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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

■心肺停止患者へのアドレナリンは心拍再開には寄与するけど神経学的予後が悪いといった報告がよくなされるようになり,先日はアンカロンも予後改善しないなんて研究がありましたが,今度は院内心停止で早期の気管挿管はよくないという論文です.そのうち胸骨圧迫以外何もするなって推奨がでるようになるんでしょうか?

■もっともこれは救急集中治療領域でのビッグデータでのpropensity score matching解析ですので,多数の重要な説明変数の欠落が想定されますから(結論でも潜在的交絡についてlimitationとして述べていますが,交絡が大きすぎる気もします),信憑性に関してはまだ何とも言えませんが・・・.こういう研究デザインでガイドラインの推奨に影響を与えるってどうなんでしょうね?普通に考えれば,挿管するか否かはその場での患者状況等に左右されますし,ビッグデータではそういったデータは含まれてきません.挿管した患者の方がベースが重症な可能性がある以上,予後が悪いというのは当然の話とも言えます.なので一概に気管挿管が悪いこととはとらえない方がいいかと思います.関連性と因果関係は別の話ですし.
成人の院内心停止における気管挿管と生存との関連
Andersen LW, Granfeldt A, Callaway CW, et al; American Heart Association’s Get With The Guidelines–Resuscitation Investigators. Association Between Tracheal Intubation During Adult In-Hospital Cardiac Arrest and Survival. JAMA. 2017 Feb 7;317(5):494-506
PMID: 28118660

Abstract
【背 景】
気管挿管は成人の院内心停止の際に一般的に行われているが,このような状況での気管挿管と生存の関連性については知見が少ない.

【目 的】
成人の院内心停止において気管挿管が退院時生存に関連しているかについて検討する.

【方 法】
本研究は,2000年1月から2014年12月まで米国の院内心停止の多施設レジストリであるGet With The Guidelines-Resuscitationレジストリに登録された院内心停止をきたした成人患者の観察コホート研究である.心停止時に侵襲的気道確保がなされていた患者は除外した.任意の時間(0-15分)に挿管された患者は,複数の患者,イベント,病院の特性から計算された時間依存性傾向スコアに基づいて,同じ時間以内(すなわち,まだ蘇生を受けている)に挿管されるリスクのある患者とマッチさせた.曝露(介入)は心停止の気管挿管とした.主要評価項目は退院時生存とした.副次評価項目は心拍再開(ROSC)と良好な機能予後を含めた.脳機能カテゴリースコア(CPCスコア)1点(神経学的欠落が軽度もしくはなし)または2点(中等度の脳機能障害)を良好な機能予後とした.

【結 果】
傾向スコアマッチングコホートは668病院の成人患者108079例が抽出された.年齢中央値は69歳(四分位範囲58-79歳)で,45073例(42%)が女性であり,24256例(22.4%)が生存退院した.71615例(66.3%)は最初の15分以内に挿管され,43314例(60.5%)は同じ時間で挿管されなかった患者とマッチした.生存率は,43314例中7052例(16.3%) vs 43314例中8407例(19.4%)(RR  0.84; 95%CI 0.81-0.87; P<0.001)で,挿管された患者の方が挿管されなかった患者よりも低かった.ROSCが得られた患者の比率は,43311例中25022例(57.8%) vs 43310例中25680例(59.3%)(RR 0.97; 95%CI 0.96-0.99; P<0.001)で,非挿管患者よりも挿管患者の方が低かった.良好な機能予後も,41868例中4439例(10.6%) vs 41733例中5672例(13.6%)(RR 0.78; 95%CI 0.75-0.81; P<0.001)で,非挿管患者よりも挿管患者の方が低かった.事前に規定されたサブグループ解析で差が見られたが,いかなるサブグループでも挿管は予後改善と関連していなかった.

【結 論】
院内心停止の成人患者において,蘇生の最初の15分間での任意の時間での気管挿管は,同じ時間での非挿管に比して,退院時生存の減少に関連していた.研究デザインは潜在的な交絡が除外していないが,本知見は成人の院内心停止において早期の気管挿管を支持しない.

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# by DrMagicianEARL | 2017-02-14 10:17 | 文献 | Comments(0)
■つい先日,天皇陛下も肺炎球菌ワクチンを接種されておられました.肺炎球菌感染症は,インフルエンザと同様に厚生労働省のB群予防疾患としてワクチン接種が推奨されています.このB群予防疾患は重症化予防を重点においていますが,海外では既に,65歳以上の肺炎球菌ワクチン接種(プレベナー®)により重症化予防のみならず肺炎球菌肺炎発症予防効果もあることが84496例を登録した二重盲検RCTであるCAPITA studyで報告されています.

■今回,本邦において肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス®)の肺炎球菌に対する予防効果を検討した研究が報告されましたので紹介します.結果は全ての肺炎球菌肺炎を27.4%,PPV23に合致する血清型では33.5%減少させる予防効果が示されました.日本において重症化予防のみならず発症予防効果をも示せたことは大変意義のあることです.
65歳以上の成人における肺炎球菌肺炎に対する23価肺炎球菌ポリサッカライドワクチンの血清特異的効果:多施設前向き症例対照研究
Suzuki M, Dhoubhadel BG, Ishifuji T, et al; Adult Pneumonia Study Group-Japan (APSG-J). Serotype-specific effectiveness of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine against pneumococcal pneumonia in adults aged 65 years or older: a multicentre, prospective, test-negative design study. Lancet Infect Dis. 2017 Jan 23. [Epub ahead of print]
PMID: 28126327

Abstract
【背 景】
65歳以上の成人において,肺炎球菌肺炎に対する23価肺炎球菌ポリサッカライドワクチン(PPV23)の血清特異的効果はまだ確立されていない.我々は本集団においてPPV23の効果を評価した.

【方 法】
本多施設共同前向き研究においては,2011年9月28日から2014年8月23日まで研究を行う日本の4つの病院を受診した65歳以上の市中肺炎全例を登録した.肺炎球菌は喀痰と血液検体から分離し,莢膜Quellung法によって血清型を決定した.喀痰検体は肺炎球菌DNA抽出のためPCRアッセイによってさらに検査を行い,陽性検体はナノ流体リアルタイムPCRアッセイによって50の血清型に判定した.尿検体は尿中抗原で検査を行った.血清特異的ワクチンの効果は症例対照デザインを用いて推定した.

【結 果】
研究病院に2621例の患者が受診し,そのうち585例は喀痰検体が得られず解析から除外となった.2036例の患者のうち419例(21%)は肺炎球菌感染が陽性であった.(喀痰培養で232例,喀痰PCRで317例,尿中抗原検査で197例,血液培養で14例).522例(26%)の患者はワクチン接種を受けていたと判定された.PPV23による予防効果は,全ての肺炎球菌肺炎を27.4%(95%CI 3.2 to 45.6),PPV23に合致する血清型では33.5%(5.6 to 53.1),PPV23に合致しない血清型を2.0%(-78.9 to 46.3)減少させた.サブグループでは有意差は見られなかったものの,75歳未満,女性,大葉性肺炎または医療ケア関連肺炎においてより高い予防効果がみられた.

【結 論】
PPV23は65歳以上においてワクチン血清型肺炎球菌肺炎に対する低~中等度の予防効果を示した.現在の肺炎球菌ワクチンプログラムを改善させるため,高齢者の異なる集団におけるPPV23効果の変動性についてさらなる検討が必要である.

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# by DrMagicianEARL | 2017-02-01 14:30 | 感染対策 | Comments(0)
だいぶ間があいてしまいましたが,久々の「明日からの臨床に役立たないが思わず二度見する論文集」です.抄読会にぜひどうぞ.

独身の幸せとは・・・
Girme YU, Molloy PR, Overall NC. Repairing Distance and Facilitating Support: Reassurance Seeking by Highly Avoidant Individuals Is Associated With Greater Closeness and Partner Support. Person Soc Psychol Bulletin 2016; 42: 645-61
意見の不一致や衝突を避けるタイプである回避型の人は一生独身でも幸せでいられる.4024例の24年間前向き観察研究.
いやそう言われましてもですね・・・(独身)

10代で充実した恋愛をすると精神的健康に
Collibee C, Furman W. Quality Counts: Developmental Shifts in Associations Between Romantic Relationship Qualities and Psychosocial Adjustment. Child Dev 2015; 86: 1639-52
10代で充実した恋愛関係が築けていると,その後の精神的な健康が維持される.10代200例コホート研究.仮説:男子校,女子校は精神健康上よくないのでは?(私,中学高校は男子校でした)

製薬メーカーのお弁当エフェクト
DeJong C, Aguilar T, Tseng CW, et al. Pharmaceutical Industry-Sponsored Meals and Physician Prescribing Patterns for Medicare Beneficiaries. JAMA Intern Med 2016; 176: 1114-10
製薬メーカーが提供するお弁当と医師の薬剤処方に有意な相関がみられたという医師279669名の横断研究.結論に「関連性であって因果関係じゃないよ」と念押ししてました笑

ジェットコースターが尿路結石に有効
Mitchell MA, Wartinger DD. Validation of a Functional Pyelocalyceal Renal Model for the Evaluation of Renal Calculi Passage While Riding a Roller Coaster. J Am Osteopath Assoc 2016;116:647-52
ジェットコースターに乗ると64%の確率で尿路結石が排出される.後部車両に乗った方が排出率は高い.ディズニーワールドのビッグサンダーマウンテンでシリコン尿路モデルを用いた230回試行研究.原理は分かりますが,本当に検証する人がいたとは・・・

プラセボ効果が実薬を上回る
Carvalho C, Caetano JM, Cunha L, et al. Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain 2016; 157: 2766-2772
オープンラベルのプラセボ対照RCTの研究って見たことありますか?普通ないですよね.この研究では慢性腰痛患者を標準治療群と腰痛には無効な偽薬であると患者に伝えて偽薬を処方したプラセボ群を比較したところ,なんとプラセボ群の方が有意に疼痛が改善したという結果.

脳トレはプラセボ効果程度しかない?
Foroughi CK, Monfort SS, Paczynski M, et al. Placebo effects in cognitive training. Proc Natl Acad Sci U S A 2016; 113: 7470-4
50例RCTの結果,脳トレによる認知症予防効果はプラセボ効果との結論.ちなみにアメリカ連邦取引委員会は、認知症等の予防効果の科学的根拠が示さなかったとしてメーカーに200万ドルの罰金を課す処分を下しています.

「毎日の少量の飲酒は体にいい」は間違い
Stockwell T, Zhao J, Panwar S, et al. Do "Moderate" Drinkers Have Reduced Mortality Risk? A Systematic Review and Meta-Analysis of Alcohol Consumption and All-Cause Mortality. J Stud Alcohol Drugs 2016; 77: 185-98
背景因子で調整すると,毎日の少ない量(適量)の飲酒は死亡に関する有益性はないというメタ解析.これまで研究デザインのバイアス排除したらこうなりました.機会飲酒(10日間で1杯未満)が一番いいとのこと.

芋焼酎は血糖値を下げる?
Kido M, Asakawa A, Koyama KK, et al. Acute effects of traditional Japanese alcohol beverages on blood glucose and polysomnography levels in healthy subjects. PeerJ 2016; 4: e1853
ビール,日本酒,水に比して本格芋焼酎の飲酒は血糖値の上昇が有意に抑制された.健常者6例検討.ちなみに鹿児島大学の研究です.研究場所のバイアスがあるのでは笑.

マスクをつけると魅力は下がる
You have free access to this contentThe Sanitary-Mask Effect on Perceived Facial Attractiveness. Jpn Psycol Res 2016; 58: 261–72
マスクをつけると魅力は下がる.特にもともと魅力の高いほどマスクで下がりやすい.
この研究に異議ありの医療従事者の方は多いのではないでしょうか(笑).マスクつけてない顔を知らない状態でマスク顔での検討もしてほしいところです.

異性の美しい顔を見た後の人の方が記憶力がよい
Baker MD, Nicole Sloan H, Hall AD, et al. Mating and Memory: Can Mating Cues Enhance Cognitive Performance? Evol Psychol 2015, Dec.23
異性の美しい顔を見た後の人の方が記憶力がよい.学生58例および228例の2研究解析結果.考察によると「人は美しい顔を見ると短期的に交際相手を求めようとする,それを実現させようとする結果,参加者の集中力を高めることにつながった」とのことです.さあ,自分の好きなタレント等の写真を見てからお勉強です.

医療職は一般職に比べてキャラクターはマシ?
Bucknall V, Burwaiss S, MacDonald D, et al. Mirror mirror on the ward, who's the most narcissistic of them all? Pathologic personality traits in health care. CMAJ 2015; 187: 1359-63
dark triad(ナルシスト,策略家,心が病んでる)のレベルは一般的職種に比して医療職の方が低い.医療職の中では外科医が最も高く,特に心臓血管外科医が最も高い.407例解析.
麻生さんが医師は変人が多いと仰ってましたが,医療職は一般職に比べてキャラクターはマシな方という結果です.

寄生虫感染で女性が妊娠しやすくなる
Blackwell AD, Tamayo MA, Beheim B, et al. Helminth infection, fecundity, and age of first pregnancy in women. Science 2015; 350: 970-2
寄生虫(Ascaris lumbricoides)による感染は免疫系に作用し,女性の妊娠成立を誘発しやすい.986例解析.「寄生虫感染で女性が妊娠」的な論文タイトルで何そのやばい論文はと二度見したましたが,ある意味内容は間違ってはいませんでした.

やる気スイッチの作成に成功
Nagai Y, Kikuchi E, Lerchner W, et al. PET imaging-guided chemogenetic silencing reveals a critical role of primate rostromedial caudate in reward evaluation.
人工受容体タンパクを遺伝子導入でサルの脳内(線条体)に発現させ,その受容体のオン・オフが可能な特定の薬剤の全身投与することで価値判断行動を変化させることに成功しています.

日本人中学生における体力・肥満・ゲーム時間と学業成績の関係
Morita N, Nakajima T, Okita K, et al. Relationships among fitness, obesity, screen time and academic achievement in Japanese adolescents. Physiol Behav 2016;163:161-6
男子:体力が低いと成績も悪く、2時間以上ゲーム等をしていると体力に関係なく成績が悪い
女子:体力と成績に関連性はなく、肥満傾向だと成績が悪い

夜よりも昼の方が学習効率がよい
Shimizu K, Kobayashi Y, Nakatsuji E, et al. SCOP/PHLPP1β mediates circadian regulation of long-term recognition memory. Nat Commun 2016; 7: 12926
長期記憶/学習効果の日内変化は脳の海馬に存在する体内時計が司っており,ダンパク質SCOP(別名PHLPP1β)が調節していることを解明.ヒトでは夜より昼の学習の方が長期記憶が形成されやすい可能性

ラプンツェル症候群
Ullah W, Saleem K, Ahmad E, et al. Rapunzel syndrome: a rare cause of hypoproteinaemia and review of literature. BMJ Case Rep 2016 Sep 26;2016
ラプンツェル症候群と低蛋白血症を合併し,胃から10×15cmの毛髪塊を摘出した中年女性の1例および症例報告88例文献レビュー.これは臨床でも役に立つ論文ですね,レアですけど.

メスをオスに性転換できちゃった
Sakai H, Sumitani M, Chikami Y, et al. Transgenic Expression of the piRNA-Resistant Masculinizer Gene Induces Female-Specific Lethality and Partial Female-to-Male Sex Reversal in the Silkworm, Bombyx mori. PLoS Genet 2016; 12: e1006203
カイコの雌にMasc遺伝子を強制的に発言させたところ雄化に成功.精子を作るなど様々な点で雄らしさを備えたカイコに.

卵子以外から受精卵作成に成功
Suzuki T, Asami M, Hoffmann M, et al. Mice produced by mitotic reprogramming of sperm injected into haploid parthenogenotes. Nat Commun 2016; 7: 12676
卵子でない細胞(非受精卵を)に精子を打ち込んだところ,受精に成功,産まれた子マウスは通常のマウスと同様の寿命で生殖も可能.これ,雄で単為生殖できることになるってことでは・・・

犬はヒトの言葉を理解できる
Andics A, Gábor A, Gácsi M, et al. Neural mechanisms for lexical processing in dogs. Science 2016; 353: 1030-2
犬は人間が話す特定の言葉とそのイントネーションを理解していることを犬のMRIで確認.ペットで犬を飼っておられる方は実感されてるかもしれませんが,ついに科学的に証明されました.

ザシキワラシが見える人はLewy小体病だった?
Lewy小体病における幻覚とザシキワラシ(座敷童子)との類似点ー民俗学史料への病跡学的分析の試み.神経内科 2016; 84: 513-9
獨協医大神経内科からの興味深い論文です.確かに共通点が非常に多いですね.

Twitterは医療のカンファレンス経験を向上させる
Chapman SJ, Mayol J, Brady RR. Twitter can enhance the medical conference experience. BMJ 2016; 354: i3973
だそうですよ?始めてみますか?

子どもの指しゃぶりはアトピーを減らす?
Lynch SJ, Sears MR, Hancox RJ. Thumb-Sucking, Nail-Biting, and Atopic Sensitization, Asthma, and Hay Fever. Pediatrics. 2016 Aug;138(2)
1歳以上のときに頻回に指しゃぶりをしたり爪を噛んでいた子供は,そうでない子供に比して,13歳時,32歳時のアトピー性感作リスクが有意に低かった.喘息,花粉症では有意差はみられなかった.1037例観察研究.

カマキリの共食いは子供のためだった
Brown WD, Barry KL. Sexual cannibalism increases male material investment in offspring: quantifying terminal reproductive effort in a praying mantis. Proc Biol Sci. 2016 Jun 29;283(1833)
雌のカマキリが交尾した雄のカマキリを捕食しても,雌の身体には吸収されず大部分が卵に到達していた.放射性アミノ酸を投与したコオロギを食べさせた雄カマキリを使用.

カップルの性行為の満足度の賞味期限は1年?
Schmiedeberg C, Schröder J. Does Sexual Satisfaction Change With Relationship Duration? Arch Sex Behav 2016; 45: 99-107
交際から1年目までにペアの性行為の満足度が高まっていくが,その後は徐々に満足度は減少していく.1年を経過するあたりから新しいことにチャレンジしようとはせずマンネリ化するためだそうです.2814例解析

宇宙にいると肝障害が進む
Jonscher KR, Alfonso-Garcia A, Suhalim JL, et al. Spaceflight Activates Lipotoxic Pathways in Mouse Liver. PLoS One 2016; 11: e0152877
宇宙を2週間飛行したマウスに肝障害.宇宙空間は寝たきりよりもひどい廃用が進行することが知られているので,生活習慣病が急速に進む結果だろうと思って見てみたらNAFLD通り越して肝硬変までいきかけてるのもありました(線維化).

一夫一妻制になったのは感染症が原因?
Bauch CT, McElreath R. Disease dynamics and costly punishment can foster socially imposed monogamy. Nat Commun 2016; 7: 11219
人間の祖先は,性感染症が引き起こした大混乱によって同じ相手と一生添い遂げる一夫一妻制が賢明との結論に至った.狩猟採集民の人口動態と性感染症についての数理モデル研究.

パソコンを触っている時間が長いほど認知症になりにくい?
Silbert LC, Dodge HH, Lahna D, et al. Less Daily Computer Use is Related to Smaller Hippocampal Volumes in Cognitively Intact Elderly. J Alzheimers Dis 2016; 52: 713-7
自宅でのコンピュータ使用時間が1日あたり1時間長いと,海馬の容積は0.025%大きくなるという関連が認められた.

自動車通勤しない方が痩せる
Flint E, Cummins S. Active commuting and obesity in mid-life: cross-sectional, observational evidence from UK Biobank. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4: 420-35
40-69歳の成人では,自動車通勤と比較して,自転車,徒歩,公共交通機関による勤務は体重とBMIを有意に減少させる.英国15万例横断研究.当たり前といえば当たり前ですが,ちゃんと減るんですよという実証.

新しい生命体の作成に成功
Hutchison CA 3rd, Chuang RY, Noskov VN, et al. Design and synthesis of a minimal bacterial genome. Science 2016; 351: aad6253
ゲノムを人工的にデザインし,自然界にない細菌の作成に成功,自己増殖を確認.いやー,怖い研究しますね・・・細菌とはいえ新しい生命体作っちゃっいましたよ.倫理的にどうなんでしょうかねこれ

iPhone用血圧測定アプリはあてにならない
Plante TB, Urrea B, MacFarlane ZT. Validation of the Instant Blood Pressure Smartphone App. JAMA Intern Med 2016; 176: 700-2
iPhone用血圧測定アプリで計測した血圧はあてにならないという101例解析結果です.

米より先に魚や肉を食べた方が血糖値が上がりにくい
Kuwata H, Iwasaki M, Shimizu S, et al. Meal sequence and glucose excursion, gastric emptying and incretin secretion in type 2 diabetes: a randomised, controlled crossover, exploratory trial. Diabetologia 2016; 59: 453-61
米飯の前に魚や肉を摂取する順番により胃の蠕動が緩徐となり,インクレチン分泌が促進され,食後血糖上昇を抑制する.日本人22例クロスオーバーRCT.しかし一緒に食べたいところ・・・

サンタクロースの労働衛生
Straube S, Fan X. The occupational health of Santa Claus. J Occup Med Toxicol. 2015 Dec 10;10:44
サンタクロースの特異的労働衛生環境についていまだに研究がなされていないことについてのfuture direction論文

ホラー映画鑑賞で血が凍る?
Nemeth B, Scheres LJ, Lijfering WM, et al. Bloodcurdling movies and measures of coagulation: Fear Factor crossover trial. BMJ 2015; 351: h6367
教育的映画よりもホラー映画の方が有意に恐怖感が強く,鑑賞者の血液凝固系マーカーではホラー映画鑑賞後に第Ⅷ因子が有意に増加していた.他のマーカーでは有意さなし.24例クロスオーバー試験.ホラー映画を見て血が凍るとはこのことでしょうか.

恋愛した方が子供ができやすい?
Martin-Wintle MS, Shepherdson D, Zhang G, et al. Free mate choice enhances conservation breeding in the endangered giant panda. Nat Commun 2015; 6: 10125
バイアグラやポルノを使うよりもパートナー選ばせる方が交尾率と出生率を増加させることができる.ジャイアントパンダでの研究.恋愛結婚の方が少子化対策になる?(パンダですけど)

女性と一緒に食事をする男性は食べる量が増える
Kniffin KM, Sigirci O, Wansink B. Eating Heavily: Men Eat More in the Company of Women 2016; 2: 38
男性は女性と一緒に食事をすると摂取量が有意に増加する.一緒に食事をする女性側は食事摂取量は増加しないが,自分が過食していると自己分析する傾向がある.
女性側が残したものも男性が食べなきゃならんこともあるんで太りますよねー.ちなみに「一人でご飯を食べる女性は太りやすい」という論文もあります(Horm Behav 2015; 70: 57-63).

ファーストフード店でのカロリー表示の効果は一時的?
Cantor J, Torres A, Abrams C, et al. Five Years Later: Awareness Of New York City's Calorie Labels Declined, With No Changes In Calories Purchased. Health Aff (Millwood) 2015; 34: 1893-900
ニューヨーク市でファストフードチェーンでカロリー表示が始まってから5年経過し,カロリー表示を利用すると答えた客の割合は低下した.購入する食品のカロリーやファストフードレストランに行く回数には差はなし

ボディービルダーは筋力も強いわけではない
Meijer JP, Jaspers RT, Rittweger J, et al. Single muscle fibre contractile properties differ between body-builders, power athletes and control subjects. Exp Physiol 2015; 100: 1331-41
ボディービルダーの筋線維は異常に大きく,平均的なヒトよりも筋力が強いが,同重量の筋肉同士で比べると,ボディービルダーの方が鍛えていない人よりも筋力は弱く,プロテインによって筋力が強化されることもなかった.32例解析.

微生物の違いがワインのテロワールに関与する
Knight S, Klaere S, Fedrizzi B, et al. Regional microbial signatures positively correlate with differential wine phenotypes: evidence for a microbial aspect to terroir. Sci Rep 2015; 5: 14233
ワインのフルーティーな香りは果実からではなく大半は出芽酵母Saccharomyces cerevisiaeによるもの.微生物がテロワールに関与する可能性がある.ニュージーランドの主要ワイン生産地域6か所研究.

スポーツチームと願望バイアス
Love BC, Kopeć Ł, Guest O. Optimism Bias in Fans and Sports Reporters. PLoS One 2015; 10: e0137685
ファンやスポーツ専門記者は自分が応援するチームが勝つ可能性を過大評価することが多い.アメフトNFLのファンら1116例およびスポーツ記者32例解析

辛い物を食べると寿命がのびる?
Lv J, Qi L, Yu C, et al. Consumption of spicy foods and total and cause specific mortality: population based cohort study. BMJ 2015; 351: h3942
辛い物の摂取は死亡リスクを10%以上減少させる.癌,虚血性心疾患,呼吸器疾患で見ても同様の結果であった.487375例コホート研究.
どれくらいの辛さかという話ではありますが,中国からの論文なので,それなりに辛いんだと思います.辛い物好き万歳(私も辛党です)

顔の特徴を言葉にするとその顔の記憶を間違える
Hatano A, Ueno T, Kitagami S, et al. Why Verbalization of Non-Verbal Memory Reduces Recognition Accuracy: A Computational Approach to Verbal Overshadowing. PLoS One 2015; 10: e0127618
人の顔をいったん覚えた後に顔の特徴を言葉にすると,顔の記憶を間違って思い出してしまう(言語陰蔽効果).コンピュータシミュレーション研究
警察が捜査を行う際,犯人の顔の目撃証言を集めますが,このときに犯人でない人が選ばれてしまい冤罪の可能性が高まることがこの研究で示唆されます.

ストレスと体重増加に関連性なし?
Kivimäki M, Singh-Manoux A, Nyberg S, et al. Job strain and risk of obesity: systematic review and meta-analysis of cohort studies. Int J Obes (Lond) 2015; 39: 1597-600
仕事のストレスと肥満や体重増加の間には有意な関連性はなく,仕事の負荷が減少しても肥満率は変わらない.8報コホート研究メタ解析
まあストレスで食わなくなる人もいますからねぇ
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# by DrMagicianEARL | 2017-01-22 19:14 | 文献 | Comments(0)
■Sepsis-3が発表されてから1年弱がたちました.この新基準はあくまでも後ろ向きデータから検討されたもののため,前向きでの精度評価が必要とされていました.ただ,こんなにすぐに出てくるとは思いませんでしたが・・・発表からわずかな期間で研究デザインを組んで倫理委員会を通し,わずか約2か月後には患者登録スタート,3か月間の間に多国籍多施設でN数を集めてJAMA誌にpublishはさすがとしか言いようがありません.

■さて,結果は,qSOFAスコア2点以上の院内死亡率は24%,死亡予測精度のAUROCは0.8,感度70%特異度79%というのはおおむね私の実臨床でも合致する印象です.さらに,この研究ではqSOFAがSIRS基準や旧基準の重症敗血症よりも死亡予測精度が高いという結果も得られていますが,重症敗血症が「SIRS+乳酸値>2mmol/L」となっていてちょっとこれと比較するのはフェアではないなと思います.これだけで旧基準より優れているとの判断はすべきではないなとは思います.
救急部門での感染症疑いの患者の院内死亡におけるSepsis-3基準の予後予測正確性
Freund Y, Lemachatti N, Krastinova E, et al. Prognostic Accuracy of Sepsis-3 Criteria for In-Hospital Mortality Among Patients With Suspected Infection Presenting to the Emergency Department. JAMA. 2017; 317(3): 301-308

【背 景】
最近,国際的なタスクフォースが敗血症の概念を再定義した.本タスクフォースは,死亡のハイリスク患者の検出のため,全身性炎症反応症候群(SIRS)基準の代わりにquick SOFA(qSOFA)スコアの使用を推奨した.しかしながら,新基準はいくつかの状況で前向きに検証されておらず,救急部門における付加価値はまだ知られていない.

【目 的】
死亡予測としてqSOFAを前向きに検証し,新しい敗血症の基準と以前の基準のパフォーマンスを比較する.

【方 法】
本研究は,2016年5月から7月まで,フランス,スペイン,ベルギー,スイスで行われた国際前向きコホート研究である.30施設の救急部門において,4週間,感染症疑いで救急部門を受診した患者を連続的に登録した.敗血症の旧基準および新基準における全ての変数を収集した.患者は退院もしくは院内死亡までを追跡した.計測はqSOFAスコア,SOFAスコア,SIRSスコアとした.主要アウトカムは院内死亡とした.

【結 果】
1088例の患者がスクリーニングされ,879例が解析に組み込まれた.年齢中央値は67歳(四分位範囲47-81歳)であり,414例(47%)が女性であり,379例(43%)が呼吸器感染症であった.院内全死亡は8%であり,qSOFAスコア2点未満の患者と2点以上の患者の死亡率は3% vs 24%(絶対差21%; 95%CI 15-26%).qSOFAはSIRSおよび重症敗血症の両方よりも院内死亡予測パフォーマンスが良好であり,受信者作動曲線下面積(AUROC)は0.80(95%CI 0.74-0.85) vs 0.65(95%CI 0.59-0.70)であった(p<0.001; AUROC上昇 0.15; 95%CI 0.09-0.22).死亡におけるqSOFAスコアと重症敗血症のハザード比は.6.2(95%CI 3.8-10.3)vs3.5(95%CI 2.2-5.5)であった.

【結 論】
感染症が疑われた救急部門の患者において,qSOFAスコアの使用はSIRSや重症敗血症基準に比して院内死亡の予後予測精度が優れていた.本知見は,救急部門におけるSepsis-3基準を支持するものである.

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# by DrMagicianEARL | 2017-01-18 18:29 | 敗血症 | Comments(0)
CQ7.初期蘇生・循環作動薬
 敗血症性ショック治療のコアとなる部分である.30mL/kg以上の初期急速輸液負荷とノルアドレナリンをベースとして,第2選択薬はアドレナリン,バソプレシン,ドブタミンのいずれかを選択,モニタリングは既知の指標をいずれか用いて総合的に評価する,という内容である.治療に不慣れな施設であれば,やはりEGDTプロトコルが無難だとは思うが・・・
CQ7-1.初期蘇生にEGDTを用いるか?

A.敗血症,敗血症性ショックの初期蘇生にEGDTを実施しないことを弱く推奨する(2A)

※ここでのEGDTはRiver'sらのEGDTであり,modified EGDTは含めない.
 2014年から2015年にかけてNEJM誌に相次いでProCESS,ProMISe,ARISEの3つの大規模RCTでは,River's EGDTは標準ケアと比して死亡率に有意差なしという結果であったことからこのような推奨となっている.おそらく,まもなく発表になるSSCG 2016でも同様の推奨になると思われる.

 ただし,繰り返す通り,ここでのEGDTとは2001年に報告されたRiver'sらのEGDTプロトコルのことである.近年,CVPやScvO2の有用性が疑問視され乳酸値が重要視されて以降,River’sらのプロトコルをそのまま用いている三次施設はあまりなく,modifyしたEGDT,もしくは心エコー等適宜モニタリングした上での主治医の循環管理スキルで診療にあたっていることが多い.特に前者のmodified EGDTについては本ガイドラインは含めていない.

 また,3つの大規模RCTやそれ以前の報告を見て分かる通り,River's EGDTはあくまでも標準ケアと死亡率に有意差がなかっただけで,死亡率が悪化したわけではない.ここでの標準ケアとは循環管理に長けた集中治療医のスキルに担保された管理であり,ガイドラインではその状況下でRiver's EGDTは害が益を上回る可能性があると判断している.だがこれは,循環管理に長けていなくともRiver's EGDTを行えば集中治療医と同等の治療成績を出すことが可能ともとらえることもできる.

 実際に,これまで数多くの観察研究でRiver's EGDTにより死亡率が改善したとの報告が上がっている.River's EGDTに関してRCTも観察研究も共通して言えるのは,「対照群の死亡率が高い研究ほど有意な死亡率の改善が得られている」である.本来,ガイドラインは専門医以外の,その疾患に不慣れな医師等に標準レベルで診療にあたれるように作られるべきものである.そしてそのようなガイドラインが対象とする医師とは,「対照群の死亡率が高い研究」の方が近い集団であると考えるのが妥当であろう.そういう意味では,そのような医師がRiver's EGDTのプロトコル通りに敗血症性ショック患者の治療を行っていくのは,他にいいモニタリングが確立されていない以上,理に適っているものである.もし,その施設において,敗血症性ショックの死亡率が本邦で報告される死亡率よりも高い(目安として40%以上)のであれば,安易にRiver's EGDTを行わないという選択はすべきではないと思われる.

 どのような循環管理を行うにせよ,血管内容量充填,尿量確保,血圧維持,酸素代謝異常解除をクリアするという目標という意味ではRiver's EGDTと変わらないと言える.
CQ7-2.敗血症性ショックにおいて初期蘇生における輸液量はどうするか?

A.敗血症性ショックにおいて血管内容量減少のある患者の初期輸液は,細胞外液補充液を30 mL/kg以上投与することを推奨する(EC)

※血管内容量減少を評価した後に細胞外液を30 mL/kg以上投与する.
 River's EGDTがRCTで死亡率を改善できなかったことや近年の過剰輸液が予後悪化リスクとなりうるとの指摘がでてきたことで「敗血症性ショックに大量輸液はダメ」と勘違いする人がここ2~3年間SNSでは続出していた.言うまでもなく初期大量輸液は必要なものである.以前に輸液量と死亡の関連性を自施設で後ろ向きに検討したことがあるが,敗血症性ショック疑いで初期大量輸液を行わなかった症例は死亡率100%であった.敗血症性ショック疑いに初期の急速輸液負荷をまったく行わずにカテコラミンだけ流すという対応はほぼ禁忌と言っていい.

 血管透過性亢進と末梢血管拡張による血流分布異常を伴う敗血症性ショックにおいてはある程度の血管内容量充填が必須となる.本ガイドラインでもその根拠論文が提示されている.初期急速輸液負荷なしor少量しか輸液負荷しない,というやり方のままノルアドレナリンを開始すると確かに血圧は上がることもあるが,血管内容量がないまま末梢血管をしめることになり,諸臓器は急速に虚血状態に陥り,臓器障害が進展する.心不全や腎不全がベースにあって初期急速輸液負荷をしないという選択は避けるべきである.また,うっ血を恐れてなのか「200mL/時で輸液」という中途半端な速度で指示する医師を見かけることがあるが,脱水状態であれば有効であっても敗血症性ショックにおいてはほぼ無意味であり,初期急速輸液はあくまでも全開滴下以上の速度(ボーラスと言ってもよい)に近い方がいいだろう.

 なお,急速輸液負荷は中心静脈カテーテルよりも末梢サーフローの方がよいとする考え方がある.これは流体力学(ベルヌーイの法則)によるもので,管腔が短い方が輸液が早く入りやすいという理論である.敗血症性ショック患者は血管が虚脱しており,CV挿入に時間を要することはよくある.よって,末梢2ライン確保して急速輸液を行いつつICUに搬送してからCV挿入でいいものと思われる.
CQ7-3.敗血症の初期蘇生の開始時において心エコーを用いた心機能評価を行うか?

A.敗血症の初期蘇生では,エコーを用いた心機能評価を行うことを推奨する(EC)

※ここで示す「エコーを用いた心機能評価」とは,循環器専門医による詳細な心機能検査ではなく,ベッドサイドで簡易的に行うエコー検査で,心機能(心臓の動き),血管内容量(下大静脈径,心腔内容量)を大まかに測定して初期蘇生の治療方針の決定に役立てることを目的とするものを指す.循環器専門医に限らず,敗血症診療に関わるすべての医師がその手技を習得することが望ましい.
 敗血症性ショックにおける心エコーに関してはRCTによるエビデンスはなく,エキスパートオピニオンとなっている.心エコーが扱えればリアルタイムかつ低侵襲の指標が増えるメリットは大きいと思われる.また,本ガイドライン解説に記載されているように,血管拡張による相対的血管内容量減少によるショックのみならず,敗血症性心筋障害も起こりうることから,心エコーが推奨されるとしている.

 しかしながら,実臨床で「敗血症診療に関わりうるすべての医師がその手技を習得すること」は,たとえ循環器専門医による詳細な心機能検査ではなくともハードルは高いと思われる(それが二次病院の現実である).また,敗血症性心筋障害は重要な概念であるものの,これに対する介入が確立されているわけではない.循環器でも救急・集中治療・麻酔科でもない医師がこの推奨によって突然心エコーを使いこなせるかというと話はまた別である.臨床検査技師に依頼するのもありではあるが,夜間では難しいであろう.また,個人の手技の違いを受けるモニタリング方法でもあるため再現性の問題を有する.個人的には「推奨する」よりも「使用してもよい」くらいのニュアンスでよかったのではないだろうかと考えている.
CQ7-4.初期輸液として,晶質液,人工膠質液のどちらを用いるか?

A.敗血症,敗血症性ショックの初期蘇生に人工膠質液を投与しないことを弱く推奨する(2B)
 ここでの人工膠質液とはヒドロキシエチルスターチ(HES)のことを指す.HESには凝固・止血機能障害,アナフィラキシー様反応,腎障害の懸念があり,特に腎障害が有意に増加したとする報告は多い.また,HESを有効とした報告の多くにかかわっていたのがBoldt J氏であるが,2009年に同氏が報告した論文が捏造であったことが発覚している(Anesth Analg 2011; 112: 498-500).本製剤投与により血管内容量充填が理論上は容易とは考えられるが,RCTではさんざんな結果となっており,本ガイドラインにおけるメタ解析でも,HESによってICU死亡率は減少するものの,90日死亡率,AKI発症率,RRT使用率,RBC輸血投与率は有意に増加する結果となり,害が益を上回るという判定となる.SSCG 2012でも「HESを用いないことを推奨する(Grade 1B)」とより強く否定している.

 ただし,HESに関するほとんどの報告が6% HES(130/0.4)であり(本邦ではボルベン®),本邦で従来から使用されてきたヘスパンダー®,サリンヘス®は海外の報告で使用されたものより低分子の6% HES(70/0.5)であり,報告もなく腎障害の有無などは不明の状態にあり,現時点では本邦では禁忌までとはいかず,慎重投与の状態にある.

 ここでひとつ指摘しておきたい.血管内容量減少の状態では投与したHESの90%は血管内にとどまるが,循環血液量が正常のときは40%しかとどまらないことが知られている(Anesthesiology 2008; 109: 723-40).この違いは,循環血液量が正常の場合,HES投与により血管内容量が増加して血管内皮のglycocalyx構造を弱めることにより血管透過性をむしろ亢進させてしまうためと考えられている.これまでのHESを用いた複数の主要なRCTは,介入群はずっとHESを投与し続けるという,実臨床から見れば非現実的なプロトコルである.当然ながら血管内容量は急速に増大し,血管内充填のレベルを簡単に超えてしまうことは容易に想像でき,益が害を上回る結果となりかねない.実際には,晶質液とHESをうまく組み合わせ,どのタイミングでHESを投与するかまで考慮して投与されるべきものであるが,残念ながらそのようなプロトコルを検討した良質はRCTは存在せず有効性は不明,実際に行われたRCTは両極端な比較を行っていたという経緯がある.
CQ7-5.敗血症性ショックの初期輸液療法としてアルブミンを用いるか?

A.敗血症の初期蘇生における標準的輸液としてアルブミンを用いないことを弱く推奨する(2C).大量の晶質液を必要とする場合や,低アルブミン血症がある場合には,アルブミン製剤の投与を考慮してもよい(EC)
 本ガイドラインのメタ解析では効果推定値として死亡率はRR 0.87であったが,95%信頼区間は1をまたいでいるため益は否定的となっている.ただし,信頼区間の上限は1.02であることから,簡単に効果なしとはとらえられない.GRADEシステム評価であれば,1をまたぐことは不精確性でのマイナスはつくものの,それそのものが推奨ベクトルを決定づけるものではない(p値を考慮しない解釈であるため).本ガイドラインはMINDs2014を採用しているためGRADEとはやや手法が異なる.このあたりを考慮して数値を読み取っていただきたい.

 絶対死亡率に関しては39.3% vs 36.6%であり,絶対差は2.7%.NNTが37であるというのは集中治療領域ではそこまで悪くはない数値と思われ,少なくともある程度の益が存在するだろう.問題は,害が益を上回るかであるが,これまでのRCTの評価ではアルブミン製剤による害が不明であるとしている.これをもって「害が益を上回る」との判定は妥当であるか難しいところであると考える.ここにコストの問題も加わるため,実際に使用するしないは各医師の価値観にゆだねられるところではないかと思われる.エキスパートコンセンサスとして,特定状況下で使用することを考慮してもよいとしており,この一文がある程度のバランスをとっているのかもしれない.
CQ7-6.初期蘇生における輸液反応性のモニタリング方法として何を用いるか?

A.敗血症,敗血症性ショックの初期蘇生においては,用いる指標の限界を考慮して,必要に応じて複数のモニタリングを組み合わせて輸液反応性を評価することを推奨する(EC)

※敗血症の初期蘇生において,特定のモニタリングを推奨するには十分な根拠がなかった.
 CVPがアテにならないと烙印を押された現在,輸液モニタリング方法は戦国時代にある(といっても,初日だけならCVPはアテになる可能性は残されており,そのようなエビデンスもある).本ガイドラインで示すように,SVV,受動的下肢挙上,経肺熱希釈法があるが,比較する対照群がバラバラ等,非直接性に深刻な問題を抱えるほか,各RCTは小規模研究である.これらの結果から上記推奨文になるのは致し方ないことと思われる.

 ただ,私個人では受動的下肢挙上(PLR)テストがどの施設でもやりやすくてオススメではあると考えている.21研究のメタ解析(Intensive Care Med 2016; 42: 1935-47)では,PLRによる心拍出量の変化は,統合感度0.85,統合特異度0.91,AUROCは0.95と高精度であり,PLRによる心拍出量変化の最良閾値は≧10±2%であったとしている.下記も参照されたい.
【文献+レビュー】循環不全における受動的下肢挙上(PLR)による輸液反応性予測(メタ解析)
http://drmagician.exblog.jp/24106425/
CQ7-7.敗血症の初期蘇生の指標に乳酸値を用いるか?

A.敗血症の初期蘇生には,乳酸値を用いた継時的な評価を行うことを推奨する(EC)
 現在既に乳酸値を指標としたEGDTを行っている施設は多いだろう.実際,乳酸値がScvO2より重要と考えている救急集中治療医は多いことが報告されている.また,乳酸クリアランスが大きいほど予後改善に寄与するという報告は複数でてきている.本ガイドラインではPICOに合致するRCTはなかったためエキスパートコンセンサスとしている.ただし,JonesらのLACTATE study(Am J Repir Crit Care Med 2010; 182: 752-61)はRCTであり,サブ解析であれば敗血症患者(4割が該当)での有効性を見ることは可能であり,死亡率改善傾向がみられている.その他の研究も考慮して,乳酸値の継時的評価は益が害を上回ると判断している.SSCG 2012でも「組織低灌流のマーカーとしての乳酸値上昇を伴う患者では乳酸値を正常化させることを目標とした蘇生を提案する(Grade 2C).」としている.

 なお,本ガイドラインでも注意書きがあるが,静脈血で血液ガス分析を行うのは注意が必要である.一般的に動脈血より静脈血の方が乳酸値が高めにでることが知られ,「動脈血乳酸値=静脈血乳酸値ー0.25mmol/L」という計算式もあるが(Eur J Emerg Med 2014; 21: 81-8),差の95%信頼区間は-0.35 to -0.15であり,下限値は決して小さくはなく,また基準値から外れるほどこの差が大きくなることが知られているため,特に敗血症性ショックのような重症患者においては用いるべきではないものと思われる.
CQ7-8.初期蘇生の指標としてScvO2と乳酸クリアランスのどちらが有用か?

A.初期蘇生の指標としてScvO2と乳酸クリアランスのいずれを使用してもよい(EC)
 Jonesらが重症敗血症,敗血症性ショックの患者300例を対象として,EGDTでの初期蘇生目標をScvO2≧70%とする群と乳酸クリアランス≧10%/2hrを目標にする群で比較したRCTを報告しており,院内死亡率は23% vs 17%で統計学的有意差はみられなかったとしている.ただし,その絶対差は6%と開きがあり,乳酸クリアランス群の方が低い傾向である.エビデンスレベルの弱いたった1報のRCTから推奨を出すことは難しいため,エキスパートコンセンサスでいずれでもよいとはなっているが,ScvO2の持続モニタリングはPreSepカテーテルが必要であり,ポイントで計測するならCVから血液採取をしなければならない.実臨床では乳酸クリアランスを用いる方がbetterかもしれない.
CQ7-9.初期輸液に反応しない敗血症性ショックに対する昇圧薬の第一選択としてノルアドレナリン,ドパミンのどちらを使用するか?

A.初期輸液に反応しない敗血症性ショックに対して第一選択薬としてノルアドレナリンを投与することを推奨する(1B)
 これはもうほぼ決着がついた事項といえ,1Bという高い推奨がついている.敗血症性ショック初期は末梢血管拡張を特徴としたwarm shockであり,血管トーヌスを戻す目的でのα1受容体刺激が原則とすべきであり,一方のドパミン(DOA)でα1受容体刺激を期待するためには10γを越える高用量が必要となり,β受容体という不必要な受容体刺激を起こし,不整脈等各種害をきたしうることも考慮すればNAを用いることが病態生理学的に理にかなっており,2012年に報告された敗血症性ショックにおけるNAとドパミン(DOA)を比較したメタ解析(Crit Care Med 2012; 40: 725-30をはじめいくつものメタ解析があり,いずれにおいてもDOAはNAに比して死亡リスクが有意に高い結果となっており,SSCG 2012ではノルアドレナリンが第一選択となっている.
CQ7-10.ノルアドレナリンの昇圧効果が十分でない場合,敗血症性ショックに対してアドレナリンを使用するか?

A.十分な輸液とノルアドレナリン投与を行っても循環動態の維持が困難な敗血症性ショックにはアドレナリンを使用することを弱く推奨する(EC)
 敗血症性ショックにおいてノルアドレナリンとアドレナリンを比較した研究はCATS study(Lancet 2007; 370: 676-84),CAT study(Intensive Care Med 2008; 34: 2226-34)があり,いずれも死亡率等に有意差はみられなかったが,CAT studyのサブ解析では,敗血症性ショック患者においてアドレナリン投与群で有意に頻脈や乳酸アシドーシスが多かったと報告されている.これらを考慮するとノルアドレナリンと比して第一選択として使用すべきではないが,ノルアドレナリンに不応性(0.3~0.5γでも血圧が維持できない)の場合,第二選択薬の候補となりうる(ノルアドレナリン不応性の場合に限定したRCTはない).本ガイドラインでは,心機能が低下した敗血症性心筋症が敗血症性ショックにおいて20-40%合併し,これらがノルアドレナリンに不応性となる可能性があることからもアドレナリン投与が有用な可能性を述べている.

 私自身は頻脈が嫌なのでアドレナリンよりもバソプレシンを優先している.施設によってはアドレナリンを投与しつつ頻脈に対してはβ遮断薬のオノアクト®を使用しているところもあるようである(血圧より先に心拍数を下げる作用があるため).
CQ7-11.ノルアドレナリンの昇圧効果が不十分な敗血症性ショックに対して,バソプレシンを使用するか?

A.十分な輸液とノルアドレナリン投与によっても昇圧効果が不十分な敗血症性ショックに対して,バソプレシンを追加で使用することを弱く推奨する(EC/B)
 血管をかなり強力にしめあげるバソプレシンは(ステロイド等に比して)どうも日本では好まれないようであるが(私自身は経験がないが,四肢疎血で痛い目にあったことがある施設がそこそこあるようである),RCTは存在する.

 敗血症罹患初期は血中バソプレシン濃度は一過性に上昇し,その後徐々に低下することが知られている(Crit Care Med 2007; 35: 33-40).NAとバソプレシンを比較したVASST study(N Engl J Med 2006; 354: 2564-75)では,28日死亡率に有意差がでなかったが,サブ解析で低用量ステロイド療法を施行しなければならないような難治性warm shockにおいては,バソプレシンはNAより28日死亡率を有意に低下させたと報告している(Crit Care Med 2009; 37: 811-8).実際,カテコラミン抵抗性の患者にNA単独とNA+バソプレシン併用を施行・比較検討したところ,併用した方が頻脈は減少し,平均動脈圧や心拍出量が増加,腸管血流が維持できたと報告している(Circulation 2003; 107: 2313-9).また,バソプレシンには尿量とクレアチニンクリアランスを増加させることが報告されている(Anesthesiology 2002; 96: 576-82)

 本ガイドラインでは2報のメタ解析を行っており,死亡率,合併症発症率に有意差ないがバソプレシン投与群が優位な傾向,ICU在室日数は有意に約1日短縮という結果であり,おそらく益が害を上回ると判定されている.SSCG 2012では「平均動脈圧(MAP)を上昇させる,またはノルアドレナリンを減量する目的で,ノルアドレナリンにバソプレシン(0.03U/min)を追加してもよい(Ungraded).」敗血症による血圧低下に対して初期に選択される昇圧剤としては低用量バソプレシンは推奨されず,0.03-0.04 U/min以上のバソプレシンは(他の昇圧剤で適切な平均動脈圧が得られない場合の)代替療法として温存すべきである(Ungraded).」とされている.
CQ7-12.敗血症性ショックの心機能不全に対して,ドブタミンを使用するか?

A.十分な輸液とノルアドレナリン投与を行っても循環動態の維持が困難であり,心機能が低下している敗血症性ショックにおいては,ドブタミンを使用することを弱く推奨する(EC/C)

※本CQは敗血症によって心機能が低下した状態を想定しており,基礎疾患に心不全や不整脈が存在する場合は,個別の評価,対応が必要である.また,心機能が低下している敗血症性ショックの患者では,循環管理が複雑になるため,集中治療や循環管理に慣れた施設で治療することが望ましい.
 River's EGDTにおいてドブタミンは推奨薬に君臨し続けてきたが,ノルアドレナリン(NA)不応性の際にドブタミン(DOB)使用が妥当か否かを検討したRCTは存在しないまま今日まできている.本ガイドラインで採用したRCTは2報あるが,アドレナリン(AD)がからんでおり,「AD vs NA+DOB」と「AD+NA vs DOB+NA」となっており,ややPICOとは異なるが,検討を行っている.これらの結果は,各アウトカムに有意差はないもののDOBがある群の方が優れている傾向がみられている.さらに,難治例であるが死亡率が40%前後にとどまっていることも考慮し,ドブタミンを条件つきで弱く推奨するとしている.また,ここでも敗血症性心筋症について触れている.

 なお,SSCG 2012では「以下の場合,ドブタミンを投与開始または(使用しているなら)昇圧剤に追加して20μg/kg/minまで投与することを推奨する.(a) 心充満圧は上昇しているが低心拍出状態が疑われる心筋機能障害,(b) 適切な血管内容量と適切な平均動脈圧であるにもかかわらず,組織低灌流徴候が持続している場合(Grade 1C)」とやはり条件付きとなっている.

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# by DrMagicianEARL | 2017-01-11 20:38 | 敗血症 | Comments(0)

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