2012年感染防止対策文献集(2)～抗菌薬適正使用，VAP予防，CRBSI予防～
2．抗菌薬適正使用，VAP予防，CRBSI予防
■ICU関連感染症が疑われた重症外科患者において，初期抗菌薬を感染を疑った時点で積極的に投与するか細菌学的根拠が認められた場合のみに投与するかのbefore-after研究
Hranjec T, Rosenberger LH, Swenson B, et al. Aggressive versus conservative initiation of antimicrobial treatment in critically ill surgical patients with suspected intensive-care-unit-acquired infection: a quasi-experimental, before and after observational cohort study. Lancet Infect Dis 2012; 12: 774-80
PMID:22951600
ポイント：米国単施設外科ICUのbefore-after研究（762例 vs 721例）．感染を疑ったら抗菌薬投与の積極群と細菌学的根拠が認められた場合のみ抗菌薬投与の保存群の比較で，保存群は積極群より全死亡率が有意に低く（13% vs 27%），抗菌薬治療が有意に適切であり（74% vs 62%），投与期間が有意に短かかった（12.5日間 vs 17.7日間）．背景因子で調整すると，積極群の死亡リスクは保存群の2.5倍であった．
■抗菌薬使用制限医師向け多面的柔軟教育プログラムの有効性
Butler CC, Simpson SA, Dunstan F, et al. Effectiveness of multifaceted educational programme to reduce antibiotic dispensing in primary care: practice based randomised controlled trial. BMJ 2012; 344: d8173
PMID:22302780，Free Full Text
ポイント：抗菌薬使用制限医師向け多面的柔軟教育プログラムの有効性の報告．年あたり経口抗菌薬使用は介入群で対照群比較において，総数で42％減少．コンサルテーション数日において入院数，7日以内の再診数は介入群と対照群の有意差認めず．
■腸球菌による細菌尿の過剰治療
Lin E, Bhusal Y, Horwitz D, et al. Overtreatment of enterococcal bacteriuria. Arch Intern Med 2012; 172: 33-8
PMID:22232145
ポイント：375の培養陽性例の後ろ向き解析．腸球菌による無症候性細菌尿に対してしばしば過剰治療がなされており，32.8%が不適切に抗菌薬を投与されていた．膿尿のみは抗菌薬不適切使用リスクが3.27倍有意に増加した．
■急性呼吸器感染症患者に対する外来での抗菌薬治療への介入
Rattinger GB, Mullins CD, Zuckerman IH, et al. A sustainable strategy to prevent misuse of antibiotics for acute respiratory infections. PLoS One 2012; 7: e51147
PMID:23251440
ポイント：3831例before-after比較研究．急性呼吸器感染症患者に対する外来での抗菌薬治療への介入により不適切な抗菌薬処方は減少したという報告．基本的には気管支炎であっても抗菌薬は不要であることがほとんどであり，また，細菌性感染症であっても必ずしも抗菌薬が必要というわけではない．また，経口第3世代セフェムはほぼ効果がほとんど得られないと考えもよい．
■抗菌薬投与法を参照できるスマートフォンアプリの導入とその解析
Charani E, Kyratsis Y, Lawson W, et al. An analysis of the development and implementation of a smartphone application for the delivery of antimicrobial prescribing policy: lessons learnt. J Antimicrob Chemother. 2012 Dec.19
PMID:23258314，Free Full Text
ポイント：抗菌薬投与法を参照できるスマートフォンアプリを導入したところ，最初の1ヶ月で40%のジュニアドクターがダウンロードし，1年以内に100%に達した．71%の臨床医が抗菌薬に関する知識を改善できたと回答した．
■プロカルシトニンは重症急性膵炎患者において抗菌薬治療期間を補助する有用なツール
Qu R, Ji Y, Ling Y, et al. Procalcitonin is a good tool to guide duration of antibiotic therapy in patients with severe acute pancreatitis. A randomized prospective single-center controlled trial. Saudi Med J 2012; 33: 382-7
PMID:22485232
ポイント：71例RCT．重症急性膵炎患者において，感染の臨床徴候・症状とプロカルシトニンにより抗菌薬投与開始・終了を決定する方法は，予防的抗菌薬を2週間投与する方法に比して有意に抗菌薬投与期間と入院期間を短縮し，コストを減少させた．
■血液培養のコンタミ率の減少させる戦略の効果
Youssef D, Shams W, Bailey B, et al. Effective strategy for decreasing blood culture contamination rates: the experience of a Veterans Affairs Medical Centre. J Hosp Infect 2012; 81: 288-91
PMID:22749066
ポイント：血液培養の採血を担当した医療従事者のイニシャルをボトルに記載することをルーチン化し，その後個人にフィードバックすることでコンタミ率は2.6%から1年後には1.5％へ有意に(p<0.001)低下した．
■短期間の抗菌尿道カテーテルは尿路感染症発症率を減少させない：多施設共同RCT
Pickard R, Lam T, MacLennan G, et al. Antimicrobial catheters for reduction of symptomatic urinary tract infection in adults requiring short-term catheterisation in hospital: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2012; 380: 1927-35
PMID:23134837
ポイント：14日間以内の抗菌尿道カテーテル（塗銀性，ニトロフラール）と通常尿道カテーテル（対照群）の3群を比較した英国24施設RCT：尿路感染症発症率に有意差なし．抗菌尿道カテーテルのルーティン使用は支持しない．
■口腔ケアにおける歯磨きの人工呼吸器関連肺炎の予防効果：システマティック・レビュー＆メタ解析
Gu WJ, Gong YZ, Pan L, et al. Impact of oral care with versus without toothbrushing on the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care 2012; 16: R190
PMID:23062250
ポイント：4報RCT，828名のメタ解析．人工呼吸患者で，歯磨きなしの口腔ケアに比べて歯磨きありの口腔ケアは，有意にVAP発生率を減少させず，他の重要な臨床転帰も有意差なし．
■人工呼吸器を装着した重症患者の口腔ケアにおける歯磨きの有効性：システマティックレビュー＆メタ解析
Alhazzani W, Smith O, Muscedere J, et al. Toothbrushing for Critically Ill Mechanically Ventilated Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials Evaluating Ventilator-Associated Pneumonia. Crit Care Med 2012 Dec.19
PMID:23263588
ポイント：人工呼吸器を装着した重症患者の口腔ケアにおける歯磨きの有効性を検証した6報のRCT，計1408例のメタ解析．4報で歯磨き群は有意差ないがVAPリスクが低い傾向(RR 0.77, 95%CI 0.50-1.21, p=0.26)であった．バイアスリスクが低い報告に限定すると歯磨き群のVAPリスクは有意に低下した(RR 0.26, 95%CI 0.10-0.67, p=0.006)．クロルヘキシジン消毒薬の使用はVAP予防における歯磨きの効果を有意に低下させていた．電動歯磨きと手動歯磨きでは有意差なし．歯磨きはICU滞在期間，ICU死亡率，院内死亡率には影響を与えなかった．
■小児における口腔ケアとグラム陰性桿菌の咽頭・気道定着
Kusahara DM, Friedlander LT, Peterlini MA, Pedreira ML. Oral care and oropharyngeal and tracheal colonization by Gram-negative pathogens in children. Nurs Crit Care 2012; 17: 115-22
PMID:22497915
ポイント：PICUに入室した小児74名を0.12%クロルヘキシジン口腔ケア群とプラセボ群で比較した二重盲検RCT．咽頭・気道でのグラム陰性菌定着率に有意差はみられなかった．
■ICU入院患者における口腔洗浄においてクロルヘキシジンとハーブ洗口液を比較したRCT
Baradari AG, Khezri HD, Arabi S. Comparison of antibacterial effects of oral rinses chlorhexidine and herbal mouth wash in patients admitted to intensive care unit. Bratisl Lek Listy 2012; 113: 556
PMID:22979913
ポイント：ICU患者60名におけるハーブ洗口液と2%クロルヘキシジンの口腔ケア効果を比較した二重盲検RCT：両製剤とも黄ブ菌と肺炎球菌に対して有意に抗菌効果があったが，製剤間比較ではクロルヘキシジンの方がより有意に効果的であった．
■人工呼吸器関連肺炎（VAP）ガイドラインの実施：多施設共同前向き研究
Sinuff T, Muscedere J, Cook DJ, et al; Canadian Critical Care Trials Group. Implementation of Clinical Practice Guidelines for Ventilator-Associated Pneumonia: A Multicenter Prospective Study. Crit Care Med 2013; 41: 15-23
PMID:23222254
ポイント：VAPガイドラインの実行による成果：カナダ10施設，米国1施設の48時間以上人工呼吸器を装着している患者を4期に分けて評価（各330名）．実行率上昇とともにVAP発生率は14.2%から8.8%まで有意に低下した．
■ICUにおける人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防改善を維持するプログラムの実践
Caserta RA, Marra AR, Durão MS, et al. A program for sustained improvement in preventing ventilator associated pneumonia in an intensive care setting. BMC infect dis 2012; 12: 234
PMID:23020101，Free Full Text
ポイント：ICUにおける人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防改善を維持するプログラムの実践を行い，21894患者日数を解析．VAP予防バンドルの遵守率が90%以上をキープすることにより観察期間の間に数回発生率ゼロを達成しえた．
■人手不足，過密状態，不適切な看護師/人工呼吸器患者比と院内感染
Schwab F, Meyer E, Geffers C, Gastmeier P. Understaffing, overcrowding, inappropriate nurse:ventilated patient ratio and nosocomial infections: which parameter is the best reflection of deficits? J Hosp Infect 2012; 80: 133-9
PMID:22188631
ポイント：182のICUにおける肺炎1313例，血流感染症513例の解析．看護師/人工呼吸器装着患者比の高さなどのスタッフ配置の良好性は院内感染を減少させる可能性がある．
■カテーテル関連血流感染症（CRBSI）の多施設解析
Timsit JF, L'Hériteau F, Lepape A, et al. A multicentre analysis of catheter-related infection based on a hierarchical model. Intensive Care Med 2012; 38: 1662-72
PMID:22797354
ポイント：51施設ICUの患者7188例（中心静脈カテーテル8626本）の後ろ向き観察研究．中心静脈カテーテルにおけるCRBSI・菌定着のリスク因子：免疫不全1.42倍，内科患者1.64倍，外傷患者2.54倍，鎖骨下静脈以外からの挿入2.1倍，カテーテル先端定量培養2.55倍，ポビドンヨードと比較したアルコール含有消毒0.68-0.69倍であった．
■皮下埋め込み型CVポート造設術に予防的抗菌薬投与は必要か？
Covey AM, Toro-Pape FW, Thornton RH, et al. Totally implantable venous access device placement by interventional radiologists: are prophylactic antibiotics necessary? J Vasc Interv Radiol 2012; 23: 358-62
PMID:22365295
1183名の皮下埋め込み型CVポート造設術の後ろ向き解析で，93%の患者は予防的抗菌薬投与を受けていないが，全体のカテーテル関連血流感染症合併率は0.6%であった．CVポート造設術に予防的抗菌薬は推奨しない．
■成人重症患者におけるカテーテル関連血流感染症（CRBSI）の予防におけるクロルヘキシジン含有スポンジの経済学的効果
Schwebel C, Lucet JC, Vesin A, et al. Economic evaluation of chlorhexidine-impregnated sponges for preventing catheter-related infections in critically ill adults in the Dressing Study. Crit Care Med 2012; 40: 11-7
PMID:21926570
ポイント：フランス7施設のDressing Studyのデータ解析．たとえCRBSIの発症率が低いICUであっても，クロルヘキシジン含有スポンジを動脈およびCVカテーテルのドレッシング剤として用いてその発症を予防することによりコスト削減につながっていた．
■ドレッシング破綻はカテーテル関連感染症の主要な危険因子
Timsit JF, Bouadma L, Ruckly S, et al. Dressing disruption is a major risk factor for catheter-related infections. Crit Care Med 2012; 40: 1707-14
PMID:22488003
ポイント：1419患者（3275の動脈もしくは中心静脈カテーテル）で，296のカテーテルコロニぜーションを認め，29のカテーテル感染症（CRBSI）を認めた．カテーテルのドレッシング破綻はCRBSIの独立危険因子であり，2回目のドレッシング破綻後では3倍以上，最後のドレッシングが破綻すれば10倍以上に増加する．ドレッシング破綻件数とカテーテル周囲の皮膚のコロニー形成リスク増加が関連していた．
■ICU関連感染症が疑われた重症外科患者において，初期抗菌薬を感染を疑った時点で積極的に投与するか細菌学的根拠が認められた場合のみに投与するかのbefore-after研究
Hranjec T, Rosenberger LH, Swenson B, et al. Aggressive versus conservative initiation of antimicrobial treatment in critically ill surgical patients with suspected intensive-care-unit-acquired infection: a quasi-experimental, before and after observational cohort study. Lancet Infect Dis 2012; 12: 774-80
PMID:22951600
ポイント：米国単施設外科ICUのbefore-after研究（762例 vs 721例）．感染を疑ったら抗菌薬投与の積極群と細菌学的根拠が認められた場合のみ抗菌薬投与の保存群の比較で，保存群は積極群より全死亡率が有意に低く（13% vs 27%），抗菌薬治療が有意に適切であり（74% vs 62%），投与期間が有意に短かかった（12.5日間 vs 17.7日間）．背景因子で調整すると，積極群の死亡リスクは保存群の2.5倍であった．
■抗菌薬使用制限医師向け多面的柔軟教育プログラムの有効性
Butler CC, Simpson SA, Dunstan F, et al. Effectiveness of multifaceted educational programme to reduce antibiotic dispensing in primary care: practice based randomised controlled trial. BMJ 2012; 344: d8173
PMID:22302780，Free Full Text
ポイント：抗菌薬使用制限医師向け多面的柔軟教育プログラムの有効性の報告．年あたり経口抗菌薬使用は介入群で対照群比較において，総数で42％減少．コンサルテーション数日において入院数，7日以内の再診数は介入群と対照群の有意差認めず．
■腸球菌による細菌尿の過剰治療
Lin E, Bhusal Y, Horwitz D, et al. Overtreatment of enterococcal bacteriuria. Arch Intern Med 2012; 172: 33-8
PMID:22232145
ポイント：375の培養陽性例の後ろ向き解析．腸球菌による無症候性細菌尿に対してしばしば過剰治療がなされており，32.8%が不適切に抗菌薬を投与されていた．膿尿のみは抗菌薬不適切使用リスクが3.27倍有意に増加した．
■急性呼吸器感染症患者に対する外来での抗菌薬治療への介入
Rattinger GB, Mullins CD, Zuckerman IH, et al. A sustainable strategy to prevent misuse of antibiotics for acute respiratory infections. PLoS One 2012; 7: e51147
PMID:23251440
ポイント：3831例before-after比較研究．急性呼吸器感染症患者に対する外来での抗菌薬治療への介入により不適切な抗菌薬処方は減少したという報告．基本的には気管支炎であっても抗菌薬は不要であることがほとんどであり，また，細菌性感染症であっても必ずしも抗菌薬が必要というわけではない．また，経口第3世代セフェムはほぼ効果がほとんど得られないと考えもよい．
■抗菌薬投与法を参照できるスマートフォンアプリの導入とその解析
Charani E, Kyratsis Y, Lawson W, et al. An analysis of the development and implementation of a smartphone application for the delivery of antimicrobial prescribing policy: lessons learnt. J Antimicrob Chemother. 2012 Dec.19
PMID:23258314，Free Full Text
ポイント：抗菌薬投与法を参照できるスマートフォンアプリを導入したところ，最初の1ヶ月で40%のジュニアドクターがダウンロードし，1年以内に100%に達した．71%の臨床医が抗菌薬に関する知識を改善できたと回答した．
■プロカルシトニンは重症急性膵炎患者において抗菌薬治療期間を補助する有用なツール
Qu R, Ji Y, Ling Y, et al. Procalcitonin is a good tool to guide duration of antibiotic therapy in patients with severe acute pancreatitis. A randomized prospective single-center controlled trial. Saudi Med J 2012; 33: 382-7
PMID:22485232
ポイント：71例RCT．重症急性膵炎患者において，感染の臨床徴候・症状とプロカルシトニンにより抗菌薬投与開始・終了を決定する方法は，予防的抗菌薬を2週間投与する方法に比して有意に抗菌薬投与期間と入院期間を短縮し，コストを減少させた．
■血液培養のコンタミ率の減少させる戦略の効果
Youssef D, Shams W, Bailey B, et al. Effective strategy for decreasing blood culture contamination rates: the experience of a Veterans Affairs Medical Centre. J Hosp Infect 2012; 81: 288-91
PMID:22749066
ポイント：血液培養の採血を担当した医療従事者のイニシャルをボトルに記載することをルーチン化し，その後個人にフィードバックすることでコンタミ率は2.6%から1年後には1.5％へ有意に(p<0.001)低下した．
■短期間の抗菌尿道カテーテルは尿路感染症発症率を減少させない：多施設共同RCT
Pickard R, Lam T, MacLennan G, et al. Antimicrobial catheters for reduction of symptomatic urinary tract infection in adults requiring short-term catheterisation in hospital: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2012; 380: 1927-35
PMID:23134837
ポイント：14日間以内の抗菌尿道カテーテル（塗銀性，ニトロフラール）と通常尿道カテーテル（対照群）の3群を比較した英国24施設RCT：尿路感染症発症率に有意差なし．抗菌尿道カテーテルのルーティン使用は支持しない．
■口腔ケアにおける歯磨きの人工呼吸器関連肺炎の予防効果：システマティック・レビュー＆メタ解析
Gu WJ, Gong YZ, Pan L, et al. Impact of oral care with versus without toothbrushing on the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care 2012; 16: R190
PMID:23062250
ポイント：4報RCT，828名のメタ解析．人工呼吸患者で，歯磨きなしの口腔ケアに比べて歯磨きありの口腔ケアは，有意にVAP発生率を減少させず，他の重要な臨床転帰も有意差なし．
■人工呼吸器を装着した重症患者の口腔ケアにおける歯磨きの有効性：システマティックレビュー＆メタ解析
Alhazzani W, Smith O, Muscedere J, et al. Toothbrushing for Critically Ill Mechanically Ventilated Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials Evaluating Ventilator-Associated Pneumonia. Crit Care Med 2012 Dec.19
PMID:23263588
ポイント：人工呼吸器を装着した重症患者の口腔ケアにおける歯磨きの有効性を検証した6報のRCT，計1408例のメタ解析．4報で歯磨き群は有意差ないがVAPリスクが低い傾向(RR 0.77, 95%CI 0.50-1.21, p=0.26)であった．バイアスリスクが低い報告に限定すると歯磨き群のVAPリスクは有意に低下した(RR 0.26, 95%CI 0.10-0.67, p=0.006)．クロルヘキシジン消毒薬の使用はVAP予防における歯磨きの効果を有意に低下させていた．電動歯磨きと手動歯磨きでは有意差なし．歯磨きはICU滞在期間，ICU死亡率，院内死亡率には影響を与えなかった．
■小児における口腔ケアとグラム陰性桿菌の咽頭・気道定着
Kusahara DM, Friedlander LT, Peterlini MA, Pedreira ML. Oral care and oropharyngeal and tracheal colonization by Gram-negative pathogens in children. Nurs Crit Care 2012; 17: 115-22
PMID:22497915
ポイント：PICUに入室した小児74名を0.12%クロルヘキシジン口腔ケア群とプラセボ群で比較した二重盲検RCT．咽頭・気道でのグラム陰性菌定着率に有意差はみられなかった．
■ICU入院患者における口腔洗浄においてクロルヘキシジンとハーブ洗口液を比較したRCT
Baradari AG, Khezri HD, Arabi S. Comparison of antibacterial effects of oral rinses chlorhexidine and herbal mouth wash in patients admitted to intensive care unit. Bratisl Lek Listy 2012; 113: 556
PMID:22979913
ポイント：ICU患者60名におけるハーブ洗口液と2%クロルヘキシジンの口腔ケア効果を比較した二重盲検RCT：両製剤とも黄ブ菌と肺炎球菌に対して有意に抗菌効果があったが，製剤間比較ではクロルヘキシジンの方がより有意に効果的であった．
■人工呼吸器関連肺炎（VAP）ガイドラインの実施：多施設共同前向き研究
Sinuff T, Muscedere J, Cook DJ, et al; Canadian Critical Care Trials Group. Implementation of Clinical Practice Guidelines for Ventilator-Associated Pneumonia: A Multicenter Prospective Study. Crit Care Med 2013; 41: 15-23
PMID:23222254
ポイント：VAPガイドラインの実行による成果：カナダ10施設，米国1施設の48時間以上人工呼吸器を装着している患者を4期に分けて評価（各330名）．実行率上昇とともにVAP発生率は14.2%から8.8%まで有意に低下した．
■ICUにおける人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防改善を維持するプログラムの実践
Caserta RA, Marra AR, Durão MS, et al. A program for sustained improvement in preventing ventilator associated pneumonia in an intensive care setting. BMC infect dis 2012; 12: 234
PMID:23020101，Free Full Text
ポイント：ICUにおける人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防改善を維持するプログラムの実践を行い，21894患者日数を解析．VAP予防バンドルの遵守率が90%以上をキープすることにより観察期間の間に数回発生率ゼロを達成しえた．
■人手不足，過密状態，不適切な看護師/人工呼吸器患者比と院内感染
Schwab F, Meyer E, Geffers C, Gastmeier P. Understaffing, overcrowding, inappropriate nurse:ventilated patient ratio and nosocomial infections: which parameter is the best reflection of deficits? J Hosp Infect 2012; 80: 133-9
PMID:22188631
ポイント：182のICUにおける肺炎1313例，血流感染症513例の解析．看護師/人工呼吸器装着患者比の高さなどのスタッフ配置の良好性は院内感染を減少させる可能性がある．
■カテーテル関連血流感染症（CRBSI）の多施設解析
Timsit JF, L'Hériteau F, Lepape A, et al. A multicentre analysis of catheter-related infection based on a hierarchical model. Intensive Care Med 2012; 38: 1662-72
PMID:22797354
ポイント：51施設ICUの患者7188例（中心静脈カテーテル8626本）の後ろ向き観察研究．中心静脈カテーテルにおけるCRBSI・菌定着のリスク因子：免疫不全1.42倍，内科患者1.64倍，外傷患者2.54倍，鎖骨下静脈以外からの挿入2.1倍，カテーテル先端定量培養2.55倍，ポビドンヨードと比較したアルコール含有消毒0.68-0.69倍であった．
■皮下埋め込み型CVポート造設術に予防的抗菌薬投与は必要か？
Covey AM, Toro-Pape FW, Thornton RH, et al. Totally implantable venous access device placement by interventional radiologists: are prophylactic antibiotics necessary? J Vasc Interv Radiol 2012; 23: 358-62
PMID:22365295
1183名の皮下埋め込み型CVポート造設術の後ろ向き解析で，93%の患者は予防的抗菌薬投与を受けていないが，全体のカテーテル関連血流感染症合併率は0.6%であった．CVポート造設術に予防的抗菌薬は推奨しない．
■成人重症患者におけるカテーテル関連血流感染症（CRBSI）の予防におけるクロルヘキシジン含有スポンジの経済学的効果
Schwebel C, Lucet JC, Vesin A, et al. Economic evaluation of chlorhexidine-impregnated sponges for preventing catheter-related infections in critically ill adults in the Dressing Study. Crit Care Med 2012; 40: 11-7
PMID:21926570
ポイント：フランス7施設のDressing Studyのデータ解析．たとえCRBSIの発症率が低いICUであっても，クロルヘキシジン含有スポンジを動脈およびCVカテーテルのドレッシング剤として用いてその発症を予防することによりコスト削減につながっていた．
■ドレッシング破綻はカテーテル関連感染症の主要な危険因子
Timsit JF, Bouadma L, Ruckly S, et al. Dressing disruption is a major risk factor for catheter-related infections. Crit Care Med 2012; 40: 1707-14
PMID:22488003
ポイント：1419患者（3275の動脈もしくは中心静脈カテーテル）で，296のカテーテルコロニぜーションを認め，29のカテーテル感染症（CRBSI）を認めた．カテーテルのドレッシング破綻はCRBSIの独立危険因子であり，2回目のドレッシング破綻後では3倍以上，最後のドレッシングが破綻すれば10倍以上に増加する．ドレッシング破綻件数とカテーテル周囲の皮膚のコロニー形成リスク増加が関連していた．
by DrMagicianEARL
| 2013-01-29 00:00
| 感染対策
