【レビュー】遺伝子組換えトロンボモデュリンは敗血症性DICに有効か？(2)臨床エビデンス
遺伝子組換えトロンボモデュリンは敗血症性DICに有効か？(2)臨床エビデンス
3．敗血症性DICに対するrTMのエビデンス
■本邦のエキスパートオピニオンでは，「本邦の敗血症治療成績は欧米の治療成績と比較して良好であり，本邦に特異的であるDIC治療が死亡率を下げている可能性がある」とする意見があるが，観察期間が異なる上に社会的・経済的背景も異なる他国との治療成績の差からDIC治療有無が予後の違いに影響を与えているというのは論理が飛躍しすぎていると思われる．加えてこれらは簡単に反証が出る．救急医学会Sepsis Registry特別委員会による多施設前向き観察研究（観察期間2010-2011年）では重症敗血症死亡率は29.5%であるのに対して，DIC治療を行っていない豪州およびニュージーランドの多施設後ろ向き観察研究（2000-2012年）では，一番最近での重症敗血症の死亡率は18.4%であり，観察期間が近いにもかかわらず本邦より約10%低い．
■現時点ではrTM以外のDIC治療薬も含めて，DIC治療が死亡率を改善させるとする質の高いエビデンスは存在せず，その死亡率の有意な改善効果は観察研究においてのみ報告されている．これを「死亡率が改善するエビデンスがないからDIC治療は意味がない」とするか「適切なデザインでのRCTがなされていないだけ」とするか，個々の医師によって考え方は異なるであろうし，その結果，国内ではDIC治療の考え方が大きく分かれている．だが，本邦のrTMの使用は著明に増加しているようである．Murataら[33]は本邦DPCデータを用い，2010年から2012年までの1041施設14324例における敗血症性DICに対する治療薬を調査したところ，ヘパリン類，AT，プロテアーゼ阻害薬は使用量が減少傾向であるのに対し，rTMは増加しており（2010年25.1%，2011年43.1%，2012年56.8%; p<0.001），病院の規模がrTM使用と有意に関連していたと報告している．
(1) RCT
■敗血症性DICに対するrTMに関するRCTはまだわずかである．前提として，海外ではDICは原疾患治療で対応し，DICそのものに対する治療が積極的に行われているわけではなく，DICに対する抗凝固療法は日本独特の治療である．それゆえ，海外で行われた大規模RCTであるATのKyberSept，rAPCのPROWESS，PROWESS-SHOCKはすべて非DIC患者も含めた敗血症患者を対象としたデザインとなっている．これに加え，本邦でのRCTの困難さが加わってのRCTの少なさである．
■本邦で施行された第Ⅲ相試験[34]は，DIC患者224例（感染症45%，造血器悪性腫瘍55%）に対して，rTM投与群(0.06mg/kg/dayを30分間で6日間投与）112例と未分画ヘパリン投与群（8U/kg/hrで持続投与を6日間）112例 を比較したダブルダミー二重盲検RCTである．主要評価項目はDIC離脱率であり，rTM投与群は未分画ヘパリン投与群より有意に高かった（66.1% vs 49.9%, p=0.02）．臨床的な出血もrTM群の方が有意に少ない結果であった．死亡率は28.0% vs 34.6%で，rTM群の方が低い傾向があるも統計学的有意差はみられなかった（p=0.39）．本試験では敗血症以外の原因が多数含まれている．敗血症性DICの80症例のサブ解析[35]では，DIC離脱率は67.5% vs 55.6%（p=0.35），28日死亡率は21.4% vs 31.6%（p=0.32）であり，統計学的有意差はないもののrTM群の方が優位な傾向がみられた．
■一方，海外多国間（日本は参加せず）で行われた第Ⅱ相試験[36]は，国際血栓止血学会DIC診断基準により診断した敗血症性DIC患者741例に対して，rTM投与群（0.06 mg/kg/dayを6日間）370例とプラセボ群370例を比較した二重盲検RCTである．主要評価項目の28日死亡率は17.8% vs 21.6%（p=0.273）であり，rTM投与群の方が死亡率が低い傾向がみられたものの統計学的有意差はみられなかった．また，本試験から得たサンプルの凝固関連マーカーの解析[37]では，rTMの投与でD-dimer，TAT，F1+2が有意に改善したと報告している．
■海外第Ⅱ相試験では統計学的有意差はみられなかったが，事前規定によりp<0.3であれば第Ⅲ相に進むこととなっていたため，現在第Ⅲ相試験[38]が行われている．本試験対象は敗血症で，心機能低下または呼吸不全を呈し，他に原因がないPT-INR>1.4を伴う凝固障害の患者であり，凝固障害はあるもののDICではない．この登録基準の根拠は，第Ⅱ相試験でのサブ解析結果に基づく．参加施設は北米・南米・欧州・中東，アジアの207施設に及ぶ（日本は非参加）．予定登録患者数は800例を予定している．
(2) 観察研究
■本邦からはrTMに関する観察研究が多数報告されており[39-48]，死亡率改善効果を示唆するものは多く，本邦第Ⅲ相試験よりも重症例を扱っていることは注目すべき点かもしれない．ただし，ほとんどが数十例の小規模研究であること，前後比較のデザインが多いこと（後の集団の方が治療成績がよくなる可能性）等それほど質の高い観察研究はなく，背景に大きなバイアスが存在する可能性がある．ここを解消するためにもやはり本邦で再度対象を吟味した上でRCTを組む必要性があると思われる．その上でどのような患者集団がrTMの効果が得られやすい可能性が高いかを考える上でこれらの観察研究は参考になるであろう．比較的N数が多いものを以下に挙げる．
■Ogawaら[40]は，rTM投与群41例と対照群45例の比較検討を行い，ベースラインの重症度はrTM群の方が高かったが（APACHEⅡスコア 27.0(21.5-32.5) vs 21.0(16.-24.0)，p<0.001），90日生存率は63% vs 42%（p=0.038）でrTM群の方が有意に高かったと報告している．
■Yamakawaら[41]は，急性期DIC診断基準を見たし，臓器障害を有し，血小板数が8万/mm3未満で，人工呼吸器を要した敗血症性DIC患者162例を対象としてrTM投与群68例と非投与群94例を比較した3施設共同の後ろ向き観察コホート研究を行っている．背景因子は両群間で有意差はないが，APACHEⅡスコア，SOFAスコアはrTM群の方がやや高い傾向がみられた．調整前死亡率では院内，60日，90日でrTM群の方が死亡率が有意に改善していた（90日死亡率 37% vs 56%, p=0.021）．propensity scoreで調整（マッチングではなくスコアをCox比例ハザード回帰変数に組込み）すると，rTMは死亡リスクを有意に改善させていた（HR 0.45; 95%CI 0.26-0.77; p=0.013）．
■また，本研究は二次解析[42]も行われており， survival CART法により重症度のカットオフラインを決定し，propensity scoreで調整すると，rTMによる死亡リスク減少効果は重症群（APACHEⅡスコア24-29）で有意であり（HR 0.281; 95%CI 0.093-0.850; p=0.025），超重症群（APACHEⅡスコア≧30）でも統計学的有意ではないが同様の傾向がみられた（HR 0.529; 95%CI 0.202-1.387; p=0.195）が，中等症群（APACHEⅡスコア＜24）では死亡リスク減少効果はみられなかった（HR 0.814; 95%CI 0.351-1.884; p=0.630）．この傾向はSOFAスコアでもみられ，SOFAスコア≧11の重症群ではrTMによる有意な死亡リスク減少がみられた（p=0.042）．以上から，rTMの死亡リスク減少効果は重症例であるほど発揮される可能性が示唆される．
■Katoら[43]は，敗血症性DICの43例を対象としてrTM投与群20例と非投与群23例を比較した後ろ向きコホート研究を行い，28日死亡率は8.3% vs 33.3%（p=0.075）であった．また，Cox比例ハザード回帰ではrTM投与とAKIが予後関連因子であった．
■梅垣ら[46]は，急性期DICスコアが5点以上，もしくは4点かつ血小板スコアが3点の敗血症性DICの73例に対して，rTM投与群33例とダナパロイド投与群40例を比較した．28日死亡率に対して有意差はみられなかった．一方，90日死亡ではrTM群の方が有意に死亡率が低く，AT投与を行った症例でのサブ解析においても同様であった．
■AT（アンチトロンビン）との併用有無ではどうであろうか？澤野ら[47]は，敗血症性DICの111例について，AT単独投与群とAT＋rTM併用群の比較を行い，28日死亡率は併用群の方が有意に低かった．また，櫻井らは，敗血症性DICの60例について，rTM単独投与群とrTM＋AT併用群の比較を行い，28日死亡率に有意差はみられなかった．櫻井ら[48]は，急性期DIC診断基準を満たした敗血症性DIC患者60例を対象としてrTM単独投与群とrTM＋AT併用群を比較しており，28日死亡率に有意差はみられなかった．これらは結果だけ見ればATよりもrTMの方が優位であることを示唆するものである．
■これらとは別に，最近，Tagamiら[49]が本邦DPCデータを用いた大規模解析を行っている．この研究は，936施設の重症肺炎に伴う敗血症性DIC患者6342例を対象とし，propensity score matching解析でrTM投与群と非投与群の28日死亡率を比較したものであり，マッチした1140ペアの集団での比較（37.6% vs 37.0%; OR 1.01; 95%CI 0.93-1.10）およびその集団でのロジスティック回帰解析（OR 1.00;95%CI 0.87-1.22）において，rTMの予後改善効果はみられなかったとしている．
■ただし，本研究は他の観察研究とその種類がかなり異なる．DPCデータであるため詳細な検査値や重症度は不明であること，アップコーディング（DICでないのにDIC病名がついている）を除外できないこと，no CPRとなった症例を除外できないことはかなり大きなlimitationであると思われる．また，propensity scoreでの説明変数はDPCの性質上，すべて0か1の2つの値のみであり連続変数ではない．そもそもpropensity scoreは予後をアウトカムとするならばそれに影響を与えうる根拠のある説明変数をできる限り多く組み込む必要があるが，DPCデータから得られる変数では不十分であると思われる．さらに，マッチングにより2/3の集団がそぎ落とされており，どのあたりの集団を見ているのか注意が必要である．もしrTM投与群と非投与群の重なりが軽症側にかなり偏っていた場合，マッチングで得られるのはrTMの効果が得られにくい集団となっている可能性もある．このように，研究デザインによる限界を検証するにもDPCデータそのものに含まれる情報が少ないがために検証そのものが困難である．このような解析をするのであれば，詳細データも検討できるJIPADとDPCの統合データでの解析を待つべきではないだろうか．
(3) メタ解析
■Yamakawaら[51]は，敗血症性DICに対するrTMを検討した12研究（RCT3報838例，観察研究9報571例）のメタ解析を行っている．死亡における相対リスクは，RCTで0.81 (95%CI 0.62-1.06）と有意でない減少を示し，観察研究では0.59（95%CI 0.45-0.77）であった．回帰解析では，各研究において，rhTM治療の効果量とベースラインの死亡率に有意な負の相関がみられ（p=0.012），ベースラインのリスク増加に伴ってrhTM治療が有益となる確率が増加することを示唆している．重篤な出血合併症リスクはrhTM群と対照群で有意差はみられなかった．死亡率，重篤な出血におけるエビデンスの質を中等度と判定している．
■以上の知見をまとめる．
(4) 今後何を明らかにすべきか？
■ここからはほぼ私見になるが，これまでのエビデンスを見る限り，今後必要なrTMの研究としては，DIC診断基準を満たし，かつ敗血症の中でも重症度の高い集団を対象とした大規模二重盲検RCTであるのは明白である．特に重症度については，近年の敗血症の死亡率が低下していることから，軽症例まで含めば対照群の死亡率もかなり低くなることが予想され，有意差を検討するならばそれなりの重症度の患者を登録する必要がある．
■しかし，本邦の特性上，このようなRCTを組むことは困難を極める．その背景が如実にでたのが日本救急医学会DIC特別委員会による，敗血症性DICに対するATの効果を検討した13施設共同のRCTである．58例登録の時点で中間解析が行われ，AT群で有意なDIC改善効果がみられたものの，28日死亡率は有意差が認められなかった（10.7% vs 13.3%, p=1.00）．本研究は死亡率で有意差をみるには検出力不足（4900例必要）と判定され，わずか60症例を登録するのに3年を要したことなどから，この中間解析をもって中止となった．さらに重症でない敗血症も登録可能であり，対照群はメシル酸ガベキサートを使用してもいいなど，これで死亡率改善効果を示すことはできないであろう．これが日本の集中治療領域におけるRCTができない現状である．
■ならば前述の海外で現在行われている第Ⅲ相試験はどうか．この試験で結果がポジティブであれば，rTMは海外市場進出となり，その後はさらなる臨床研究が進んでいき，新たなエビデンスが構築されていくだろう．しかし，私の個人的見解では海外第Ⅲ相試験のこの研究デザインではネガティブな結果になるのではないかと考えている．理由としては，登録基準がDICでないこと，サブ解析で得られた結果をもとに登録基準を定めたこと（これまで集中治療領域においてサブ解析の結果をもとにRCTを組んでポジティブな結果となったのはARDSに対する腹臥位療法の有効性を示したPROSEVA studyしかない）が挙げられる．ここで結果がネガティブであれば，STRIVE studyによって海外では使用されることがなくなったシベレスタットと同様の運命をたどることとなり，おそらく今後海外でRCTが組まれることはなくなるだろう．それだけになぜこのような研究デザインなのは残念ではある．
■また，同時に，rTMの投与タイミングなどを明らかにする必要もあるかもしれない．近年，炎症急性期の凝固反応は生理的防御機構を有するとする，いわゆるimmunothrombosis[52]の概念が提唱されており，DICではない状態でのrTM投与はむしろ生理的範囲の生体防御機構を攪乱し，逆効果となるかもしれない．Schoutenら[53]は，野生型マウスとTMのレクチン様ドメイン欠損マウス（いずれも非DIC状態）に肺炎球菌を感染させると，欠損マウスの方が生存率が低かったと報告している．さらに同研究グループは，DIC非合併の肺炎球菌肺炎においてEPCRは抗菌防御作用を障害し，炎症を増悪させるとも報告している[54]．このように，炎症・凝固過剰状態でない状態ではrTMはむしろ生体に不利に働く可能性があり，菌クリアランスが低下していることも考慮すれば，生理的に必要な免疫を抑制してしまう可能性がある．
■実際，TM-PC凝固制御系は抗炎症性サイトカインIL-10をアップレギュレーションすることが知られているが[21]，このIL-10はSIRSと相反する免疫抑制状態であるCARSに関連するサイトカインでもある．加えて，rTMがTreg（制御性T細胞）を増加させることも報告されている[55,56]．Tregは敗血症病態においてはCARS病態への関与も指摘されており，Tregの増加が敗血症の予後を改善するかどうかは疑問である．実際に，Hirakiら[57]は，CLP敗血症マウスモデルにおいてTregが増加し，抗IL-10中和抗体，抗TGF-β中和抗体を投与することでTregを制御すると予後が改善したと報告している．また，Onoら[58]は，腹腔感染症による敗血症患者32例において，PMX-DHPを施行することで，死亡例より生存例の方がTregが有意に減少していたと報告している．rTMの早すぎる投与や，長々と投与することは免疫に対する過剰な負の影響を与える可能性を考慮し，投与開始・終了の適切なタイミングを検討する研究が必要である．
→遺伝子組換えトロンボモデュリンは敗血症性DICに有効か？(1)作用機序
[33] Murata A, Okamoto K, Mayumi T, et al. Recent Change in Treatment of Disseminated Intravascular Coagulation in Japan: An Epidemiological Study Based on a National Administrative Database. Clin Appl Thromb Hemost 2015 Mar 2
[34] Saito H, Maruyama I, Shimazaki S, et al. Efficacy and safety of recombinant human soluble thrombomodulin (ART-123) in disseminated intravascular coagulation: results of a phase III, randomized, double-blind clinical trial. J Thromb Haemost 2007; 5: 31-41
[35] Aikawa N, Shimazaki S, Yamamoto Y, et al. Thrombomodulin alfa in the treatment of infectious patients complicated by disseminated intravascular coagulation: subanalysis from the phase 3 trial. Shock 2011; 35: 349-54
[36] Vincent JL, Ramesh MK, Ernest D, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, Phase 2b study to evaluate the safety and efficacy of recombinant human soluble thrombomodulin, ART-123, in patients with sepsis and suspected disseminated intravascular coagulation. Crit Care Med 2013; 41: 2069-79
[37] Hoppensteadt D, Tsuruta K, Cunanan J, et al. Thrombin generation mediators and markers in sepsis-associated coagulopathy and their modulation by recombinant thrombomodulin. Clin Appl Thromb Hemost 2014; 20: 129-35
[38] Phase 3 Safety and Efficacy Study of ART-123 in Subjects With Severe Sepsis and Coagulopathy. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01598831
[39] Yamakawa K, Fujimi S, Mohri T, et al. Treatment effects of recombinant human soluble thrombomodulin in patients with severe sepsis: a historical control study. Crit Care 2011; 15: R123
[40] Ogawa Y, Yamakawa K, Ogura H, et al. Recombinant human soluble thrombomodulin improves mortality and respiratory dysfunction in patients with severe sepsis. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72: 1150-7
[41] Yamakawa K, Ogura H, Fujimi S, et al. Recombinant human soluble thrombomodulin in sepsis-induced disseminated intravascular coagulation: a multicenter propensity score analysis. Intensive Care Med 2013; 39: 644-52
[42] Kato T, Sakai T, Kato M, et al. Recombinant human soluble thrombomodulin administration improves sepsis-induced disseminated intravascular coagulation and mortality: a retrospective cohort study. Thromb J 2013; 11: 3
[43] Yamato M, Minematsu Y, Fujii J, et al. Effective combination therapy of polymyxin-B direct hemoperfusion and recombinant thrombomodulin for septic shock accompanied by disseminated intravascular coagulation: a historical controlled trial. Ther Apher Dial 2013; 17: 472-6
[44] 押領司友和，垣花泰之，安田智嗣，他．Disseminatedintravascular coagulation（DIC）治療における遺伝子組換え型ヒトトロンボモジュリン製剤併用療法の有用性の検討．日集中医誌 2011; 18: 583-90
[45] 梅垣岳志，西憲一郎，波多野貴彦，他．敗血症性disseminated intravascular coagulation（DIC）におけるリコンビナントトロンボモジュリンとダナパロイドナトリウムの臨床効果について．日集中医誌 2012; 19: 603-8
[46] 細見早苗，林下浩士．外科的介入を行った敗血症性disseminated intravascular coagulation（DIC）に対する遺伝子組み換え型ヒト可溶性トロンボモジュリンの併用効果．日集中医誌 2014; 21: 623-9
[47] 澤野宏隆，重光胤明，吉永雄一，他．敗血症性DICにおけるリコンビナントトロンボモジュリンとアンチトロンビン製剤の併用療法の有用性．日救急医会誌 2013; 24: 119-31
[48] 櫻井聖大，山田周，北田真己，他．感染性DICにおけるリコンビナントトロンボモデュリン単独投与と，アンチトロンビン併用投与の臨床効果の比較検討．日救急医会誌 2013; 24: 132-40
[49] Yoshimura J, Yamakawa K, Ogura H, et al. Benefit profile of recombinant human soluble thrombomodulin in sepsis-induced disseminated intravascular coagulation: a multicenter propensity score analysis. Critical Care 2015, 19:78
[50] Tagami T, Matsui H, Horiguchi H, et al. Recombinant human soluble thrombomodulin and mortality in severe pneumonia patients with sepsis-associated disseminated intravascular coagulation: an observational nationwide study. J Thromb Haemost 2015; 13: 31-40
[51] Yamakawa K, Aihara M, Ogura H, et al. Recombinant human soluble thrombomodulin in severe sepsis: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2015 Jan 10
[52] Engelmann B, Massberg S. Thrombosis as an intravascular effector of innate immunity. Nat Rev Immunol 2013; 13: 34-45
[53] Schouten M, de Boer JD, van 't Veer C, et al. The lectin-like domain of thrombomodulin hampers host defence in pneumococcal pneumonia. Eur Respir J 2013; 41: 935-42
[54] Schouten M, de Boer JD, Kager LM, et al. The endothelial protein C receptor impairs the antibacterial response in murine pneumococcal pneumonia and sepsis. Thromb Haemost 2014; 111: 970-80
[55] Kudo D, Toyama M, Aoyagi T, et al. Involvement of high mobility group box 1 and the therapeutic effect of recombinant thrombomodulin in a mouse model of severe acute respiratory distress syndrome. Clin Exp Immunol 2013; 173: 276-87
[56] Ikezoe T, Yang J, Nishioka C, et al. Thrombomodulin alleviates murine GVHD in association with an increase in the proportion of regulatory T cells in the spleen. Bone Marrow Transplant 2015; 50: 113-20
[57] Hiraki S, Ono S, Tsujimoto H, et al. Neutralization of interleukin-10 or transforming growth factor-β decreases the percentages of CD4+ CD25+ Foxp3+ regulatory T cells in septic mice, thereby leading to an improved survival. Surgery 2012; 151: 313-22
[58] Ono S, Kimura A, Hiraki S, et al. Removal of increased circulating CD4+CD25+Foxp3+ regulatory T cells in patients with septic shock using hemoperfusion with polymyxin B-immobilized fibers. Surgery 2013; 153: 262-71
3．敗血症性DICに対するrTMのエビデンス
■本邦のエキスパートオピニオンでは，「本邦の敗血症治療成績は欧米の治療成績と比較して良好であり，本邦に特異的であるDIC治療が死亡率を下げている可能性がある」とする意見があるが，観察期間が異なる上に社会的・経済的背景も異なる他国との治療成績の差からDIC治療有無が予後の違いに影響を与えているというのは論理が飛躍しすぎていると思われる．加えてこれらは簡単に反証が出る．救急医学会Sepsis Registry特別委員会による多施設前向き観察研究（観察期間2010-2011年）では重症敗血症死亡率は29.5%であるのに対して，DIC治療を行っていない豪州およびニュージーランドの多施設後ろ向き観察研究（2000-2012年）では，一番最近での重症敗血症の死亡率は18.4%であり，観察期間が近いにもかかわらず本邦より約10%低い．
■現時点ではrTM以外のDIC治療薬も含めて，DIC治療が死亡率を改善させるとする質の高いエビデンスは存在せず，その死亡率の有意な改善効果は観察研究においてのみ報告されている．これを「死亡率が改善するエビデンスがないからDIC治療は意味がない」とするか「適切なデザインでのRCTがなされていないだけ」とするか，個々の医師によって考え方は異なるであろうし，その結果，国内ではDIC治療の考え方が大きく分かれている．だが，本邦のrTMの使用は著明に増加しているようである．Murataら[33]は本邦DPCデータを用い，2010年から2012年までの1041施設14324例における敗血症性DICに対する治療薬を調査したところ，ヘパリン類，AT，プロテアーゼ阻害薬は使用量が減少傾向であるのに対し，rTMは増加しており（2010年25.1%，2011年43.1%，2012年56.8%; p<0.001），病院の規模がrTM使用と有意に関連していたと報告している．
(1) RCT
■敗血症性DICに対するrTMに関するRCTはまだわずかである．前提として，海外ではDICは原疾患治療で対応し，DICそのものに対する治療が積極的に行われているわけではなく，DICに対する抗凝固療法は日本独特の治療である．それゆえ，海外で行われた大規模RCTであるATのKyberSept，rAPCのPROWESS，PROWESS-SHOCKはすべて非DIC患者も含めた敗血症患者を対象としたデザインとなっている．これに加え，本邦でのRCTの困難さが加わってのRCTの少なさである．
■本邦で施行された第Ⅲ相試験[34]は，DIC患者224例（感染症45%，造血器悪性腫瘍55%）に対して，rTM投与群(0.06mg/kg/dayを30分間で6日間投与）112例と未分画ヘパリン投与群（8U/kg/hrで持続投与を6日間）112例 を比較したダブルダミー二重盲検RCTである．主要評価項目はDIC離脱率であり，rTM投与群は未分画ヘパリン投与群より有意に高かった（66.1% vs 49.9%, p=0.02）．臨床的な出血もrTM群の方が有意に少ない結果であった．死亡率は28.0% vs 34.6%で，rTM群の方が低い傾向があるも統計学的有意差はみられなかった（p=0.39）．本試験では敗血症以外の原因が多数含まれている．敗血症性DICの80症例のサブ解析[35]では，DIC離脱率は67.5% vs 55.6%（p=0.35），28日死亡率は21.4% vs 31.6%（p=0.32）であり，統計学的有意差はないもののrTM群の方が優位な傾向がみられた．
■一方，海外多国間（日本は参加せず）で行われた第Ⅱ相試験[36]は，国際血栓止血学会DIC診断基準により診断した敗血症性DIC患者741例に対して，rTM投与群（0.06 mg/kg/dayを6日間）370例とプラセボ群370例を比較した二重盲検RCTである．主要評価項目の28日死亡率は17.8% vs 21.6%（p=0.273）であり，rTM投与群の方が死亡率が低い傾向がみられたものの統計学的有意差はみられなかった．また，本試験から得たサンプルの凝固関連マーカーの解析[37]では，rTMの投与でD-dimer，TAT，F1+2が有意に改善したと報告している．
■海外第Ⅱ相試験では統計学的有意差はみられなかったが，事前規定によりp<0.3であれば第Ⅲ相に進むこととなっていたため，現在第Ⅲ相試験[38]が行われている．本試験対象は敗血症で，心機能低下または呼吸不全を呈し，他に原因がないPT-INR>1.4を伴う凝固障害の患者であり，凝固障害はあるもののDICではない．この登録基準の根拠は，第Ⅱ相試験でのサブ解析結果に基づく．参加施設は北米・南米・欧州・中東，アジアの207施設に及ぶ（日本は非参加）．予定登録患者数は800例を予定している．
(2) 観察研究
■本邦からはrTMに関する観察研究が多数報告されており[39-48]，死亡率改善効果を示唆するものは多く，本邦第Ⅲ相試験よりも重症例を扱っていることは注目すべき点かもしれない．ただし，ほとんどが数十例の小規模研究であること，前後比較のデザインが多いこと（後の集団の方が治療成績がよくなる可能性）等それほど質の高い観察研究はなく，背景に大きなバイアスが存在する可能性がある．ここを解消するためにもやはり本邦で再度対象を吟味した上でRCTを組む必要性があると思われる．その上でどのような患者集団がrTMの効果が得られやすい可能性が高いかを考える上でこれらの観察研究は参考になるであろう．比較的N数が多いものを以下に挙げる．
■Ogawaら[40]は，rTM投与群41例と対照群45例の比較検討を行い，ベースラインの重症度はrTM群の方が高かったが（APACHEⅡスコア 27.0(21.5-32.5) vs 21.0(16.-24.0)，p<0.001），90日生存率は63% vs 42%（p=0.038）でrTM群の方が有意に高かったと報告している．
■Yamakawaら[41]は，急性期DIC診断基準を見たし，臓器障害を有し，血小板数が8万/mm3未満で，人工呼吸器を要した敗血症性DIC患者162例を対象としてrTM投与群68例と非投与群94例を比較した3施設共同の後ろ向き観察コホート研究を行っている．背景因子は両群間で有意差はないが，APACHEⅡスコア，SOFAスコアはrTM群の方がやや高い傾向がみられた．調整前死亡率では院内，60日，90日でrTM群の方が死亡率が有意に改善していた（90日死亡率 37% vs 56%, p=0.021）．propensity scoreで調整（マッチングではなくスコアをCox比例ハザード回帰変数に組込み）すると，rTMは死亡リスクを有意に改善させていた（HR 0.45; 95%CI 0.26-0.77; p=0.013）．
■また，本研究は二次解析[42]も行われており， survival CART法により重症度のカットオフラインを決定し，propensity scoreで調整すると，rTMによる死亡リスク減少効果は重症群（APACHEⅡスコア24-29）で有意であり（HR 0.281; 95%CI 0.093-0.850; p=0.025），超重症群（APACHEⅡスコア≧30）でも統計学的有意ではないが同様の傾向がみられた（HR 0.529; 95%CI 0.202-1.387; p=0.195）が，中等症群（APACHEⅡスコア＜24）では死亡リスク減少効果はみられなかった（HR 0.814; 95%CI 0.351-1.884; p=0.630）．この傾向はSOFAスコアでもみられ，SOFAスコア≧11の重症群ではrTMによる有意な死亡リスク減少がみられた（p=0.042）．以上から，rTMの死亡リスク減少効果は重症例であるほど発揮される可能性が示唆される．
■Katoら[43]は，敗血症性DICの43例を対象としてrTM投与群20例と非投与群23例を比較した後ろ向きコホート研究を行い，28日死亡率は8.3% vs 33.3%（p=0.075）であった．また，Cox比例ハザード回帰ではrTM投与とAKIが予後関連因子であった．
■梅垣ら[46]は，急性期DICスコアが5点以上，もしくは4点かつ血小板スコアが3点の敗血症性DICの73例に対して，rTM投与群33例とダナパロイド投与群40例を比較した．28日死亡率に対して有意差はみられなかった．一方，90日死亡ではrTM群の方が有意に死亡率が低く，AT投与を行った症例でのサブ解析においても同様であった．
■AT（アンチトロンビン）との併用有無ではどうであろうか？澤野ら[47]は，敗血症性DICの111例について，AT単独投与群とAT＋rTM併用群の比較を行い，28日死亡率は併用群の方が有意に低かった．また，櫻井らは，敗血症性DICの60例について，rTM単独投与群とrTM＋AT併用群の比較を行い，28日死亡率に有意差はみられなかった．櫻井ら[48]は，急性期DIC診断基準を満たした敗血症性DIC患者60例を対象としてrTM単独投与群とrTM＋AT併用群を比較しており，28日死亡率に有意差はみられなかった．これらは結果だけ見ればATよりもrTMの方が優位であることを示唆するものである．
■これらとは別に，最近，Tagamiら[49]が本邦DPCデータを用いた大規模解析を行っている．この研究は，936施設の重症肺炎に伴う敗血症性DIC患者6342例を対象とし，propensity score matching解析でrTM投与群と非投与群の28日死亡率を比較したものであり，マッチした1140ペアの集団での比較（37.6% vs 37.0%; OR 1.01; 95%CI 0.93-1.10）およびその集団でのロジスティック回帰解析（OR 1.00;95%CI 0.87-1.22）において，rTMの予後改善効果はみられなかったとしている．
■ただし，本研究は他の観察研究とその種類がかなり異なる．DPCデータであるため詳細な検査値や重症度は不明であること，アップコーディング（DICでないのにDIC病名がついている）を除外できないこと，no CPRとなった症例を除外できないことはかなり大きなlimitationであると思われる．また，propensity scoreでの説明変数はDPCの性質上，すべて0か1の2つの値のみであり連続変数ではない．そもそもpropensity scoreは予後をアウトカムとするならばそれに影響を与えうる根拠のある説明変数をできる限り多く組み込む必要があるが，DPCデータから得られる変数では不十分であると思われる．さらに，マッチングにより2/3の集団がそぎ落とされており，どのあたりの集団を見ているのか注意が必要である．もしrTM投与群と非投与群の重なりが軽症側にかなり偏っていた場合，マッチングで得られるのはrTMの効果が得られにくい集団となっている可能性もある．このように，研究デザインによる限界を検証するにもDPCデータそのものに含まれる情報が少ないがために検証そのものが困難である．このような解析をするのであれば，詳細データも検討できるJIPADとDPCの統合データでの解析を待つべきではないだろうか．
(3) メタ解析
■Yamakawaら[51]は，敗血症性DICに対するrTMを検討した12研究（RCT3報838例，観察研究9報571例）のメタ解析を行っている．死亡における相対リスクは，RCTで0.81 (95%CI 0.62-1.06）と有意でない減少を示し，観察研究では0.59（95%CI 0.45-0.77）であった．回帰解析では，各研究において，rhTM治療の効果量とベースラインの死亡率に有意な負の相関がみられ（p=0.012），ベースラインのリスク増加に伴ってrhTM治療が有益となる確率が増加することを示唆している．重篤な出血合併症リスクはrhTM群と対照群で有意差はみられなかった．死亡率，重篤な出血におけるエビデンスの質を中等度と判定している．
■以上の知見をまとめる．
敗血症性DICに対するrTMのエビデンス
・大規模RCTにおいて死亡率改善を支持する根拠は乏しい．
・ただし，これらのRCTは，有意水準5%での死亡率を主要評価項目とした研究ではなく，死亡率評価のためのサンプル数としては不適切な可能性があること，死亡リスクの低い比較的軽症例が含まれていること，原疾患治療困難な血液悪性腫瘍患者や敗血症に至っていない感染性DICなど敗血症以外の疾患を含んでいることから，厳密な敗血症性DICに対するrTMの効果を検証するには不十分である．
・各施設で行われた後ろ向き観察研究では，RCTに比して重症例が多く登録されており，多くの報告がrTMによる死亡率改善効果を示唆する結果となっている．ほとんどがrTM発売を境とした前後比較研究であり，ベースの治療成績の変化など多大なバイアスの存在が危惧される．
・DPCデータのpropensity score matching解析については，大規模解析であるが，連続変数の評価ではない，アップコーディング，重症度不明，変数に組み込まれる予後規定因子が不十分など多数の限界があるため，現時点では結論がだせない．
・重症度が高い患者集団ほどrTMの死亡リスク改善効果が得られる可能性がある．
(4) 今後何を明らかにすべきか？
■ここからはほぼ私見になるが，これまでのエビデンスを見る限り，今後必要なrTMの研究としては，DIC診断基準を満たし，かつ敗血症の中でも重症度の高い集団を対象とした大規模二重盲検RCTであるのは明白である．特に重症度については，近年の敗血症の死亡率が低下していることから，軽症例まで含めば対照群の死亡率もかなり低くなることが予想され，有意差を検討するならばそれなりの重症度の患者を登録する必要がある．
■しかし，本邦の特性上，このようなRCTを組むことは困難を極める．その背景が如実にでたのが日本救急医学会DIC特別委員会による，敗血症性DICに対するATの効果を検討した13施設共同のRCTである．58例登録の時点で中間解析が行われ，AT群で有意なDIC改善効果がみられたものの，28日死亡率は有意差が認められなかった（10.7% vs 13.3%, p=1.00）．本研究は死亡率で有意差をみるには検出力不足（4900例必要）と判定され，わずか60症例を登録するのに3年を要したことなどから，この中間解析をもって中止となった．さらに重症でない敗血症も登録可能であり，対照群はメシル酸ガベキサートを使用してもいいなど，これで死亡率改善効果を示すことはできないであろう．これが日本の集中治療領域におけるRCTができない現状である．
■ならば前述の海外で現在行われている第Ⅲ相試験はどうか．この試験で結果がポジティブであれば，rTMは海外市場進出となり，その後はさらなる臨床研究が進んでいき，新たなエビデンスが構築されていくだろう．しかし，私の個人的見解では海外第Ⅲ相試験のこの研究デザインではネガティブな結果になるのではないかと考えている．理由としては，登録基準がDICでないこと，サブ解析で得られた結果をもとに登録基準を定めたこと（これまで集中治療領域においてサブ解析の結果をもとにRCTを組んでポジティブな結果となったのはARDSに対する腹臥位療法の有効性を示したPROSEVA studyしかない）が挙げられる．ここで結果がネガティブであれば，STRIVE studyによって海外では使用されることがなくなったシベレスタットと同様の運命をたどることとなり，おそらく今後海外でRCTが組まれることはなくなるだろう．それだけになぜこのような研究デザインなのは残念ではある．
■また，同時に，rTMの投与タイミングなどを明らかにする必要もあるかもしれない．近年，炎症急性期の凝固反応は生理的防御機構を有するとする，いわゆるimmunothrombosis[52]の概念が提唱されており，DICではない状態でのrTM投与はむしろ生理的範囲の生体防御機構を攪乱し，逆効果となるかもしれない．Schoutenら[53]は，野生型マウスとTMのレクチン様ドメイン欠損マウス（いずれも非DIC状態）に肺炎球菌を感染させると，欠損マウスの方が生存率が低かったと報告している．さらに同研究グループは，DIC非合併の肺炎球菌肺炎においてEPCRは抗菌防御作用を障害し，炎症を増悪させるとも報告している[54]．このように，炎症・凝固過剰状態でない状態ではrTMはむしろ生体に不利に働く可能性があり，菌クリアランスが低下していることも考慮すれば，生理的に必要な免疫を抑制してしまう可能性がある．
■実際，TM-PC凝固制御系は抗炎症性サイトカインIL-10をアップレギュレーションすることが知られているが[21]，このIL-10はSIRSと相反する免疫抑制状態であるCARSに関連するサイトカインでもある．加えて，rTMがTreg（制御性T細胞）を増加させることも報告されている[55,56]．Tregは敗血症病態においてはCARS病態への関与も指摘されており，Tregの増加が敗血症の予後を改善するかどうかは疑問である．実際に，Hirakiら[57]は，CLP敗血症マウスモデルにおいてTregが増加し，抗IL-10中和抗体，抗TGF-β中和抗体を投与することでTregを制御すると予後が改善したと報告している．また，Onoら[58]は，腹腔感染症による敗血症患者32例において，PMX-DHPを施行することで，死亡例より生存例の方がTregが有意に減少していたと報告している．rTMの早すぎる投与や，長々と投与することは免疫に対する過剰な負の影響を与える可能性を考慮し，投与開始・終了の適切なタイミングを検討する研究が必要である．
→遺伝子組換えトロンボモデュリンは敗血症性DICに有効か？(1)作用機序
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by DrMagicianEARL
| 2015-03-11 21:18
| 敗血症性DIC
