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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

■ここ数日でテレビやSNSにおいて高齢者の延命治療の問題が話題となっている.ことの発端は大口病院で起きた点滴内消毒剤混入による殺人事件の被疑者が逮捕されたことによる.そして,Twitterにおいて療養病床に勤務する看護師が大口病院にからめて高齢者の延命治療に関して持論を展開し,それらのツイートが多数の人達に大量にリツイートで拡散されていき,まとめサイトにも投稿された.高齢者の延命治療の問題が議論され,一般市民にも浸透することは有益であるが,今回のSNSでの一連の流れで危惧していたことが現実になっているため,ここに批判を記しておく.

1.SNSにおけるとある看護師のツイートについて

■拡散した看護師のツイートを見るに,自身の病院での治療・ケアの実態が書かれていて,療養病床での悲惨さを訴えられている.私も急性期に勤めつつ非常勤で療養病床や在宅往診をやっていたが,この看護師のツイートには杜撰というか不可思議というかそういう医療行為が随所に見られ,高齢者医療が悲惨というよりもその施設独特の看護ケアの慣習が悲惨なことになっているのではないか?高齢者延命問題を語る前にまずその医療行為レベルをどうにかすべきでは?という印象を受けるが,そこは本題からずれるのであえてこれ以上はつっこまない(ただ勉強はし直してほしい).

■なぜ大口病院殺人事件と高齢者延命問題を関連づけたのかである.かの事件はさっそう大量殺人に他ならず,安楽死でも尊厳死でもない.容疑者の供述である「自分の勤務時間帯に患者が亡くなると家族に説明するのが面倒だった」「20人以上でやった」が事実だとすれば,それはもう医療従事者どころか人としての一線を大きく踏み越えた上にそれを20回以上も常習的に行っていたわけで,この事件をきっかけにするには前提条件があまりに異なる.

■ツイートした看護師は,容疑者を擁護しているつもりはないとしつつも「私も同じことをしたかもしれない」と書いており,職場環境の問題があったとしても療養病床に入院している患者の家族がこのツイートを見るとどう思うかである.自分の勤務時間帯に患者が亡くなれば当然仕事量が増え,家族対応も必要になる.そういう意味では,それを回避したいという気持ちがでることはあるだろうが,それと「だから殺す」は全く別物であり,これで共感するというならその職場を去るべきだろう.

■加えて,療養病床の実態をツイートするにあたり,年金目当てで延命を希望する家族を持ち出し,ことさら強調している.確かに年金目当ての延命希望をする家族は私も経験があるが,このようなケースはほんのごく一部に過ぎない.しかし,このツイートから「療養病床にいる高齢患者の家族は年金目当てばかり」という誤解が発生しかねない,と思っていたら見事に「年金で貰える金のために延命させられる高齢者医療の現実」というタイトルで看護師のツイートがまとめサイトに投稿されてしまった.ああいうツイートをすればこういうことが起こることくらい想像がつかなかったのだろうか?高齢患者全体にマイナスイメージがついてしまうのはよくない風潮である.

■繰り返すが,終末期の高齢患者のうち,年金目当ての延命希望ケースはほんのごく一部に過ぎない.なのにそれをことさらに強調して高齢者延命問題を議論するのは全くの不毛である.誤った結論にいきつくだけであるし,年金目当てではない大部分の高齢患者やその家族には適用できるわけがないからである.

■そしてなぜか,年金目当ての延命希望をした患者家族のツイートだけはハッシュタグで「#大口病院」をつけていた.これではあたかも大口病院で殺された犠牲者が年金目当てで延命されていたかのような書き方になっている.大口病院の話をどうしてもからめたいなら犠牲者目線もいれるべきであろうが,そこへの配慮は皆無としか言いようがない.

■高齢者医療の理想を語るのはいいが,「現場の看護師として実情を訴えたい」のであれば,大局的な話ではなく,患者やその家族一人一人がなぜ延命を選択したかも配慮すべきである.極端例だけを持ち出しても誤解しか生まれない.

2.高齢者延命問題にからむ固定観念

■最近,「患者は高齢だから一律に延命不要」という,高齢者を一括りにしてしまう主張をする医療従事者をSNSや某医療従事者コミュニティで散見する.書き込みを見ると実際に実臨床でそういうプラクティスをされておられるが,これはこれでかなり問題だなと感じている.

■高齢者の終末期延命問題に関しては,既に複数の学会から声明等を出しており,QOL/QOD(生活の質/死の質)や終活といった話が活発化しているし,私自身も高齢者の肺炎について,治療により救命はしうるがQOLが下がることの懸念から安易な延命には慎重になる必要があるとのレビューをいくつか執筆している.

■だが,勘違いしてはいけないのは,これらは「延命はダメ」という話ではないということである.これらの高齢者延命問題に対する方向性は,あくまでもエビデンスや臨床現場や学会意見等をふまえた最大公約数的なものに過ぎず,それがすべてではないし,肝心のエビデンスもまだ非常に脆弱であり,ゴールデンスタンダードと呼べるものがあるような領域ではない.

■なので,高齢であるから延命した場合に何が想定されるかの説明を家族にした上での提案程度ならよいが,「高齢だから治療は一律に無意味」という主義主張は暴論になりかねず,インフォームドコンセントのプロセスもすっ飛ばしてその主義主張を医療従事者が患者家族に対して一方的に強引に押し付けることはあってはならない.個々の患者での対応を考えるべき現場の医師がこれをやっては本末転倒である.

■無論,自分の家族の死を決定してしまうという葛藤から延命を希望されるケースも少なくないし,そういう話をこちらから出した直後は特に多い.だが,その後は家族内での話合い等を経ていくと,その延命希望の理由は詳しく聞けば患者家族ごとに様々であり,それらを無視して医療費問題や年金問題に安易につなげるのはいかがなものかと思う.

■延命はダメだということを前提条件にしていたり,患者や家族が延命を選択した理由の考慮をしていなかったりすると間違った延命バッシングにいきかねないし,そういうバッシングが出てきてしまっているのが事実である.延命問題を議論する上で,医療従事者側の事情だけが先行するのは避けるべきだろう.

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# by DrMagicianEARL | 2018-07-13 14:38 | Comments(0)
■この度の西日本の豪雨災害でお亡くなりになられた方々の御冥福をお祈り申し上げます.また,被災された方々の1日でも早い復興をお祈りいたします.

■被災地での医療は通常の状況とはかなり異なり,疫学的状況が大きく変化します.このまとめは2年前の熊本地震の際に作成したものですが,ひきつつ以下に感染制御をはじめとする種々の医療関連マニュアルや各学会からの注意喚起を掲載します.被災地での活用や,今後の災害に備えての参考にしていただければ幸甚です.また,「こんなマニュアルもあるよ」というのがあれば御教授ください.こちらに掲載いたします.
【緊急】「平成28年熊本地震」への対応(日本内科学会)
http://www.naika.or.jp/saigai/kumamoto/
日本薬剤師会熊本地震専用ホームページ
http://www.nichiyaku.or.jp/saigai2016/index.html
大規模自然災害の被災地における感染制御マネージメントの手引き
http://www.kankyokansen.org/other/hisaiti_kansenseigyo.pdf


災害と感染症対策
http://www.kansensho.or.jp/disaster/index.html

やむを得ない場合の抗HIV薬内服中断の方法について(東日本大震災時情報)
http://www.acc.ncgm.go.jp/earthquake/020/110315_001.html

医療資源の限られた状況における敗血症治療の推奨(欧州集中治療医学会:英文,フルテキスト無料)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22349419
災害時循環器疾患の予防・管理に関するガイドライン
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2014_shimokawa_h.pdf


循環器系学会からの被災地の皆様への注意とお知らせ~避難所生活の方と車中で避難をされておられる方へ~いわゆるエコノミークラス症候群の予防について
http://www.j-circ.or.jp/topics/20160418_vte.htm
厚生労働省からの周知依頼「平成28 年熊本地震で被災した妊産婦及び乳幼児等に対する支援のポイント」
http://www.jsog.or.jp/news/pdf/20160418_kumamoto.pdf
平成28年熊本・九州地震に伴う「日本糖尿病学会 熊本・九州地震対策本部」の設置について
http://www.jds.or.jp/modules/important/index.php?page=article&storyid=62
高齢者災害時医療ガイドライン(試作版)第2版
http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/member/kaikai/koku_saigai-guideline.html
日本透析医会災害情報ネットワーク
https://www.saigai-touseki.net/

熊本県透析施設協議会
https://www.saigai-touseki.net/?bid=100
リウマチ性疾患あるいは膠原病患者の内服薬について(東日本大震災時情報)
http://www.ryumachi-jp.com/info/news110314.html
熊本県災害時の栄養管理ガイドライン~市町村における避難所栄養管理のための手引き~
http://www.pref.kumamoto.jp/kiji_2574.html
災害精神保健医療マニュアル
http://www.ncnp.go.jp/nimh/seijin/H22DisaManu110311.pdf

子どもの心のケアのために(日本小児科医会)
http://jpa.umin.jp/download/kokoro/PTSD.pdf

災害時の発達障害児・者支援エッセンス-発達障害のある人に対応するみなさんへ-
http://www.rehab.go.jp/ddis/%E7%81%BD%E5%AE%B3%E6%99%82%E3%81%AE%E7%99%BA%E9%81%94%E9%9A%9C%E5%AE%B3%E5%85%90%E3%83%BB%E8%80%85%E6%94%AF%E6%8F%B4%E3%81%AB%E3%81%A4%E3%81%84%E3%81%A6/?action=common_download_main&upload_id=813
大規模災害リハビリテーション対応マニュアル
http://www.jrat.jp/images/PDF/manual_dsrt.pdf
災害ボランティアの安全衛生対策マニュアル VER4.1
http://www.bousai.go.jp/kyoiku/volunteer/bousai-volunteer/link/pdf/anzen_manual_ver4.1.pdf

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# by DrMagicianEARL | 2018-07-08 20:07
更新履歴
2018年6月9日「第11回滋賀集中治療懇話会(6/16滋賀)」追加
2018年6月9日「第3回東京感染症サミット(7/28東京)」追加
2018年6月9日「第7回沖縄クリティカルケア研究会(8/18)」追加


研究会,講演会,学会日程
※学会総会に加え,主に敗血症,救急集中治療,感染症の研究会,講演会を適宜掲載していきます(本記事を更新していきます).あくまでも私の知る範囲でのものだけです.

※ここに掲載されていない研究会・講演会で掲載希望等あればコメント欄に記入するか,以下までメールで御連絡下さい.開催場所に制限はありませんが,内容は本ブログの内容の関係上,敗血症,感染症,救急/集中治療に関連するものに限ります.日時,演題名,会の主な対象や主旨等を記載して下さい.
⇒メールはこちらcum_earl@yahoo.co.jp
第11回滋賀集中治療懇話会
【日時】2018年6月16日(土)17:30-
【会場】びわ湖大津プリンスホテル2F「伊吹」

17:30-17:40
情報提供:「遺伝子組換えトロンボモデュリン/リコモジュリン®」
旭化成ファーマ株式会社

17:30-18:00
一般演題座長:立川弘孝先生(近江八幡市立総合医療センター副院長・救命救急センター長)
一般演題1「血管内冷却装置を用いた体温管理療法 -当院におけるサーモガードシステムの使用経験-」
田渕 祥太先生(滋賀県立総合病院循環器内科)
一般演題2「救急病棟での頻用β-ラクタム系抗菌薬による薬剤性腎障害の頻度調査」

18:00-19:00
座長:長門 優先生(長浜赤十字病院外科・集中治療科副部長)
特別講演Ⅰ「敗血症のエビデンスの可能性の狭間~narrative literature review 2018~」
DrMagicianEARL(EARLの医学ノート管理人)

19:10-20:10
座長:江口 豊先生(滋賀医科大学救急集中治療医学講座教授)
特別講演Ⅱ「敗血症治療のUpdate」
相引 眞幸先生(愛媛大学医学系研究科救急医学分野教授)

後援:旭化成ファーマ株式会社
 古巣の関西で講演をさせていただくことになりました.敗血症のレビュー講演になりますが,特に循環蘇生とDIC治療に絞ってのお話をさせていただこうと思っています.
第3回東京感染症サミット
【日時】2018年7月28日(土)13:30-16:40
【会場】フクラシア八重洲会議室A
【対象】医師のみ(定員100名)
事前申し込み制です.お申込みは下のURLから
http://www.bdj.co.jp/seminar/2018/0728.html

テーマ:「AMR対策は医療をどう変えるか ~臨床現場の最前線を意識して~」座長
大曲 貴夫先生(国立国際医療研究センター病院国際感染症センター)
井上 茂亮先生 東海大学医学部付属八王子病院救命救急医学)

13:35-13:55
講演1「AMR対策は医療をどう変えるか」
大曲 貴夫先生(国立国際医療研究センター病院国際感染症センター)

13:55-14:35
講演2「集中治療室における抗菌薬適正使用」
志馬 伸朗先生(広島大学大学院救急集中治療医学)

14:45-15:15
講演3「外科領域における薬剤耐性を考慮した敗血症診療」近藤 豊先生(順天堂大学大学院医学研究科救急災害医学講座)

15:15-15:45
講演4「癌終末期での抗菌薬適正使用」DrMagicianEARL(EARLの医学ノート管理人)

15:55-16:35
Pro/Conセッション「経口第3世代セフェムは採用薬から外すべきか」
Pro:「経口第3世代セフェムに使い所はない。外すべき」伊藤 雄介先生(兵庫県立こども病院小児感染科)
Con:「経口第3世代セフェムに不適正使用の罪をなすりつけるのは誤り。外すべきではない」
日馬 由貴先生(国立国際医療研究センター病院AMR臨床リファレンスセンター)

主催:日本ベクトン・ディッキンソン株式会社
 今年で3回目となる感染症サミット,今年は耐性菌対策がテーマです.大曲先生による総論から始まり,集中治療領域,外科領域,癌領域の抗菌薬適正使用,さらに最終セッションは薬剤メーカー主催ではまず講演できない経口第3世代セフェムに斬りこんだPro/Conセッションがあります.毎回ながら私も講演させていただきます.医師のみ対象の事前申し込み制ですがぜひご参加ください.
第7回沖縄クリティカルケア研究会
【日時】2018年8月18日(土)13:50-
【会場】アルカディア6階「コスモホール」

13:50-
製品紹介:リコモジュリン点滴静注用12800旭化成ファーマ株式会社14:00-
一般演題座長:那須 道高先生(浦添総合病院救急集中治療部医長)
一般演題数題

座長:久木田 一朗先生(琉球大学大学院医学研究科救急医学講座教授)
特別講演「敗血症のエビデンスの可能性の狭間~narrative literature review 2018~」
DrMagicianEARL(EARLの医学ノート管理人)

後援:旭化成ファーマ株式会社
 沖縄で講演させていただくことになりました.敗血症のレビュー講演になりますが,特に循環蘇生とDIC治療に絞ってのお話をさせていただこうと思っています.ちなみにただでさえ暑いのが苦手な上に涼しい仙台に体が慣れてしまってるんですが,8月の沖縄,私は大丈夫だろうか・・・

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# by DrMagicianEARL | 2018-06-09 18:25 | 研究会・講演会・学会 | Comments(8)
■日本版敗血症診療ガイドライン2016において,世界で初めてPICS(post-intensive care syndrome)がガイドラインに明記されましたが,私を含むこのPICSの項目を担当したワーキンググループメンバー6名でPICSに対する早期リハビリテーションのシステマティックレビューを行い,publishされたので紹介いたします.ワーキンググループメンバー以外では,本ガイドライン委員長である西田修先生,メタ解析経験のある山川一馬先生にご協力いただいております.PICSについてよく講演してきたこともあってか私が筆頭執筆者に指名されてはいますが,システマティックレビューにおける膨大な作業量をみんなで分担しつつ執筆しております.

■今回のシステマティックレビューは,PRISMAプロトコルを遵守し,PROSPERO登録とプロトコル論文投稿した上でGRADEシステムを用いて行っております.5000以上の論文から20報以下にまで絞りこみましたが,その後の組み入れ基準をめぐり,メンバー内でもいろいろ議論があり,査読に際してもこの研究をなぜいれないのか?この研究はなぜ入っているのか?などのコメントをいただいており,最終的に6報に確定するまで紆余曲折がありました.また,ICU早期リハのメタ解析論文はこれまでも複数publishされておりますが,どの論文も待機手術患者のRCTが多く含まれており,急性期疾患によるICU患者での評価においてはそれらの患者集団を含めることは妥当でないとして,我々はそれらを極力除外した論文抽出を行っております.これらの統合解析結果として,ICU-AW発生率や筋力を示すMRCスコアといった短期指標での改善は認めたものの,認知機能障害,精神障害,長期の健康関連QOLの改善はみられませんでした.もっとも,見て分かる通り小規模の研究が多く,各アウトカムごとの研究数も少ないため,多施設大規模RCTの蓄積が望まれることは言うまでもありません.

■今回,5000もの論文を仕分けましたが,日本からの論文はほぼゼロに近いです.今回診療報酬改定により早期離床が加算として認められました.これを機に本邦での早期リハ研究が進むことを期待します(私の施設でもようやく早期リハチームが立ち上がりましたので評価はこれからです).
重症疾患患者におけるpostintneive care syndrome予防のための早期リハビリテーション:システマティックレビューおよびメタ解析
Fuke R, Hifumi T, Kondo Y, et al. Early rehabilitation to prevent postintensive care syndrome in patients with critical illness: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2018; 0: e019998

Abstract
【背 景】
我々は,重症疾患生存患者における身体機能,認知機能,精神の障害であるpostintensive care syndrome(PICS)の予防において,早期リハビリテーションの有効性を検討した.

【方 法】
PICS予防における早期リハビリテーションvs早期リハビリテーションなしまたは標準ケアの効果を比較した無作為化比較試験(RCT)を抽出するため,各データベース(Medline,Embase,Cochrane Central Register of Controlled Trials)で系統的文献検索と手動検索を行った.主要評価項目は入院期間中の短期での身体関連,認知関連,精神関連のアウトカムとした.副次評価項目は標準化された長期の健康関連QOL(EuroQol 5 Dimension (EQ5D)とMedical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey Physical Function Scale (SF-36 PF))とした.エビデンスの質の評価はGrading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation(GRADE)を用いた.

【結 果】
5105報のアブストラクトをスクリーニングし,6報のRCTを登録した.標準ケアまたは早期リハビリテーションなしと比較して,早期リハビリテーションは,Medical Research Councilスケール増加(SMD 0.38, 95%CI 0.10 to 0.66. p=0.009,エビデンスの質:低い)と,ICU-AW発生率の減少(OR 0.42, 95%CI 0.22 to 0.82, p=0.01, エビデンスの質:低い)により短期身体関連アウトカムの有意な改善を示した.しかし,認知機能関連項目である無せん妄日数(SMD -0.02, 95%CI -0.23 to 0.20, エビデンスの質:低い),精神関連のHospital Anxiety and Depression Scaleスコア(OR 0.79, 95%CI 0.29 to 2.12, エビデンスの質:低い)は両群間で差はみられなかった.早期リハビリテーションはEQ5DとSF-36 PFによるPICSの長期アウトカムを改善させなかった.

【結 論】
早期リハビリテーションは重症疾患患者における短期の身体関連アウトカムのみ改善させた.さらなる大規模RCTが必要である.

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# by DrMagicianEARL | 2018-05-10 13:23 | 文献 | Comments(0)
■フェイスマスク型NPPVで管理されているARDS患者において,フェイスマスク型のまま管理を続けるかヘルメット型に変更して管理するかを比較した単施設RCTが2016年にJAMAにpublishされ,挿管率,人工呼吸器非装着日数,90日死亡率が有意にヘルメット変更群の方が高かったという中間解析結果から83例で試験中止となりました(JAMA 2016; 315: 2435-41)

■今回,このRCTの長期予後を評価した検討がpublishされましたので紹介します.結果は,ヘルメット群の方がICU-AWが少なく,機能的に自立している患者が多く,1年死亡率が低いという結果で,2016年の報告に引き続きヘルメット群に軍配が上がった形になります.また,本文を見ると,せん妄もヘルメット群の方が少ないという結果です.

■ただし,ヘルメット群の方がAPACHE IIスコアがやや低く,呼吸不全の原因が肺炎である率が高く,ショック患者が少なく,昇圧薬を必要とした患者数が少なく,ステロイド使用が多いという背景因子の違いがあり,全体的にヘルメット群の方が有利なようですので,その部分は考慮する必要がありそうです.もっとも既知の研究でもフェイスマスクよりヘルメットの方がハードアウトカムが良好とする報告はいくつかでています.理由としては,ヘルメットの方がPEEPが高く維持でき,リークも少ないことが挙げられます.

■こう見るとヘルメット型の方が断然よさそうに見えますが,上肢浮腫,非同調,CO2再呼吸,コストが高い,患者本人にとって見た目がよくないなどがありますのでそこは頭に止めておく必要があります.
ヘルメットvsフェイスマスクの非侵襲的換気の無作為化臨床試験に登録されたARDS患者の1年後の予後
Patel BK, Wolfe KS, MacKenzie EL, et al. One-Year Outcomes in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome Enrolled in a Randomized Clinical Trial of Helmet Versus Facemask Noninvasive Ventilation. Crit Care Med 2018 Mar 27. [Epub ahead of print]
PMID: 29595563

Abstract
【背 景】
急性呼吸窮迫症候群(ARDS)の多くの生存患者は,おそらくは“侵襲的”人工呼吸管理の間の支持療法による長期予後不良の状態にある.ARDSにおけるヘルメット型の非侵襲的換気は挿管率を減少させる可能性があるが,ヘルメット型非侵襲的換気によって挿管を回避することでARDS生存患者の予後が変わるかについては明らかではない.

【方 法】
本研究は出版された既知の無作為化比較試験の長期観察データである.患者は発表された臨床試験における成人ICUのARDSの患者を登録した.主要評価項目は退院後から1年時点での日常生活動作および歩行の自立性で定義される機能的自立とした.1年時点で,機能的自立性,生存率,自宅で過ごした生存日数として定義される医療機関非受診日数を評価するために患者の調査を行った.ICU-acquired weakness(ICU-AW)と機能的自立は,退院時に盲検化された医療従事者によって評価された.

【結 果】
退院時に,フェイスマスク群ではICU-AWが多く(79.5% vs 38.6%; p=0.0002),機能的自立が少なかった(15.4% vs 50%; p=0.001).1年間の観察データは83例中81例で収集された(97.6%).1年後死亡率はフェイスマスク群で高かった(69.2% vs 43.2%; p=0.017).1年時点で,ヘルメット群の患者は,機能的自立がより多く(40.9% vs 15.4%; p=0.015),医療機関非受診日数が多かった(中央値 268.5[0-354] vs 0[0-323]; p=0.017).

【結 論】
ARDSにおいて侵襲的人工呼吸管理後の機能的回復不良は一般的である.ヘルメット型非侵襲的換気は,非侵襲的換気で管理されたARDS生存患者において問題となる長期合併症を緩和する最初の介入となる可能性がある.

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# by DrMagicianEARL | 2018-04-12 16:13 | 敗血症性ARDS | Comments(0)

by DrMagicianEARL