析やIPTW法は使用していません).結果は,PMX-DHPが院内死亡率とICU在室期間を有意に改善するという結果でした.

■詳細データを見ると,まず全体が1723例に対し,傾向スコアマッチングで524例まで削ぎ落とされています.約1/3になってるあたりは他の集中治療領域の同様の解析でもだいたい同じです.PMX-DHP非施行群が1201例でPMX-DHP施行群が522例のため,マッチングにより患者背景はPMX-DHP施行群側に寄りやすくなります.マッチング前の患者背景では,非施行群より施行群の方が
・救急センターICUの率が高い
・救急部門からのICU入室が少ない
・ICUベッド数が少ない施設の入院が少ない
・肝不全が多い
・重症度が高い(APACHEⅡスコア 25.2 vs 25.9,SOFAスコア 11.2 vs 12.0)
・JAAM DICスコア4項目以上の患者数が多い
・感染巣が腹部で多くその他は少ない
・原因菌がグラム陰性菌や混合感染で多く,フラム陽性菌や不明は少ない
・白血球数,血小板数が少なく,PT-INRは延長
・rTM,AT製剤,プロテアーゼ阻害薬,IVIG,低用量ステロイド,RRT,non-renal indication RRTが多い
という特徴でした.マッチング前の全死亡率に差はありません(36.6% vs 37.9%).マッチング後は両群間の背景因子に有意差なく綺麗にそろっており,腹腔感染重症度はマッチング前後でほぼ変わっていないのですが,非施行群は死亡率が約5%上がり,施行群は約5%下がるということが起こっています.APACHEⅡスコア25前後,SOFAスコア11前後で非施行群の院内死亡率41.2%というのは敗血症性ショックとしては標準~やや高い印象を持ちます(私見です).

■マッチングにおいてどの変数が特に影響を与えたのかですが,背景因子の違いを見るに,感染巣(腹腔感染症),原因菌(グラム陰性菌)の比率がマッチング前後で特に大きく変動しています.このあたりは推測でしかありませんが,これまでPMX-DHPが特に用いられてきた腹腔内感染による敗血症で威力を発揮しやすいのかも?とも考えられるわけです.一方のABDO-MIXは腹腔感染に限定しているものの死亡率が悪化傾向となっていますが,ABDO-MIXはPMX-DHPに慣れていないフランスでの研究で,フサンではなくヘパリンを用いている,DICは治療しない,という違いがあります.これらも考えると,再度腹腔感染症でフサンを使ってDICも治療する状態でRCTをやってみてほしいなと思うわけですが,EUPHRATESがああいう結果である以上,海外ではもうRCTは組まれないと思われます.日本でやるしかないでしょうけれども・・・

敗血症性ショック患者でのポリミキシンB血液灌流による潜在的な生存率の改善:傾向スコアマッチングコホート研究(JSEPTIC-DIC studyのpost hoc解析)
Nakamura Y, Kitamura T, Kiyomi F, et al; Japan Septic Disseminated Intravascular Coagulation (JSEPTIC DIC) study group. Potential survival benefit of polymyxin B hemoperfusion in patients with septic shock: a propensity-matched cohort study. Crit Care 2017; 21: 134

Abstract
【背 景】
本研究の目的は,ポリミキシンB血液灌流(PMX-HP)が敗血症性ショック患者の生存率を改善させるかについて検討することである.

【方 法】
本研究は3年の間に治療を受けた患者で行われた後ろ向き多施設共同研究である.我々はJapan Septic Disseminated Intravascular Coagulation (JSEPTIC DIC) studyのデータベースの傾向スコア解析を行った.本研究は16歳以上の敗血症性ショック患者1723例のデータを登録した.さらに,患者をPMX-HP治療群とPMX-HP非治療群に分けた.主要評価項目は全院内死亡,副次評価項目は集中治療室(ICU)死亡と最初の28日間でICUに在室していない日数(ICUFDs:ICU-free days)とした.

【結 果】
1723例のうち,522例がPMX-HPを受けた.傾向スコアマッチングにより262組がマッチした(PMX-HP非治療群とPMX-HP治療群それぞれ262例ずつ).全院内死亡率はPMX-HP非施行群よりもPMX-HP施行群の方が有意に低かった(32.8% vs 41.2%; OR 0.681; 95%CI 0.470-0.987; p=0.042).最初の28日間のICUFDはPMX-HP非治療群よりもPMX-HP治療群の方が有意に多かった(それぞれ14(0-22) vs 18(0-22)日,p=0.045).一方で,ICU死亡率には二群間で有意差はみられなかった(21.8% vs 24.4%; OR 0.844; 95%CI 0.548–1.300; p=0.443).

【結 論】
我々の結果は,敗血症性ショック患者においてPMX-HPが全院内死亡とICU在室期間を減少させることを強く示唆する.


[PR]
# by DrMagicianEARL | 2017-06-08 17:39 | 敗血症 | Comments(0)
■近年,日本で大麻使用者の逮捕が急増しており,中には高校生まで書類送検されたケースも見受けられます.SNSを見ると,日本でも「医療用大麻を合法化すべきだ」と叫んでいるアカウント(典型例は逮捕前の高樹沙耶氏)をよく見かけますが,科学的根拠をすっ飛ばしてしまっているどころかデマまで流している始末です.大麻による有害性を過少評価・歪曲して「害が少ないからやっても大丈夫」という主張する方もおられるのですが,このような問題性否認(病的な心理的防衛機制)を多用するのは依存症患者の特徴でもあるので,なんだか危険だなと感じています.

■米国では約30もの州で大麻が合法化されていますが,これはあくまでも州法です.まず,米国連邦政府や米国FDAは大麻使用を認めておらず,米国全体での連邦法よりも州法(一般市民による投票)が優先されるため広まっているに過ぎません.要するに科学的に安全性や有効性等の十分な検討をしなければならないはずのところをすっとばして州法が先走っているわけで,州法があるからといってそれが安全かつ有効という根拠にはまったくなりません.むしろ,大麻の効果は限定的で,若年者においては一定の健康への有害事象が認められると報告されています(JAMA 2015; 313: 2456-73,JAMA 2016; 316: 1765-6).また,WHOが大麻を容認しているというデマも流れていますが,WHOは大麻を容認しておらず(http://www.who.int/substance_abuse/facts/cannabis/en/),主に有害事象の懸念を述べており,使用については治療に使用できないか研究段階であるとしか述べていません.

■今回,JAMA Psychiatry誌に,大麻を合法化した州で違法な大麻使用と大麻による有害事象が増加しているとの報告が出ましたので紹介します.やはり日本では研究は進めるにしても臨床導入するの時期尚早すぎるなと思います(日本では大麻そのものの研究はできませんが,特区を作るなどして研究を行える体制をつくるべく日本臨床カンナビノイド学会が発足しています).なお,文中に登場する「医療用大麻」という言葉はおかしいのですが,論文中に使用されているためそのまま記載しています.実際のところは,医師が処方箋を出し,その処方箋をもって大麻販売所で購入するというもので,「医療用」と明確に区切られているわけではないのが現状です.
米国成人の違法大麻使用,大麻使用による障害,医療マリファナ法:1991-1992年から2012-2013年
Hasin DS, Sarvet AL, Cerdá M, et al. US Adult Illicit Cannabis Use, Cannabis Use Disorder, and Medical Marijuana Laws: 1991-1992 to 2012-2013. JAMA Psychiatry. 2017 Apr 26 [Epub ahead of print]
PMID: 28445557

Abstract
【背 景】
過去25年間に,違法な大麻使用と大麻使用による障害が米国の成人に増加しており,また28の州が医療マリファナ法(MML)を制定した.MMLおよび成人の違法な大麻使用または大麻使用により経時的に考えうる障害についてはほとんど知られていない.

【目 的】
州のMMLおよび大麻の使用および障害の有病率における変化の程度に関する米国データを提示する.

【方 法】
MMLを定めた州と他の州の居住者の変化の程度の差異を3つの横断的な米国成人サーベランス(the National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (NLAES; 1991-1992), the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC; 2001-2002), and the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III (NESARC-Ⅲ; 2012-2013))を用いて検討する.早期MML州はNLAESとNESARCの間にMMLが制定された州とした(前期).後期MML州はNESARCとNESARC-Ⅲの間にMMLが制定された州とした(後期).過去の違法な大麻使用とDSM-Ⅳでの大麻使用による障害を計測した.

【結 果】
1991-1992年から2012-2013年にかけて,MMLが定められた州において違法な大麻使用は他の州よりも有意に増加し(1.4%増加; 標準誤差 0.5; p=0.004),同様に大麻使用による障害も増加した(0.7%増加; 標準誤差 0.3; p=0.03).前期では,違法な大麻使用と大麻使用による障害はMMLがない州とカリフォルニア州(最初から有病率が非常に高かった)において同等に減少していた.一方で,早期からMMLを制定した州においては,大麻の使用や障害の頻度は増加していた.早期にMMLを制定した州とMMLを制定していない州とで大麻使用(2.5%; 標準誤差 0.9; p=0.004)と障害(1.1%; 標準誤差 0.5; p=0.02)に有意な差が見られた.後期では,違法な大麻使用は,MMLを制定していない州で3.5%(標準誤差 0.5),カリフォルニア州で5.3%(標準誤差 1.0),コロラド州で7.0%(標準誤差 1.6),他の早期MML制定州で2.6%(標準誤差 0.9),後期MML制定州で5.1%(標準誤差 0.8)増加した.MMLを制定していない州と比較して,後期MML制定州(1.6%増加; 標準誤差 0.6; p=0.01),カリフォルニア州(1.8%増加; 標準誤差 0.9; p=0.04),コロラド州(3.5%; 標準誤差 1.5; p=0.03)では違法な大麻使用の増加が有意に大きかった.大麻使用による障害の増加はカリフォルニア州(1.0%増加; 標準誤差 0.5; p=0.06)とコロラド州(1.6%増加; 標準誤差 0.8; p=0.04)においては,有病率が少なかった大麻使用による障害の増加は小さいものの,同様のパターンを記述的に追っており,その変化はMMLを制定していない州よりも大きかった.

【結 論】
医療用マリファナ法は,違法な大麻使用および大麻使用による障害の頻度の増加に寄与していた.州独自の政策変更もまた重要な要因となっている可能性がある.医療マリファナは幾許かの有益性があるかもしれないが,マリファナの州法変更に関連した大麻による健康への影響について医療従事者や一般市民の両方が考慮すべきである.

[PR]
# by DrMagicianEARL | 2017-05-29 10:34 | 文献 | Comments(0)
■敗血症は迅速な認知とそこから迅速な治療へのスムーズな移行が課題となっています.今回御紹介するNEJMの論文はSSCG2012で定められた敗血症治療の3時間ケアバンドル,抗菌薬投与,輸液負荷が開始されるまでの時間と死亡率の関連性について大規模データを用いて検証されたものです.輸液負荷開始までの時間については統計学的に有意な関連性はみられなかったものの,3時間ケアバンドル,抗菌薬投与はいずれも1時間遅れるごとに4%有意に死亡率が上昇するという結果であり,迅速な治療開始の重要性を示唆する論文です.
敗血症の指定された緊急治療における治療までの時間と死亡
Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med 2017, May 21[Epub ahead of print]

Abstract
【背 景】
2013年にニューヨークでは,敗血症の早期発見と治療のためのプロトコルを病院に求めるようになった.しかし,より迅速な敗血症の治療が患者の転帰を改善するか否かについては議論されている.

【方 法】
2014年4月1日から2016年6月30日までのニューヨーク州健康局に報告された敗血症および敗血症性ショックの患者データを研究した.患者は,救急部門に到着後6時間以内に敗血症プロトコルが導入され,敗血症患者の3時間ケアバンドル(血液培養,広域抗菌薬,乳酸値計測)の全項目を12時間以内に完遂された.マルチレベルモデルを使用して,3時間バンドルの完了までの時間とリスク調整死亡との間の関連性を評価した.また,抗菌薬の投与および最初の静脈内輸液のボーラスの完了までの時間も調査した.

【結 果】
149病院の49331例の患者のうち,40696例(82.5%)が3時間以内に3時間バンドルを完遂されていた.3時間バンドルの完遂までの時間の中央値は1.30時間(四分位範囲 0.65 to 2.35),抗菌薬投与までの時間の中央値は0.95時間(四分位範囲0.35 to 1.95),最初の輸液ボーラス投与完遂までの時間の中央値は2.56時間(四分位範囲1.33 to 4.20)であった.12時間以内に3時間バンドルを完遂した患者において,バンドル完遂までの時間がより長いこと(OR 1.04/hour; 95%CI 1.02 to 1.05; p<0.001),抗菌薬投与開始までの時間がより長いこと(OR 1.04/hour; 95%CI 1.03 to 1.06; p<0.001)は高いリスク調整後院内死亡と関連していたが,最初の輸液ボーラス投与完遂までの時間がより長いことは関連していなかった(OR 1.01/hour; 95%CI 0.99 to 1.02; p=0.21).

【結 論】
より迅速な敗血症治療の3時間バンドルの完遂と迅速な抗菌薬投与は低いリスク調整後院内死亡と関連していたが,最初の輸液ボーラス投与の迅速な完遂は関連していなかった.

[PR]
# by DrMagicianEARL | 2017-05-22 14:45 | 敗血症 | Comments(0)

by DrMagicianEARL