【まとめ】劇症型A群溶血性連鎖球菌感染症（1）疫学，感染経路，リスク因子
【まとめ】劇症型A群溶血性連鎖球菌感染症（1）疫学，感染経路，リスク因子
■昔はGASはリウマチ熱や重症病態の原因として知られていたものの，20世紀を通じてその合併症の頻度は低下しており，抗菌薬治療の進歩や社会経済状況の改善の影響であまり重症化しない病原体になりつつあった．しかし，1980年代に入り，重篤化が懸念される報告がでてくるようになり，1989年にNEJM誌にロッキー山脈地域出身の20例のSTSSの報告[1]がなされ，毒性の強いGASの再出現を警告したのをきっかけに広く知られるようになった．日本では1992年に初めて報告されている．
■STSSは報道が比較的大きくなされているぶんSNSでも話題になっているが，医師からの誤った情報も散見されており，注意が必要である．以下では，日本国内の流行状況，疫学，症状，治療についてまとめた．
1．日本国内の流行状況
■GASによる扁桃炎/咽頭炎は非常にポピュラーである．GAS咽頭炎は本邦では小児科定点医療機関からの報告が集計されており，COVID-19流行前のデータでは冬季および春～初夏にかけての2峰性のピークがみられていた．COVID-19パンデミック下では流行はほとんど見られなくなったが，COVID-19が5類に移行した後，第19週（5/8～5/14）頃から増加に転じ，第23週（6/5～11：1.67）にピークに達し，その後減少傾向となるも，その後再増加しており，2024年第3週（1/15～21）以降は3.5～4.5付近の高水準で高止まりしている状況にある．
■GAS咽頭炎とSTSSの週報データを並行して見る際は注意が必要で，GAS咽頭炎はA群溶血性連鎖球菌のみが病原体であるのに対し，STSSはA群以外の溶血性連鎖球菌であるB群，C群，G群によるものも含んでいる．疫学上，A群が最も多いが，近年はA群以外も増加傾向にあり，年によってその頻度はばらつきがある．このため，GAS咽頭炎の流行とSTSSのデータが必ずしも相関しないことがある．
■国立感染症研究所は，GASによるSTSSの増加を受けて，GAS由来に特化した報告を行った[2,3]．このデータを見ると，GASによるSTSS発生数は，COVID-19パンデミック～5類移行前は低水準で推移はしていたものの，200～400例で推移していたのに対し，2024年は既に第11週時点で335例発生している．STSSに占めるGAS由来の割合は，COVID-19パンデミック前の2018～2019年は約45%，2020～2022年は30%弱に低下したのに対し，2023年は36.3%に増加しており，2024年はGAS流行期のみデータになってしまうため過大評価となるが，第11週（3/11～17）までの集計で64.3%である．以上から，これまでの状況とは異なりGAS由来のSTSSがかなり増加していることがうかがえる．
■2024/1/1～3/15に国立感染症研究所に送付された92症例から分離されたGAS 92株のうち，M1型株が54株 （58.7%）であり，うち43株（79.6%）がM1UK系統株であった[2]．
■年齢分布は，2023年秋頃までは50歳未満が目立っていたが，その後は50歳以上にもみられるようになっている[2]．
■GAS以外も含むSTSS全体の都道府県別データは，人口10万人あたりのSTSS報告数は全国で0.34であり，多いのは沖縄県（0.91），佐賀県（0.72），群馬県（0.71），富山県（0.66），愛媛県（0.65）などであり，少ない県は岩手県，福井県，山梨県，鳥取県が報告ゼロ，奈良県（0.07），秋田県（0.10）などである．
2．疫学
■GAS由来の重症病態については国によって集計方法が異なることに注意が必要である．多くの国はSTSSではなく，侵襲性A群溶血性連鎖球菌（invasive Group A Streptococcus：以下iGAS）感染症を集計してる[4]．iGAS感染症とは，GASが通常無菌的な部位（血液，脳脊髄液，関節液など）に侵入した場合の感染症を指す．具体的には，細菌性肺炎，菌血症，皮膚軟部組織感染症，髄膜炎，腹膜炎，骨髄炎，関節炎などがある．STSSはiGAS感染症にショックや多臓器不全を伴うものである．
■iGAS感染症の発生率は先進国では人口10万人あたり2～4人程度で推移している[5]．また，発展途上国や，米国・豪州などの先進国に住む先住民族ではかなり高い割合が観察され，その範囲は10万人当たり12～83人である．季節性があり，欧州や北米では12月から4月に増加する[6,7]（COVID-19パンデミック前の本邦も同様の季節性パターンである）．性差では，男性に多い傾向がみられている．年齢別の発生率はJ字型の分布を示し，高齢者と幼児での発生率が高い．
■O'Loughlinら[8]によるiGAS感染症5400例の報告では，iGAS感染症患者のうち，5.7%がSTSSに進展し，iGAS感染症の死亡率が13.7%であったのに対し，STSSの死亡率は36%であった．
3．感染経路とクラスター事例
■GASの感染経路については，判明している経路のほぼすべてが飛沫感染，接触感染（外傷に伴う創部感染や感染者が接触した環境からの含む）である．SNSで「STSSはヒト-ヒト感染しない」と主張する医師がいるが大間違いである．前述の通りSTSSはGAS感染症の合併症であり，原因菌はヒト-ヒト感染する上，後述する通り基礎疾患がない患者でもSTSSに進展し，その傾向は小児ほど強い．
■病院や高齢者施設，軍事訓練施設，保育園，家族内でのSTSS/iGAS感染症のクラスター（集団発生）の報告も多数あり[9-25]，この中には患者から医療従事者や施設スタッフへの感染も複数報告されていることから，当該患者の診療・ケアにあたっては適切な感染対策を講じる必要がある．これらの報告では，幅広い年齢層でクラスターが発生しており，若年であっても致死率は高かった．
■iGASによる産褥熱の症例も発生しており，時には健康な若い女性が死亡する場合がある[26]．日本の317例の妊産婦死亡事例の解析[27]では，死亡原因の7.5%が敗血症であり，原因菌はGASが54.2%と最多であった．GASによる死亡妊産婦のうち，発症時期は76.9％が出産前，23.1％が産後であり，53.8%が入院後 24 時間以内に死亡，入院から死亡までの時間の中央値は 12 時間であった．
4．リスク因子
■iGAS感染症やSTSSは免疫が低下した患者にしか起こらないと思われていることがあるが，そんなことは決してなく，免疫不全を含む基礎疾患がない患者においてもそれなりに発生する．もちろん，（明確ではないものの）リスク因子は多数提案されており，アルコール依存症，悪性腫瘍，糖尿病，皮膚病変，最近の出産，ステロイド使用，水痘などが挙がっている[28,29]．しかし，iGAS感染症患者の23～33%は基礎疾患がないと報告している[6,8,9]．
■また，Lamagniら[30]の報告では，16歳未満のiGSA感染症患者の46%はリスク因子を有しておらず（16-64歳では15%，65歳以上では29%がリスク因子なし），基礎疾患有無はSTSSの有意なリスク因子ではなかったと報告している．O'Loughlinら[8]の報告でも，10歳未満のiGAS感染症患者は，10歳以上の患者に比して有意に基礎疾患を持つ割合が少なく，わずか22%であった（22% vs 72%，P<0.001）．このように，小児では基礎疾患にほぼ関係なくiGASやSTSSを発症する．
[1] Stevens DL, Tanner MH, Winship J, et al. Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A. N Engl J Med 1989; 321: 1-7 (PMID: 2659990)
[2] 国立感染症研究所．A群溶血性レンサ球菌による劇症型溶血性レンサ球菌感染症の50歳未満を中心とした報告数の増加について．IASR 2024; 45: 29-31
https://www.niid.go.jp/niid/ja/group-a-streptococcus-m/group-a-streptococcus-iasrs/12461-528p01.html
[3] 国立感染症研究所．国内における劇症型溶血性レンサ球菌感染症の増加について．2024年3月29日
https://www.niid.go.jp/niid/ja/group-a-streptococcus-m/2656-cepr/12594-stss-2023-2024.html
[4] Miller KM, Lamagni T, Cherian T, et al. Standardization of Epidemiological Surveillance of Invasive Group A Streptococcal Infections. Open Forum Infect Dis 2022; 9(Suppl 1): S31-S40 (PMID: 36128405)
[5] Steer AC, Lamagni T, Curtis N, et al. Invasive group a streptococcal disease: epidemiology, pathogenesis and management. Drugs 2012; 72: 1213-27 (PMID: 22686614)
[6] Lamagni TL, Darenberg J, Luca-Harari B, et al; Strep-EURO Study Group. Epidemiology of severe Streptococcus pyogenes disease in Europe. J Clin Microbiol 2008; 46 :2359-67 (PMID: 18463210)
[7] Lamagni T, Tyrrell G, Lovgren M, et al. Seasonal patterns of invasive Streptococcus pyogenes disease in the northern hemisphere. 19th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (p. P1534). Helsinki: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.
[8] O'Loughlin RE, Roberson A, Cieslak PR, et al; Active Bacterial Core Surveillance Team. The epidemiology of invasive group A streptococcal infection and potential vaccine implications: United States, 2000-2004. Clin Infect Dis 2007; 45: 853-62 (PMID: 17806049)
[9] Schwartz B, Elliott JA, Butler JC, et al. Clusters of invasive group A streptococcal infections in family, hospital, and nursing home settings. Clin Infect Dis 1992; 15: 277-84 (PMID: 1520763)
[10] Daneman N, McGeer A, Low DE, et al; Ontario Group A Streptococcal Study Group. Hospital-acquired invasive group a streptococcal infections in Ontario, Canada, 1992-2000. Clin Infect Dis 2005; 41: 334-42 (PMID: 16007530)
[11] Mahida N, Beal A, Trigg D, et al. Outbreak of invasive group A streptococcus infection: contaminated patient curtains and cross-infection on an ear, nose and throat ward. J Hosp Infect 2014; 87: 141-4 (PMID: 24928787)
[12] Lacy MD, Horn K. Nosocomial transmission of invasive group a streptococcus from patient to health care worker. Clin Infect Dis 2009; 49: 354-7 (PMID: 19580415)
[13] Thigpen MC, Thomas DM, Gloss D, et al. Nursing home outbreak of invasive group a streptococcal infections caused by 2 distinct strains. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28: 68-74 (PMID: 17230390)
[14] Dooling KL, Crist MB, Nguyen DB, et al. Investigation of a prolonged Group A Streptococcal outbreak among residents of a skilled nursing facility, Georgia, 2009-2012. Clin Infect Dis 2013; 57: 1562-7 (PMID: 24021484)
[15] Greene CM, Van Beneden CA, Javadi M, et al. Cluster of deaths from group A streptococcus in a long-term care facility--Georgia, 2001. Am J Infect Control 2005; 33: 108-13 (PMID: 15761411)
[16] Auerbach SB, Schwartz B, Williams D, et al. Outbreak of invasive group A streptococcal infections in a nursing home. Lessons on prevention and control. Arch Intern Med 1992; 152: 1017-22 (PMID: 1580705)
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[19] Deutscher M, Schillie S, Gould C, et al. Investigation of a group A streptococcal outbreak among residents of a long-term acute care hospital. Clin Infect Dis 2011; 52: 988-94 (PMID: 21460311)
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[29] Svensson N, Oberg S, Henriques B, et al. Invasive group A streptococcal infections in Sweden in 1994 and 1995: epidemiology and clinical spectrum. Scand J Infect Dis 2000; 32: 609-14 (PMID: 11200369)
[30] Lamagni TL, Neal S, Keshishian C, et al. Severe Streptococcus pyogenes infections, United Kingdom, 2003-2004. Emerg Infect Dis 2008; 14: 202-9 (PMID: 18258111)
Key Point■2024年に入って劇症型溶血性連鎖球菌感染症（Streptococcal Toxic Shock Syndrome：以下，STSS）が急増している．STSSは溶血性連鎖球菌による感染症の合併症であり，原因菌の中でも最も多いA群溶血性連鎖球菌Streptococcus pyogenes（Group A Streptococcus：以下，GAS）自体は，主に急性扁桃炎/咽頭炎で知られ，非常にポピュラーである．しかし，稀ながらこの菌による重症化病態が知られていて，その死亡率は23～44%と高率であり，死亡例の約半数が72時間以内に死亡している．このため，通称「人食いバクテリア」とも呼ばれ，本邦では全数報告疾患となっている．
・劇症型A群溶血性連鎖球菌感染症は急激な経過をたどり，死亡率3割前後の重症疾患である．
・日本において，COVID-19の5類移行後から劇症型A群溶血性連鎖球菌感染症が急増している．
・A群溶血性連鎖球菌感染症は通常12月～初夏に流行するが，COVID-19の5類移行後は時期に関係なく流行がみられている．
・欧米での侵襲性A群溶血性連鎖球菌感染症の発生率は人口10万対で約2～4人である．
・感染経路は飛沫感染，接触感染が主体で，ヒト-ヒト感染もあり，病院，高齢者施設，保育園，軍事訓練施設，家族内での侵襲性/劇症型A群溶血性連鎖球菌感染症の集団発生が多数報告されている．
・日本において，感染症（敗血症）による妊産婦死亡の原因の最多はA群溶血性連鎖球菌であり，この菌による死亡の半数以上が入院後24時間以内に死亡している．
・侵襲性/劇症型A群溶血性連鎖球菌感染症のリスクに基礎疾患有無はあまり関連しておらず，小児の発症者ほど基礎疾患を有する割合は低かった．
■昔はGASはリウマチ熱や重症病態の原因として知られていたものの，20世紀を通じてその合併症の頻度は低下しており，抗菌薬治療の進歩や社会経済状況の改善の影響であまり重症化しない病原体になりつつあった．しかし，1980年代に入り，重篤化が懸念される報告がでてくるようになり，1989年にNEJM誌にロッキー山脈地域出身の20例のSTSSの報告[1]がなされ，毒性の強いGASの再出現を警告したのをきっかけに広く知られるようになった．日本では1992年に初めて報告されている．
■STSSは報道が比較的大きくなされているぶんSNSでも話題になっているが，医師からの誤った情報も散見されており，注意が必要である．以下では，日本国内の流行状況，疫学，症状，治療についてまとめた．
1．日本国内の流行状況
■GASによる扁桃炎/咽頭炎は非常にポピュラーである．GAS咽頭炎は本邦では小児科定点医療機関からの報告が集計されており，COVID-19流行前のデータでは冬季および春～初夏にかけての2峰性のピークがみられていた．COVID-19パンデミック下では流行はほとんど見られなくなったが，COVID-19が5類に移行した後，第19週（5/8～5/14）頃から増加に転じ，第23週（6/5～11：1.67）にピークに達し，その後減少傾向となるも，その後再増加しており，2024年第3週（1/15～21）以降は3.5～4.5付近の高水準で高止まりしている状況にある．
■GAS咽頭炎とSTSSの週報データを並行して見る際は注意が必要で，GAS咽頭炎はA群溶血性連鎖球菌のみが病原体であるのに対し，STSSはA群以外の溶血性連鎖球菌であるB群，C群，G群によるものも含んでいる．疫学上，A群が最も多いが，近年はA群以外も増加傾向にあり，年によってその頻度はばらつきがある．このため，GAS咽頭炎の流行とSTSSのデータが必ずしも相関しないことがある．
■国立感染症研究所は，GASによるSTSSの増加を受けて，GAS由来に特化した報告を行った[2,3]．このデータを見ると，GASによるSTSS発生数は，COVID-19パンデミック～5類移行前は低水準で推移はしていたものの，200～400例で推移していたのに対し，2024年は既に第11週時点で335例発生している．STSSに占めるGAS由来の割合は，COVID-19パンデミック前の2018～2019年は約45%，2020～2022年は30%弱に低下したのに対し，2023年は36.3%に増加しており，2024年はGAS流行期のみデータになってしまうため過大評価となるが，第11週（3/11～17）までの集計で64.3%である．以上から，これまでの状況とは異なりGAS由来のSTSSがかなり増加していることがうかがえる．
■2024/1/1～3/15に国立感染症研究所に送付された92症例から分離されたGAS 92株のうち，M1型株が54株 （58.7%）であり，うち43株（79.6%）がM1UK系統株であった[2]．
■年齢分布は，2023年秋頃までは50歳未満が目立っていたが，その後は50歳以上にもみられるようになっている[2]．
■GAS以外も含むSTSS全体の都道府県別データは，人口10万人あたりのSTSS報告数は全国で0.34であり，多いのは沖縄県（0.91），佐賀県（0.72），群馬県（0.71），富山県（0.66），愛媛県（0.65）などであり，少ない県は岩手県，福井県，山梨県，鳥取県が報告ゼロ，奈良県（0.07），秋田県（0.10）などである．
2．疫学
■GAS由来の重症病態については国によって集計方法が異なることに注意が必要である．多くの国はSTSSではなく，侵襲性A群溶血性連鎖球菌（invasive Group A Streptococcus：以下iGAS）感染症を集計してる[4]．iGAS感染症とは，GASが通常無菌的な部位（血液，脳脊髄液，関節液など）に侵入した場合の感染症を指す．具体的には，細菌性肺炎，菌血症，皮膚軟部組織感染症，髄膜炎，腹膜炎，骨髄炎，関節炎などがある．STSSはiGAS感染症にショックや多臓器不全を伴うものである．
■iGAS感染症の発生率は先進国では人口10万人あたり2～4人程度で推移している[5]．また，発展途上国や，米国・豪州などの先進国に住む先住民族ではかなり高い割合が観察され，その範囲は10万人当たり12～83人である．季節性があり，欧州や北米では12月から4月に増加する[6,7]（COVID-19パンデミック前の本邦も同様の季節性パターンである）．性差では，男性に多い傾向がみられている．年齢別の発生率はJ字型の分布を示し，高齢者と幼児での発生率が高い．
■O'Loughlinら[8]によるiGAS感染症5400例の報告では，iGAS感染症患者のうち，5.7%がSTSSに進展し，iGAS感染症の死亡率が13.7%であったのに対し，STSSの死亡率は36%であった．
3．感染経路とクラスター事例
■GASの感染経路については，判明している経路のほぼすべてが飛沫感染，接触感染（外傷に伴う創部感染や感染者が接触した環境からの含む）である．SNSで「STSSはヒト-ヒト感染しない」と主張する医師がいるが大間違いである．前述の通りSTSSはGAS感染症の合併症であり，原因菌はヒト-ヒト感染する上，後述する通り基礎疾患がない患者でもSTSSに進展し，その傾向は小児ほど強い．
■病院や高齢者施設，軍事訓練施設，保育園，家族内でのSTSS/iGAS感染症のクラスター（集団発生）の報告も多数あり[9-25]，この中には患者から医療従事者や施設スタッフへの感染も複数報告されていることから，当該患者の診療・ケアにあたっては適切な感染対策を講じる必要がある．これらの報告では，幅広い年齢層でクラスターが発生しており，若年であっても致死率は高かった．
■iGASによる産褥熱の症例も発生しており，時には健康な若い女性が死亡する場合がある[26]．日本の317例の妊産婦死亡事例の解析[27]では，死亡原因の7.5%が敗血症であり，原因菌はGASが54.2%と最多であった．GASによる死亡妊産婦のうち，発症時期は76.9％が出産前，23.1％が産後であり，53.8%が入院後 24 時間以内に死亡，入院から死亡までの時間の中央値は 12 時間であった．
4．リスク因子
■iGAS感染症やSTSSは免疫が低下した患者にしか起こらないと思われていることがあるが，そんなことは決してなく，免疫不全を含む基礎疾患がない患者においてもそれなりに発生する．もちろん，（明確ではないものの）リスク因子は多数提案されており，アルコール依存症，悪性腫瘍，糖尿病，皮膚病変，最近の出産，ステロイド使用，水痘などが挙がっている[28,29]．しかし，iGAS感染症患者の23～33%は基礎疾患がないと報告している[6,8,9]．
■また，Lamagniら[30]の報告では，16歳未満のiGSA感染症患者の46%はリスク因子を有しておらず（16-64歳では15%，65歳以上では29%がリスク因子なし），基礎疾患有無はSTSSの有意なリスク因子ではなかったと報告している．O'Loughlinら[8]の報告でも，10歳未満のiGAS感染症患者は，10歳以上の患者に比して有意に基礎疾患を持つ割合が少なく，わずか22%であった（22% vs 72%，P<0.001）．このように，小児では基礎疾患にほぼ関係なくiGASやSTSSを発症する．
[1] Stevens DL, Tanner MH, Winship J, et al. Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A. N Engl J Med 1989; 321: 1-7 (PMID: 2659990)
[2] 国立感染症研究所．A群溶血性レンサ球菌による劇症型溶血性レンサ球菌感染症の50歳未満を中心とした報告数の増加について．IASR 2024; 45: 29-31
https://www.niid.go.jp/niid/ja/group-a-streptococcus-m/group-a-streptococcus-iasrs/12461-528p01.html
[3] 国立感染症研究所．国内における劇症型溶血性レンサ球菌感染症の増加について．2024年3月29日
https://www.niid.go.jp/niid/ja/group-a-streptococcus-m/2656-cepr/12594-stss-2023-2024.html
[4] Miller KM, Lamagni T, Cherian T, et al. Standardization of Epidemiological Surveillance of Invasive Group A Streptococcal Infections. Open Forum Infect Dis 2022; 9(Suppl 1): S31-S40 (PMID: 36128405)
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[9] Schwartz B, Elliott JA, Butler JC, et al. Clusters of invasive group A streptococcal infections in family, hospital, and nursing home settings. Clin Infect Dis 1992; 15: 277-84 (PMID: 1520763)
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by DrMagicianEARL
| 2024-04-09 13:13
| 感染症
