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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

【RCT】敗血症性AKIに対して腎代替療法を早期に導入しても死亡率は改善しない(IDEAL-ICU trial)

■AKI(急性腎傷害)に対するRRT(腎代替療法)の大雑把な導入基準としてはABCDE(Acidosis アシドーシス,Blood urea 尿毒症,Congestion 溢水,Drug 薬物除去,Electrolyte abnormalities 高K血症)が挙げられていますが,その具体的指標でどのように導入するかについては多数の研究があります.既知の観察研究では,早期導入の方がよさそうという流れがありましたが(Crit Care 2011; 15: R72),2年前にNEJMにpublishされたフランスの620例(内科患者80%,敗血症80%)での多施設共同RCTであるAKIKI trial(N Engl J Med 2016; 375: 122-33)では,KDIGO stage3のAKIに対するRRT早期導入は遅くに導入する待機群と比較して60日死亡率に有意差はなく(48.5% vs 49.7%, p=0.79),カテーテル血流感染症を有意に増加させ(10% vs 5%, p=0.03)ています.さらに,待機群の患者の半数がRRTを回避でき,腎機能改善も早かったと報告されています.60日後のRRT依存は2% vs 5%で有意差なしでした.

■今回紹介する論文は同じくフランスからの大規模RCTであるIDEAL-ICU trialです.無益性のため488例登録時点で早期中止となりました.結果は90日死亡率に有意差なし,待機群では腎代替療法を38%が回避できた,90日時点での透析依存割合は2% vs 3%という結果で,概ねAKIKI trialと同じ結果でした.以上から,少なくとも内科,特に敗血症患者では,AKIだからといって緊急導入基準を満たさないならすぐにRRT導入はせずともよさそう,とはなりますが,待機群の17%で緊急導入が必要になってますので,患者のモニタリングで遅れすぎないようにする必要はあります.また,AKIKIもIDEALもフランスからの研究なので,本邦や他国でのRCTがもう少し欲しいところです.ただ,これは完全に個人的考えですが,フランスで有意差がつかなかったものが他国でやって有意差つくとはあまり思えないですね.フランスでのRCTは有意差つきやすい傾向があるので.
急性腎傷害と敗血症を合併した患者における腎代替療法のタイミング(IDEAL-ICU trial)
Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, et al; for the IDEAL-ICU Trial Investigators and the CRICS TRIGGERSEP Network. Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis. N Engl J Med 2018; 379: 1431-42
Abstract
【背 景】
AKI(急性腎傷害)は,敗血症性ショック患者においてもっとも頻度が高い合併症であり,死亡の独立危険因子である.腎代替療法は重症AKIの標準治療であるが,理想的な導入時期に関しては議論が続いている.

【方 法】
本多施設共同無作為化比較試験において,リスク・障害・不全・喪失・末期腎不全(RIFLE)分類で不全の段階にある重症AKIを起こしているが,AKI 関連する生命を脅かす合併症は生じていない早期の敗血症性ショック患者を,AKIが不全の段階であることを確認してから12時間以内に腎代替療法を行う早期戦略群と,腎機能が回復しない場合48時間遅らせて腎代替療法を行う待期戦略群のいずれかに割り付けた.RIFLE分類における不全の段階は,血清クレアチニン値がベースライン値の3倍(または4mg/dL以上で0.5 mg/dL以上の急激な上昇を伴う),24 時間以上にわたって尿量が0.3mL/kg/hr未満,または12時間以上の無尿と定義した.主要評価項目は90日死亡率とした.

【結 果】
事前に規定された2回の中間解析後に,試験は無益性のため早期に中止された.488例を無作為化し,患者背景は両群間で有意な差はみられなかった.90日の追跡調査データを入手しえた477例のうち,早期戦略群の58%(138/239)と待期戦略群の54%(128/238)が死亡した(p=0.38).待期戦略群の38%(93例)は腎代替療法を受けなかった.待期戦略群の17%(41例)が緊急での腎代替療法導入基準を満たしていた.

【結 論】
重症AKIを起こした敗血症性ショック患者において,腎代替療法導入に関して早期戦略に割り付けられた患者と待期戦略に割り付けられた患者とのあいだで90日全死亡率に有意差は認められなかった.

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by DrMagicianEARL | 2018-10-12 17:05 | 敗血症性AKI | Comments(0)