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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

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■東日本大震災時の福島第一原発事故の関係で,いまだに福島県をはじめとする東北に対する風評がネット等で続いています.現時点では福島県において小児の甲状腺癌は見た目の数字は多くても,それだけでは増えたと結論づけれない状況です.その理由としてスクリーニング効果,過剰診断が挙げられます.以前に津田論文がEpidemiology誌にpublishされてますが,循環論法に陥っている内容で,あの内容では増加したかどうかはまったく分かりません.今回紹介する論文は,実際に甲状腺の腫瘍径を調べたものです.

■もともと成人の甲状腺癌のほとんどは癌と呼ぶには予後がかなりいいことが知られており,小児においてもその傾向が示唆される結果です.甲状腺癌発生初期の小さな結節は成長速度が速いが,一定の大きさになると増殖が止まるため,これからの患者の長いであろう人生を考えれば,過剰診断を防ぐ上で,すぐに細胞学的診断はやりにいくべきではないとしています.
原子力発電所事故後の日本における超音波検査でスクリーニングされた若年患者の甲状腺癌発育パターンの比較解析:福島健康管理調査
Midorikawa S, Ohtsuru A, Murakami M, et al. Comparative Analysis of the Growth Pattern of Thyroid Cancer in Young Patients Screened by Ultrasonography in Japan After a Nuclear Accident: The Fukushima Health Management Survey. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Nov 16 [Epub ahead of print]
PMID: 29145557

Abstract
【背 景】
成人では,甲状腺癌は一般的に非常に遅い速度で成長し,過剰診断が世界的問題となっている.しかしながら,若年患者でのスクリーニングによる早期のステージの甲状腺癌同定に関しては十分には知られていない.過剰診断を防ぐため,若年患者の超音波検査スクリーニングによる甲状腺癌の成長の自然経過を理解することが不可欠である.

【目 的】
若年患者での甲状腺癌の自然進行を評価する.

【方 法】
本観察研究では,悪性または悪性疑いの甲状腺腫瘍の直径の変化を2回評価した.悪性甲状腺腫瘍の直径の変化は,福島県の原子力発電所事故後で,21歳未満の患者の福島健康管理調査の第1回甲状腺超音波検査でのスクリーニングと確認検査の間の観察期間中に,悪性甲状腺腫瘍径の変化を推定した.甲状腺癌またはその疑いと細胞学的に診断された計116例の患者を,10%超の直径減少,-10%~+10%の直径変化,10%超の直径増加の3群に分類した.腫瘍成長率と主要径の関連性について解析を行った.本研究は2016年3月1日から2017年8月6日までの期間に行った.評価項目は,腫瘍径変化,若年患者における甲状腺癌の成長係数,観察期間または腫瘍径とそれらの関連性とした.

【結 果】
116例の患者のうち,77例が女性であり,平均年齢は16.9歳(中央値17.5歳)であった.平均観察期間は0.488年(範囲 0.077-1.632)であった.3群間で年齢,性別,腫瘍径,観察期間,甲状腺刺激ホルモン,サイログロブリンに有意差はみられなかった.腫瘍径変化は観察期間と直線的には相関していなかったが(Pearson R=0.121; 95%CI -0.062 to 0.297),スクリーニング検査では増殖係数は腫瘍径と有意に負の相関がみられており(Spearman ρ=-0.183; 95%CI -0.354 to -0.001),初期増殖後の増殖停止を示唆していた.

【結 論】
超音波検査によるスクリーニングは,多くの若年患者において成長が停止するパターンになっている無症候性の甲状腺癌を同定しうる.患者の予測される長い人生を考慮すると,過剰診断の予防のためには,非浸潤性甲状腺癌疑いをすぐに診断することなく,慎重に長期間観察していくことが必要である.

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by DrMagicianEARL | 2018-01-22 18:14 | 文献 | Comments(0)
■新年あけましておめでとうございます.今年もよろしく御願い申し上げます.さて,新年最初の論文紹介はClinical Infectous Diseaseに掲載された以下の論文から.救急部に敗血症患者が来た時に感染症チームが早期介入したらガイドライン遵守率と死亡率が改善したという前後比較研究です.私自身,大阪時代に実際にそのようなことをやって遵守率も死亡率も大幅に改善したので,納得の結果です.

■この論文では,13名の感染症医により構成された感染症チームが作られ,救急医が敗血症患者を見つけた時点でチームが呼ばれます.感染症チームが行うのは,認知から1時間以内に患者評価を行い,診断ワークアップの推奨,抗菌薬治療介入(薬剤選択,用量,投与スケジュール),必要時の感染巣コントロールの導入推奨を行います.

■結果は,介入前後で14日死亡率は39%から29%に有意に改善したという結果です.ただし,敗血症性ショックに限定すると57%から51%に減少はしているものの有意差はありません.敗血症性ショックに関しては死亡率がちょっと高すぎる印象ですね.SSCGバンドル遵守率は4.6%から17.6%に有意に改善していますが,まだまだ低すぎると言わざるを得ません.このあたりは何年もかかる取り組みでしょうから,続報に期待します.

■ついでであれですが,私の大阪時代の介入についてはエンドトキシン血症救命治療研究会で発表しておりますので,そちらの要約も下に掲載しました.大阪にいたときは救急医すらおらず,ERは主に3~10年目あたりのドクターで回していた状態で,敗血症性ショックの院内死亡率は8割と極めて高いものでした.その状況からICTとして介入を行い,4割まで改善しています.遵守率も最終的に81%まで改善し,ガイドライン遵守患者に絞ると院内死亡率は26%でした.一般病棟での看護師へのSIRS基準および臓器不全トリアージのプロトコル教育を行うと,30日生存率,臓器不全,ICU/HCU入室期間が有意に改善したという報告も出ています(Crit Care 2016; 20: 244).たとえ救急・集中治療医がいなくとも,敗血症死亡率改善に向けてICTにもできることはあります.
救急部における重症敗血症および敗血症性ショックの早期管理のための感染症チーム
Viale P, Tedeschi S, Scudeller L, et al. Infectious Diseases Team for the Early Management of Severe Sepsis and Septic Shock in the Emergency Department. Clin Infect Dis 2017; 65: 1253-9
PMID: 28605525

Abstract
【背 景】
救急部における重症敗血症/敗血症性ショックの初期管理に特化した感染症チームによる患者の生存への影響はいまだに評価されていない.

【方 法】
我々の病院の救急部において準実験的前後比較研究を行った.前期(2013年6月から2014年7月)では,重症敗血症/敗血症性ショックのすべての連続した成人患者は標準ケアに従って管理されており,データは前向きに収集した.後期(2014年8月から2015年10月)では,患者は救急部到着から1時間以内にベッドサイドの患者評価を行うことに特化した感染症チームと協力して管理された.

【結 果】
全体で382例の患者が登録され,前期が195例,後期が187例であった.年齢中央値は82歳(四分位範囲70-88歳)であった.最も多い感染巣は肺(43%),次いで尿路(17%)であり,22%は感染巣不明であった.後期では,Surviving Sepsis Campaign(SSC)バンドル遵守率(4.6% vs 32%, p<0.001),適切な初期抗菌薬投与率(30% vs 79%, p<0.001)が改善した.多変量解析では,全原因14日死亡の予測因子は,qSOFA≧2(HR 1.68; 95%CI 1.15-2.45; p=0.007),血清乳酸値≧2mmol/L(HR 2.13; 95%CI 1.39-3.25; p<0.001),感染巣不明(HR 2.07; 95%CI 1.42-3.02; p<0.001)であり,後期は保護因子であった(HR 0.64; 95%CI 0.43-0.94; p=0.026).

【結 論】
救急部における重症敗血症/敗血症性ショックの早期管理のための感染症チームの介入はSSC推奨の順守率と患者生存率を改善させた.
DrMagicianEARL.救急・集中治療医不在の病院におけるICT主導の敗血症性ショック治療プロトコルの導入;89例単施設後ろ向き観察研究.第21回日本エンドトキシン救命治療研究会

【背 景】
近年,敗血症の治療成績は改善傾向にあるが,その報告は救急医・集中治療医がいる施設からのものであり,これらのエキスパートが不在の施設における敗血症性ショックの治療成績の報告はまだない.当院では2011年3月までの敗血症性ショックの院内死亡率は約8割であり,その背景には,SSCGの周知不足,診断の遅れや不適切な治療の常態化が挙げられた.そこで,2011年8月より感染対策室(ICT)が主導となり,敗血症性ショック治療への介入を開始した.具体的には,SSCGをベースとしたより使いやすい院内プロトコルの作成と導入,敗血症性ショック発生時の検査・治療推奨,院内の多職種への研修,非侵襲的陽圧換気や乳酸値計測が可能な血液ガス分析機の導入を行った(第1次介入).さらに,2年後(第2次介入)に治療成績のフィードバックを行い,プロトコルの改訂と研修を行った.

【目 的】
ICT主導の敗血症性ショック治療介入の有効性を評価する.

【方 法】
本研究は,2009年4月から2016年2月まで当院のICUに入室した全ての敗血症性ショック患者89例を後ろ向きに抽出登録した単施設観察研究である.主要評価項目は蘇生プロトコルの遵守群と非遵守群の院内死亡とした.統計解析ソフトはR®を用い,有意水準は0.05とした.

【結 果】
全89例のうち,遵守群が50例,非遵守群が39例であり,患者背景因子では有意差はみられなかったが,治療介入については非遵守群の方が免疫グロブリンの使用が有意に多かった(38% vs 72%; p=0.002).院内死亡率は遵守群の方が有意に低かった(26% vs 80%, p<0.00001).また,第一次介入の前後での院内死亡率も有意に改善していた(40% vs 81%, p=0.001).多重ロジスティック回帰解析では,プロトコル遵守(OR 0.021; 95%CI 0.004-0.11),SOFAスコア(OR 1.53; 95%CI 1.10-2.24),日本救急医学会急性期DIC診断基準スコア(OR 1.87; 95%CI 1.11-3.15),挿管拒否の意思表示(OR 15.3; 95%CI 2.9-80.7)が院内死亡・生存の有意な関連因子であった.第1次介入前,第1次介入後~第2次介入前,第2次介入後のそれぞれの院内死亡率は81%,42%,38%,蘇生プロトコル遵守率は0%,65%,81%であった.

【結 論】
当院で行ったICT主導の敗血症性ショック治療介入により,蘇生プロトコルの遵守率が向上し,院内死亡率が低下した.

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by DrMagicianEARL | 2018-01-04 17:22 | 敗血症 | Comments(0)

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