【コクランSR】急性気道感染症における抗菌薬の即時投与 vs 遅延投与 vs 無投与

■今回紹介するのは，外来での急性気道感染症に対する抗菌薬の即時投与，遅延投与，無投与を比較した，2023年10月にpublishとなったコクランレビューである．本レビューは2017年にpublishされたコクランのシステマティックレビュー[PMID: 28881007]のアップデートである．1研究のみが追加となり，ほとんどのアウトカムで差はみられていない．咽頭痛や急性中耳炎では即時投与の方がやや優れている可能性があるが，これは溶連菌による急性扁桃炎などの影響であろう．レビューの結論をまとめると，「遅延処方が，安全かつ患者満足度も高く，抗菌薬使用量も減らせて一番無難かもしれない」とのことである．

■なお，このPICOにおけるコクランレビューに含まれたRCTは異質性が高く，患者のサブグループ解析や合併症を調べるのに十分な検出力が得られにくいことが以前から指摘されており，2021年に患者個人レベルのデータ統合を行ったメタ解析がBMJに報告されたが[PMID: 33910882]，結果は同様で，抗菌薬遅延戦略は高リスクのサブグループを含むほとんどの患者にとって安全で効果的な戦略であり，抗菌薬をすぐに処方した場合よりも症状のコントロールが悪化する可能性は低いと考えらるとしている．

気道感染症における抗菌薬の即時投与 vs 遅延投与 vs 無投与
Spurling GK, Dooley L, Clark J, et al. Immediate versus delayed versus no antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2023; 10: CD004417
PMID: 37791590
https://doi.org/10.1002/14651858.cd004417.pub6

Abstract

【背景】気道感染症（RTI）に対する抗菌薬の処方には，副作用，コスト，薬剤耐性などの懸念がある．抗菌薬の処方を減らすための戦略の1つとして，処方箋は出すが，まず症状が治まることを期待して抗菌薬の使用を遅らせるよう助言することが提案されている．これは2007年に発表され，2010年，2013年，2017年に更新されたコクラン・レビューの更新である．

【目的】気道感染症において抗菌薬の処方遅延を推奨することが，臨床転帰（疼痛，倦怠感，発熱，咳嗽，鼻出血）の期間および/または重症度，抗菌薬の使用，薬剤耐性，および患者の満足度に及ぼす影響を評価する．

【検索方法】2017年5月から2022年8月20日まで，Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL），MEDLINE，Embase，CINAHL，Web of Scienceを毎月検索し，リアルタイムのシステマティックレビューとした。また，WHO International Clinical Trials Registry Platform（ICTRP）とClinicalTrials.govも2022年8月20日に検索した．レビューの主要な所見を支持するエビデンスが豊富になったため，2022年8月21日をもってリアルタイムシステマティックレビューではなくなった．

【選択基準】すべての年齢層のRTI患者を対象とした無作為化比較試験で，抗菌薬処方遅延戦略が即時または無投与と比較された研究．抗菌薬処方遅延戦略とは，抗菌薬の処方を48時間以上遅らせるよう助言されたものと定義した．抗菌薬の推奨の有無にかかわらず，すべてのRTIを対象とした．

【データ収集と解析】標準的なコクラン方法論的手順を用いた．

【結果】今回の2022年の更新では，合併症のない急性RTIの小児448人（436人が解析対象）を登録した新たな試験を1件追加した．全体として，このレビューには12件の試験が含まれ，合計3968人が参加し，そのうち3750人のデータが解析可能であった．これら12件の研究は，急性中耳炎（3件），溶連菌性咽頭炎（3件），咳（2件），咽頭炎（1件），感冒（1件），様々なRTI（2件）を含む急性RTIを対象としている．6件の研究は小児のみ，2件の研究は成人，4件の研究は成人と小児の両方を対象としていた．6件の研究はプライマリケアで，4件の研究は小児科クリニックで，2件の研究は救急部で実施された．研究は十分に報告されており，中等度の信頼性のエビデンスを提供していると思われた．無作為化については，2件の試験で十分に説明されていなかった．アウトカム評価者を盲検化した試験は4件，参加者と医師の盲検化を行った試験は3件であった．疼痛，倦怠感，発熱，副作用，抗菌薬の使用，患者満足度についてメタ解析を行った．
咳嗽（4件の研究）：4件の研究のいずれにおいても，臨床転帰について抗菌薬の遅延処方，即時処方，無処方による差は認められなかった．
咽頭痛（6件の研究）：咽頭痛を伴う発熱のアウトカムについては，6件の研究のうち4件が抗菌薬の即時投与を支持し，2件は差がないとした．咽頭痛に関連する疼痛のアウトカムについては，2件の研究では抗菌薬の即時投与が好まれ，4件の研究では差は認められなかった．咽頭痛に対する抗菌薬の投与について，2件の研究では遅延処方の抗菌薬と無処方を比較し，臨床アウトカムに差はみられなかった．
急性中耳炎（4試験）：2研究で抗菌薬の即時投与と遅延投与が比較され，1研究では発熱について差は認められず，もう1研究では3日目の疼痛と倦怠感の重症度について即時投与が支持された．2件の研究では抗菌薬の遅延投与と無投与を比較した．1件では3日目の疼痛と発熱の程度に差はみられず，もう1件では3日目に発熱した小児の数に差はみられなかった．
感冒（2試験）：いずれの試験でも，抗菌薬の遅延投与群と即時投与群の臨床アウトカムに差はみられなかった．1件の研究では，疼痛，発熱，咳の持続時間については，抗菌薬を投与しない群よりも遅発性抗生物質を投与する群の方がおそらく有利であった（中等度の確実性のエビデンス）．

【有害事象】有害作用については差がなかったか，または合併症発生率に有意差はなく，即時抗菌薬投与よりも遅延投与の方が有利な結果であった可能性がある（低い確実性のエビデンス）．
抗菌薬の使用：抗菌薬遅延投与は，即時投与と比較して，おそらく抗菌薬の使用を減少させた（OR 0.03, 95％CI 0.01～0.07；8件の研究，2257例の患者；中等度の確実性のエビデンス）．しかしながら，抗菌薬の使用が報告される可能性は，抗菌薬の使用が報告されない場合よりも高いであろう（OR 2.52, 95％CI 1.69～3.75；5研究，1529例；中等度の確実性のエビデンス）．
患者満足度：患者満足度は，おそらく抗菌薬無投与よりも遅延投与の方が高かった（OR 1.45, 1.08～1.96; 5研究，1523例; 中等度の確実性のエビデンス）．抗菌薬の遅延投与と即時投与では，患者満足度におそらく差はなかった（OR 0.77, 95％CI 0.45～1.29; 7件の研究，1927例の参加者; 中等度の確実性のエビデンス）．
薬剤耐性：評価した研究はなかった．
再診率および代替薬の使用率：遅延投与，即投与，無投与の戦略で同様であった．代替薬の使用を報告した4件の研究のうち1件では，遅延投与群と比較して即時投与群ではパラセタモール使用量が少なかった．

【結論】多くの臨床アウトカムにおいて処方戦略間に差はなかった．急性中耳炎と咽頭痛の症状は，抗菌薬遅延投与と比較して，即時投与の方がやや改善した．合併症の発生率に差はなかった．抗菌薬の処方を遅らせても，直ちに抗菌薬を投与した場合と比較して，患者の満足度に有意差は認められなかった（86％ vs 91％; 中等度の確実性のエビデンス）．しかし，抗菌薬を投与しない場合（87％ vs 82％）と比較すると，遅らせる方が好まれた．抗菌薬の遅延投与は，即時投与と比較して，抗菌薬の使用率を低下させた（30％ vs 93％）．抗菌薬無投与の戦略は，抗菌薬の処方を遅らせる戦略と比較して，抗菌薬の使用をさらに減少させた（13％ vs 27％）．急性呼吸器感染症患者に対する抗菌薬の遅延投与は，抗菌薬の即時投与と比較して使用を減少させたが，症状コントロールや疾患合併症の点では，無投与と異なることは示されなかった．臨床医が急性呼吸器感染症患者に抗菌薬をすぐに処方しない方が安全であると考える場合，抗菌薬を投与せず，症状が改善しない場合は再投与するようアドバイスすることが，遅延抗菌薬投与と同様の患者満足度と臨床アウトカムを維持しながら，抗菌薬の使用量を最も少なくする可能性が高い．臨床医が抗菌薬を処方しないことに自信がない場合，直ちに抗菌薬を処方する代わりに遅れて抗菌薬を処方することは不必要な抗菌薬の使用を大幅に減らすための妥協案として受け入れられるかもしれない．RTIに対する抗菌薬投与戦略のさらなる研究は，疾患合併症のリスクが高い患者グループの特定，満足度を維持するための医師と患者のコミュニケーションの強化，RTIに抗菌薬を処方しないという医師の自信を高める方法，RTIに対する不必要な抗菌薬処方を減らすための政策措置に焦点を当てるのが最善であろう．