ブログトップ

EARLの医学ノート

drmagician.exblog.jp

敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

■日本では毎年約9000人が子宮頸がんと診断され,約2000~3000人が子宮頸がんで死亡しています.この子宮頸がんの原因とされるヒトパピローマウイルス(HPV)に対するワクチンは,子宮頸がん,またはその前癌病変の予防に有効であるという報告が多数でてきており,オーストラリアでは子宮頸がんをほぼ制圧する最初の国になるだろうと予測されています.一方,日本は先進国の中で唯一HPVワクチン接種の積極推奨を中止したままであり,WHOからも名指しで批判されています.このままでは日本だけが子宮頸がんで毎年2000~3000人も亡くなる国のままになってしまいます.

■今回紹介する論文はLancet OncologyへのCommentとして大阪大学がpublishしたものです.ここには,ただ接種推奨を再開するだけでなく,再開と同時に様々なことを平行して行わなければならないという提言がもりこまれています.
日本政府によるHPVワクチンの勧告の再開のその先
Ueda Y, Yagi A, Ikeda S, et al. Beyond resumption of the Japanese Government's recommendation of the HPV vaccine. Lancet Oncol 2018; 19: 1563-4
要 約

【日本におけるHPVワクチン定期接種開始から中止まで】
 子宮頸部のHPV関連前癌性病変や浸潤性HPV関連癌に対する予防効果が示されてきている.日本では,2010年に公的補助金によるHPVワクチン接種が開始され,2013年4月には,12〜16歳の女児に対して全国的に推奨される定期予防接種となった.しかし,予防接種後に疼痛や運動障害が生じた少女の有害事象報道がメディアによってなされ,2013年6月に厚生労働省は,安全性と有効性に関する適切な情報が市民に提供されるまで定期予防接種を中止することを発表した.その結果,12〜16歳の日本の少女たちの間でのHPVワクチン接種はほぼ0%に低下した.

【日本でのHPVワクチンの疫学研究】
 政府によるHPVワクチン勧告の中止後から現在までに,HPVワクチンの有用性と安全性は世界中で示されてきた.日本では,厚生労働省の助成を受けて,HPVワクチンの有効性を分析するための観察研究を行った結果,HPVワクチン接種の増加と平行して,子宮頸癌スクリーニングでの異常の減少を示した.また,HPVワクチン接種を受けた少女と同様に,ワクチン接種を受けていない少女においても,広範な疼痛や感覚・運動・自律神経・認知機能障害などの症状を示した.さらに,別の研究では,HPVワクチン接種後にこれらの多様な症状のいずれかの発生に有意な増加は見られなかった.

【HPVワクチン推奨再開にあたっての課題】
 厚生労働省は,HPVワクチン接種に関する情報を提供するリーフレットを作成しており,HPVワクチン接種に対する政府の勧告が間もなく再開されると考えられるが,ただ再開するだけにとどまらない考慮されるべきである課題がある.

(1)予防接種を受けられず,既に対象年齢(12~16歳)を超えてしまった女性にも接種を行う
(2)子宮頸がんを8~9割予防できるとされる9価ワクチンを導入する
(3)男子へのワクチン接種も行う
(4)HPVワクチンの安全性と有効性のみならず,子宮頸癌の重症度とそれによる受胎合併症もまた説明が必要であり,行動経済学的手法を駆使した接種推奨を行う
(5)報道するメディアにHPVワクチンの有効性と安全性について正確な情報を提供し,そのことを報道する手助けする

# by DrMagicianEARL | 2018-12-27 17:22 | 感染対策 | Comments(0)
■東日本大震災に関連した福島第一原発事故による甲状腺スクリーニング検査が福島で行われています.スクリーニング効果で見かけ上は甲状腺癌が多いように見えるだけで実際には福島第一原発事故によって増加したわけではない,という根拠がそろいつつあります.つい最近,WHOの国際がん研究機関IARCから「原子力事故後の全住民への甲状腺検査は害が益を上回るため実施は推奨しない」という勧告がでており,今後の福島県の対応がどう変わるかです.

■今回紹介する論文は,福島県内での初回甲状腺スクリーニング検査データを用いた甲状腺癌症例の地域差を調べたものです.福島第一原発事故によって甲状腺癌が増加するのであれば,原発に近い地域ほど多くなるはずですが,この空間分析を用いた研究結果ではそのような地域差はみられなかったとしています.
福島県における初回甲状腺超音波検査からの甲状腺癌症例の地理的分布の空間分析
Nakaya T, Takahashi K, Takahashi H, et al. Spatial analysis of the geographical distribution of thyroid cancer cases from the first-round thyroid ultrasound examination in Fukushima Prefecture. Sci Rep 2018; 8: 17661
PMID: 30518765

Abstract
【背 景】
2011年3月11日の福島第一原発事故以降,空間的に不均一な次の放射能環境汚染の健康への影響に関する懸念があった.

【目 的】
本研究の目的は福島県の小児および青年における甲状腺癌罹患率の地理的変動を評価することである.

【方 法】
福島県健康管理調査の下,2011年から2015年にかけての59市町村からの初回超音波検査で,約300,000人の被検者のうち,115例の診断または疑いのある甲状腺癌症例を用いて性別および年齢別罹患率を算出した.我々は,局所的に異常な高罹患地域を検出するために,フレキシブル空間スキャン統計と最大化された過剰事象テストをデータセットに適用した.特定の地域指標を用いたPoisson回帰も行った.さらに,約200例の被験者が陽性の超音波検査結果を示したが,確認検査を受けなかった.したがって,我々は統計分析においてそのような診断されていないケースの起こりうる影響を評価するためにシミュレーションに基づく感度解析を行った.

【結 果】
結論として,本研究では,超音波検査を受けた被験者の間で甲状腺癌の有病率の有意な空間的異常/クラスターまたは地理的傾向は認められず,検出された甲状腺癌の症例は福島第一原発事故による放射線被曝を含む地域要因によるものではないと思われる.

# by DrMagicianEARL | 2018-12-26 10:00 | 文献 | Comments(0)
■敗血症性ショック疑いの患者では初期急速輸液が重要であることはゴールデンスタンダードになっていますが,ERよりも前の救急隊の段階で輸液するとどうなるか,というコホート研究がJAMA Network Open(最近作られたJAMAファミリー誌ですかね?)にpublishされたので紹介します.初期血圧が低いほど(105mmHg程度以下で有意)死亡率が減少するという結果でした.輸液投与量はだいたい輸液1本ぶんで,救急隊接触時~搬送の間の500mLの投与でも予後が変わる可能性があるということです.
敗血症患者における救急隊による早期輸液投与と院内死亡の関連性
Lane DJ, Wunsch H, Saskin R, et al. Association Between Early Intravenous Fluids Provided by Paramedics and Subsequent In-Hospital Mortality Among Patients With Sepsis. JAMA Netw Open 2018; 1: e185845
【目 的】
患者の初期血圧を考慮して,敗血症患者において,救急隊による早期の輸液投与と院内死亡の関連性を検討する.

【方 法】
カナダのアルバータにおいて,大規模救急システムでの救急隊によって病院搬送された1871例の敗血症患者の1年間(2015年4月1日から2016年3月31日まで)のコホート複合解析によるコホート研究を行った.救急隊による早期輸液投与と院内死亡の関連性の検討において,交絡の最小化のためにベースラインの患者特性によって調整する多変量ロジスティック回帰解析および傾向スコアマッチング解析を用いた.病院前早期輸液投与と病院での治療時間との関連性を評価するためにノンパラメトリック回帰解析を用いた.介入は救急隊接触時および病院搬送中の輸液投与とした.主要評価項目は院内死亡とした.副次評価項目は病院前と救急部門での治療時間とした.

【結 果】
計1871例の敗血症患者(女性955例,男性916例,年齢中央値77歳[四分位範囲 64-85歳])が検出され,院内全死亡率は28.2%(528例)であった.半数超の患者(1015例[54.2%])は救急隊による輸液投与を受けており,輸液量中央値は400mL(四分位範囲250-500mL)であった.輸液投与による死亡への関連性は患者の初期血圧(範囲42-222mmHg; p<0.001)に依存していた.例えば,初期血圧中央値が100mmHgの患者においては,輸液投与は死亡率減少に関連していたが(OR 0.73; 95%CI 0.56-0.95),初期収縮期血圧中央値が125mmHgの患者においては,輸液投与は院内死亡とは関連していなかった(OR 1.41; 95%CI 0.81-2.44).同様の結果が傾向スコアマッチング解析でも得られた.輸液投与は輸液を受けない患者に比して病院前の時間を増加させたが(中央値差3.2分; 95%CI 1.7-4.7分),救急部門でのアセスメントの時間とは関連していなかった(中央値差2.4分; 95%CI -2.4 to 7.3分).

【結 論】
敗血症で血圧が低い患者においては,救急隊による輸液投与は院内死亡の減少に関連していたが,高い初期収縮期血圧の患者においては関連はみられなかった.

# by DrMagicianEARL | 2018-12-25 14:51 | 敗血症 | Comments(0)
更新履歴
2018年12月13日「第23回エンドトキシン血症救命治療研究会(2019年1月25・26日新宿)」追加
2018年12月13日「第2回岡山クリティカルケアフォーラム(2019年1月26日岡山)」追加
2018年12月3日「みやぎリコモジュリン講演会(2018年12月22日仙台)」追加


研究会,講演会,学会日程
※学会総会に加え,主に敗血症,救急集中治療,感染症の研究会,講演会を適宜掲載していきます(本記事を更新していきます).あくまでも私の知る範囲でのものだけです.

※ここに掲載されていない研究会・講演会で掲載希望等あればコメント欄に記入するか,以下までメールで御連絡下さい.開催場所に制限はありませんが,内容は本ブログの内容の関係上,敗血症,感染症,救急/集中治療に関連するものに限ります.日時,演題名,会の主な対象や主旨等を記載して下さい.
⇒メールはこちらcum_earl@yahoo.co.jp
みやぎリコモジュリン記念講演会~基礎と臨床から振り返る~
日時:2018年12月22日(土)16:00-18:10
会場:江陽グランドホテル3階白鳥の間

16:00-
製品紹介:リコモジュリン点滴静注用
旭化成ファーマ株式会社

開会の辞:久志本 成樹先生(東北大学大学院医学系研究科外科学病態講座救急医学教授)

16:20-16:50
座長:山内 聡先生(大崎市民病院救命救急センター長)
招聘講演1:「血管内凝固のメカニズムとトロンボモデュリンの可能性」
伊藤 隆史先生(鹿児島大学病院救命救急センター システム血栓制御学講座講師)

座長:小林 道生先生(石巻赤十字病院救命救急センター長)
招聘講演2:「エビデンスから見えてきた敗血症性DICの治療とrTM」
DrMagicianEARL(EARLの医学ノート管理人)

17:20-18:10
座長:遠藤 智之先生(東北医科薬科大学病院救命センター長)
特別講演:「敗血症定義の変遷とDIC -トロンボモジュリンの意義 -」
丸藤 哲先生(札幌東徳洲会病院顧問 兼 侵襲制御救急センター長)

閉会の辞:村田 祐二先生(仙台市立病院副院長 救命救急センター長)

主催:旭化成ファーマ株式会社
 リコモジュリン®発売10周年記念講演会であり,光栄にも招聘講演をさせていただくことになりました.リコモジュリン®のこの10年間のエビデンスレビューをさせていただきます.特別講演は元北海道大学救急教授で退官後の現在は札幌東徳洲会に移られた丸藤先生です.
第23回エンドトキシン血症救命治療研究会
日時:2018年12月25日(金)~26日(土)
会場:新宿NSビル30階
東京都新宿区西新宿2-4-1
会長:今泉 均先生(東京医科大学麻酔科学分野・集中治療部教授)

テーマ:「敗血症/敗血症性ショック治療に挑む」
一般演題:39演題

1月25日(金)14:30-15:10
座長:片山 浩先生(川崎医科大学)
教育講演(I):「好中球減少症の敗血症治療~Oncologic Emergencyを中心に~」
DrMagicianEARL(EARLの医学ノート管理人)

1月25日(金)15:15-15:55
座長:久志本 成樹先生(東北大学大学院医学系研究科)
教育講演(II):システマティック・レビュー論文の読み方・書き方・鍛え方
山川 一馬先生(大阪急性期・総合医療センター高度救命救急センター)

1月25日(金)16:00-16:40
座長:西田 修先生(藤田医科大学医学部)
教育講演(III):「統計専門家から見た臨床試験~EUPHRATES試験は何を示したか」
竹内 正弘先生(北里大学薬学部臨床医学臨床統計学)

1月25日(金)17:45-18:35
座長:池田 寿昭先生(東京医科大学八王子医療センター)
海外特別セッション:「Microcirculation in critical care medicine and Polymyxin B hemoperfusion」
Yu-Chang Yeh先生(Depaertment of Anesthesiology National Taiwan University Hospital)

1月26日(土)9:30-10:10
座長:阪本 雄一郎先生
教育講演(IV):「いまさらきけない持続的血液浄化療法~CHD、CHF、CHDF何が違うの~」
峰松 佑輔先生(大阪大学医学部附属病院臨床工学部)

1月26日(土)10:10-10:50
座長:阿部 信二先生(東京医科大学)
教育講演(V):「救急領域で知っておきたい間質性肺炎の知識 -急性症例、特発性肺線維症を中心に-」
小倉 高志先生(神奈川県立循環器呼吸器病センター呼吸器内科)

1月26日(土)10:55-11:35
座長:升田 好樹先生
招請講演:「びまん性肺胞障害に対する血液浄化療法 -15年間のあゆみ-」
阿部 信二先生(東京医科大学内科学分野)

1月26日(土)11:45-12:35
座長:今泉 均先生(東京医科大学)
ランチョンセミナー:「敗血症性心筋症の病態解明と治療戦略」
垣花 泰之先生(鹿児島大学大学院医歯薬総合研究科救急・集中治療分野)

1月26日(土)13:00-13:40
座長:笠井 健司先生(富士市立中央病院)
教育講演(VI):「AKI病態における新たな知見」
土井 研人先生(東京大学救急医学)

1月26日(土)13:45-15:45
シンポジウム:「敗血症性ショックに対する集学的治療」

ホームページ:http://jscce.umin.jp/
後援:東レ・メディカル株式会社
 毎年1月恒例の敗血症学会ともいえるエンドトキシン血症救命治療研究会です.教育講演のトップバッターとしてNeutropenic Sepsisについて講演させていただきます.
第2回岡山クリティカルケアフォーラム
日時:2019年1月26日(土)

一般演題:4演題

教育講演:「Post-Intensive Care Syndrome~ただ救命するのではなく,より質の高い救命を~」
DrMagicianEARL(EARLの医学ノート管理人)

後援:日本血液製剤機構
 岡山でPICSについて講演させていただきます.
第46回日本集中治療医学会学術集会
会期:2019年3月1日(金)~3日(日)
会場:国立京都国際会館,グランドプリンスホテル京都
会長:橋本悟(京都府立医科大学附属病院集中治療部)
テーマ:「次世代のためにFor the next generation」

ホームページ:http://jsicm2019.jp/index.html
 PICS関連でランチョンセミナー(丸石製薬)の演者,イブニングセミナー(ネスレ)の演者,パネルディスカッションの座長をさせていただきます.

# by DrMagicianEARL | 2018-12-14 17:49 | 研究会・講演会・学会 | Comments(8)
■先月JAMAに敗血症性ショックに対するPMX-DHPを検討したEUPHRATES trialがpublishされました.結果がネガティブだっただけでなく,アウトカムは少ないし本文にはKaplan-Meier曲線も載せないしサブ解析データもなしという実に味気ない論文で,editorialすらつきませんでした.
【RCT+レビュー】敗血症性ショックに対するPMX-DHPは有効か?EUPHRATESの結果を踏まえて
https://drmagician.exblog.jp/27590255/
一方,プレスリリースではEAA 0.6-0.89の患者に限定したサブ解析ならいいデータが出た,とされていて,それは別の論文にまとめるのかなと思ったらIntensive Care Medicineにpublishされましたので紹介します.

■28日死亡率は26% vs 37%でPMX-DHPが有意に死亡率を低下させています.副次評価項目も有意差がないものも含めて概ねPMX-DHP群の方がよさそうなデータ,ということになります.ただ,EAAの範囲をここまで絞る事後解析はかなり恣意的な印象があります.また,EAAの変化については両群間で差はなし.これはEUPHRATESのITT集団やABDO-MIXの解析でも同様で,どうもPMX-DHPはEAAを下げないようです.だとすればPMX-DHPの何がアウトカムを改善させたのかというと,昇圧効果くらいしかないのかなという印象です.

■ただ,この事後解析は当然ながら事前規定のないサブ解析です.それも途中でプロトコル変更して一定以上の重症度に限定したのに,さらに今度は重症度で上限を設けるサブ解析というのは集中治療領域ではあまり前例がありません.この事後解析をもとにRCTを行っても有意差がつくとはあまり思えません.ちなみに,サブ解析の際にいつも気になることですが,サブ解析で良好な結果になった場合,それ以外の集団では悪化するというシーソー減少が起こりかねません.実際に,今回のEUPHRATESにおけるITT集団からこのサブ解析集団を除いた患者集団では,28日死亡率はPMX-DHP群45.2% vs シャム群32.5%で,PMX-DHP群の方が高いという結果ですから,EAA 0.6-0.89以外ではむしろ悪化要因という可能性だって残ります.
過剰なエンドトキシン血症ではないエンドトキシン血症性敗血症性ショックにおけるポリミキシンB血液灌流(PMX-DHP):EUPHRATES trial事後解析
Klein DJ, Foster D, Walker PM, et al. Polymyxin B hemoperfusion in endotoxemic septic shock patients without extreme endotoxemia: a post hoc analysis of the EUPHRATES trial. Intensive Care Med. 2018 Nov 23[Epub ahead of print]
PMID: 30470853
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30470853
Abstract
【目 的】
EUPHRATES trialではEAA≧0.6で定義される敗血症性ショックおよびエンドトキシン血症の死亡率に対するポリミキシンB血液灌流(PMX)の影響を検討した.28日全死亡率には差はみられなかった.しかしながら,エンドトキシン活性が高すぎる(EAA≧0.9)いくらかの敗血症性ショック患者がみられた.事後解析において,我々は敗血症性ショックでエンドトキシン活性が0.6-0.89の患者におけるPMXの使用の影響を評価した.

【方 法】
2つの治療(PMXまたはシャム(≒プラセボ))を完遂したEAA 0.6-0.89の患者194例において,EUPHRATES trialの事後解析を行った.主要評価項目はAPACHE IIスコアとベースラインの平均血圧(MAP)で調整した28日死亡率とした.副次評価項目では,MAPの変化,累積血管作動薬指数(CVI),EAA中央値減少,人工呼吸器非装着日数(VFD),透析非使用日数(CFD),在院期間とした.サブ解析は感染巣別とベースラインで0.1µg/kg/minを超えるノルアドレナリン投与とした.

【結 果】
28日時点で,PMX群で88例中23例(26.1%),シャム群で106例中39例(36.8%)が死亡した[絶対リスク差 10.7%, OR 0.52, 95%CI 0.27-0.99, P=0.047].ベースラインの変数で調整しなかった場合はP=0.11であった.PMX群の28日間での生存期間はシャム群より長かった[HR 0.56, 95%CI 0.33-0.95, P=0.03].PMXによる治療はシャムと比較して,MAPを増加させ[中央値(四分位範囲) 8mmHg (-0.5, 19.5) vs 4mmHg (-4.0, 11), P=0.04],VFDを増加させた[中央値(四分位範囲) 20日 (0.5, 23.5) vs 6日 (0, 20), P=0.004].その他の評価項目には有意差はみられなかった.培養で菌の発育がなかった患者においてはPMX治療の方が死亡率が有意に低かった[PMX 6/30 (20%) vs シャム 13/31 (41.9%), P=0.005].この集団において,EAA中央値の変化は-12.9%(範囲:増加49.2%-減少86.3%)であった.EAA中央値減少群における死亡率はPMX群で6/38例(15.7%),シャム群15/49例(30.6%),P=0.08であった.

【結 論】
EUPHRATES trialの探索的事後解析に基づいたこれらの仮説検証の結果,平均血圧,人工呼吸器非装着日数,死亡率の変化において,敗血症性ショックでEAA 0.6-0.89の患者が反応することを示唆する.

# by DrMagicianEARL | 2018-11-29 19:24 | 敗血症 | Comments(0)