【速報】ARDSの新定義（ATS国際学会2023より）

■2023年5月19～24日に米国ワシントンD.C.で開催される米国胸部学会（ATS）の国際学会でARDSの新しい国際定義が提言されることになった．新定義とベルリン定義との違いは以下の通りである．
■詳しい内容は学会開催後に公表されるが，現時点での新定義の長所・短所をまとめると以下のようになる．

長所
①呼吸補助装置に依存しない：新定義では，特定の呼吸補助装置やPEEPの使用は必須ではない．これは，リソースが限られた設定での診断を可能にする．
②より広範な酸素化評価：新定義では，PaO2/FiO2比だけでなく，SpO2/FiO2比も考慮に入れている．これにより，血液ガス分析が利用できない場合でも評価が可能となる．
③より広範なイメージング技術：新しい定義では，CTや超音波も診断ツールとして認められている．これによりより多くの診断オプションが利用可能となる．

短所
①重症度の明確な分類の欠如：新しい定義では，ARDSの重症度を明確に分類するための指標が含まれていない．ベルリン定義ではPaO2/FiO2比による重症度の分類があったが，新定義ではこれが欠けている．これは治療方針を決定する際に問題となる可能性がある．
②診断基準の曖昧さ：特に，"訓練を受けた検査者による超音波"という表現は解釈が広く，診断基準としての一貫性を欠く可能性がある．
③特異度低下：心原性肺水腫等の除外がなされない定義となっており，真のARDS以外の疾患も拾うことになる．

急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の新しい国際定義
A New Global Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Resp Crit Care Med 2023; 207: A6229
https://doi.org/10.1164/ajrccm-conference.2023.207.1_MeetingAbstracts.A6229

【背景】2012年のARDS（急性呼吸窮迫症候群）のベルリン定義以来，いくつかの進展がARDSの国際定義の改訂の必要性を支持している：(1) 重度低酸素血症の急性呼吸不全を管理するための高流量経鼻酸素（HFNO）の使用が大幅に拡大したが，これらの患者はベルリン定義には該当しない；(2) 血中酸素飽和度（SpO2）/酸素分圧（FiO2）が観察研究と臨床試験でARDSの基準として妥当性が確認されている；(3) 胸部画像における両側性対一側性の透過性低下の要件を再評価する必要があり，また胸部画像の追加的な方法として超音波の使用を検討する必要がある；(4) ベルリン定義はリソースが変動する環境においては適用可能性が限定的であり，診断（胸部X線，動脈血液ガス分析）や治療（陽圧換気）の手段がしばしば利用できない．

【方法】多様な臨床的，地理的，人種的，性別的，民族的背景を重視し，32名のARDSのクリティカルケアの専門家（臨床医と研究者）を含むカスケード募集プロセスを用いて合意会議が開催された．合意会議は6回のオンライン会議（2021年6月-2022年3月）を開催し，いくつかのグローバルなクリティカルケア領域の学会のメンバーからの意見を取り入れた（2022年6月-9月）．

【結果】四つの主な提言は次の通りである：(1) 最低流量が30 L/分以上のHFNO，または最低5 cmH2Oの呼気終末圧を有するNIV/CPAPを含める；(2) 低酸素血症を特定するために，PaO2/FiO2 ≤300 mmHg または SpO2/FiO2 ≤315mmHg（SpO2≤97%）のいずれかを使用する；(3) 胸部X線またはCTによる画像診断の基準として両側性の透過性低下を有し，検査者が十分に訓練を受けている場合には超音波検査を追加する；(4) リソースが変動する環境においては，陽圧換気（PEEP），酸素流量，特定の呼吸サポート装置の要件をARDSの診断に必要としない．これらの提言は会議メンバー全員から100％の支持を得た．

【結論】このARDSの国際定義は，ベルリン定義を拡張するものであり，急性病態の患者がHFNO ≥30 L/minで治療される場合にもARDSと診断され，非挿管ARDSの新しいカテゴリーを形成する．動脈血ガス分析の代わりに経皮酸素飽和度をARDSの診断に使用することができる．両側性の透過性低下は必要な基準として保持するべきであり，超音波は受け入れられる画像診断法である．リソースが変動する環境の患者はもはやARDSの定義から除外されず，疫学，臨床研究，臨床試験に含まれることになる．提案された推奨事項は将来の研究の方向性を示しており，実施可能性，信頼性，予後的有効性の前向きな評価，およびARDSの生物学的カテゴリーと国際定義との関係を含む．