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EARLの医学ノート

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敗血症をメインとした集中治療,感染症,呼吸器のノート.Stop Sepsis, Save Lives.

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■ICU患者での急速輸液では晶質液(いわゆるリンゲル液系)と生食のいずれがいいのか?というClinical Questionに関しては,「理論上は晶質液の方がいいけどエビデンスがない」という状態が続いていて,(海外では特に)コストの関係から安い生理食塩水を用いているところもあるようです.SSCG 2016も蘇生輸液は生食でもいいよというスタンスでした.

■生理食塩水などのクロライド(Cl)を多く含む輸液製剤は,クロライドにより糸球体細動脈を収縮させるためGFRが落ちることが知られており,これまで複数の観察研究でクロライド負荷が死亡リスクを増加させるとの結果がでていました.比較的最近の研究をみてみると,敗血症性ショック患者において,晶質液群より生理食塩水群の方が死亡率が有意に高い(19.6% vs 22.8%)という53448例傾向スコアマッチング解析(Crit Care Med 2014; 42: 1585-91)があります.

■一方,ANZICSは2278例でのRCT/pilot studyであるSPLIT study(JAMA 2015; 314: 1701-10)を行っており,AKI発症率(9.6% vs 9.2%, p=0.77),新規腎代替療法導入(3.3% vs 3.4%, p=0.91),院内死亡(7.6% vs 8.6%, p=0.4)に有意差なしという結果でした.よりハイリスク集団で検討すべく,8300例を登録するPLUS studyが進行中です.

■このPLUS studyを待っている間に米国の方から大規模RCTがNEJM誌に報告されたので紹介します.結果は,全死亡+腎機能障害遷延+腎代替療法の複合アウトカムが晶質液群の方が生食群よりもよかったということで,今後は積極的に晶質液が推奨されていくと思われます.ただ,データを見るにSPLIT studyと似たような印象で,個々のアウトカムに関しては有意差はついていませんし,主要評価項目である複合アウトカムについてもその絶対差はわずか1.1%です.さてこれは統計学的に有意な差であっても臨床的に有意な差だろうかという疑問はあります.NNT 91ですし,救急集中治療領域でこのNNTの数値は意味があるのかと.なんせサンプル数15802例であり,数で押し切ってる感がありますね.全死亡率は10.3% vs 11.1%,p=0.06で,p値だけ見れば「ギリギリ有意差ついてないけど晶質液の方がよさそう」となりそうですが,これも絶対差0.8%,NNT 125です.NNT 30以下だけどサンプル数を集めるのが困難で統計学的有意差がつけられなかった介入が「有効性なし」とされることがこの領域ではゴロゴロあるわけで悩ましいところです.少なくとも,コストがシビアな発展途上国でこのエビデンスをもって生食よりも晶質液を使えという推奨は現実的ではないとは思います.個人的にはもともとリンゲル液使用してますし,一種の補強材料といえないこともないですけどね(生食でガンガン輸液するとあとで電解質補正が大変・・・).

重症疾患の成人患者における調整晶質液vs生理食塩水(SMART trial)
Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2018 Feb 27 [Epub ahead of print]
PMID: 29485925

Abstract
【背 景】
調整された晶質液と生理食塩水は成人重症疾患における輸液で使用されるが,臨床アウトカムにおいていずれがよりよいのかについては知られていない.

【方 法】
大学病院の5つのICUで行われた本実用的クラスター無作為化クロスオーバー試験において,我々は15802例の成人患者をICU入室時に,生理食塩水(0.9%塩化ナトリウム)投与群または調整された晶質液(乳酸リンゲル液またはPlasma Lyte A)投与群に無作為に割り付けた.主要評価項目は30日以内の主要な腎有害事象(退院時または30日のいずれか早い時点で生じた全死亡,新規の腎代替療法導入,クレアチニンがベースの200%以上の上昇で定義された腎機能障害遷延の複合アウトカム)とした.

【結 果】
主要な腎有害事象は,調整晶質液群で7942例中1139例(14.3%),生理食塩水群で7860例中1211例(15.4%)に生じた(marginal OR 0.91; 95%CI 0.84-0.99,conditional OR 0.90; 95%CI 0.82-0.99; p=0.04).30日時点での院内死亡率は調整晶質液群で10.3%,生理食塩水群で11.1%であった(p=0.06).新規の腎代替療法の導入率はそれぞれ2.5%と2.9%であり(p=0.08),腎機能障害の遷延はそれぞれ6.4%vs6.6%であった(p=0.06).

【結 論】
重症疾患の成人患者では,輸液投与における調整晶質液の使用は生理食塩水の使用と比較して,全死亡,新規の腎代替療法導入,腎機能障害遷延の複合アウトカムの発生率が低かった.

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by DrMagicianEARL | 2018-02-28 18:27 | 文献 | Comments(0)
■薬剤耐性菌対策の手法として,抗菌薬ローテーションが提唱されています.その手法としてサイクリング療法とミキシング療法があります.サイクリング療法では,一つの施設(あるいは病棟単位)で使用する抗菌薬を一定期間ごとに他のクラスに変更し,ミキシング療法では同一患者において異なる種類のクラスの抗菌薬を同時に使用する方法です.ちなみに,いずれも違うクラスを用いるという意味であり,(たまに見かける勘違いですが)カルバペネムローテーションのような同一クラス内での変更ではありません.

■サイクリング戦略は,Brownらのシステマティックレビュー(J Antimicrob Chemother 2005; 55: 6-9)において有効性を証明することはできないと結論づけており,IDSA/SHEAによるAntibiotic Stewardship Programガイドライン(Clin Infect Dis 2016; 62: e51-77)でも行うべきでないとされています.今回紹介する論文はこの抗菌薬サイクリングとミキシングを比較したクラスタークロスオーバーRCTです.結果はネガティブであり,サイクリング戦略は有効とはいえなさそうです.

■なお,最近これにやや類似する抗菌薬選択圧指数(antimicrobial heterogeneity index:AHI)も一部で提唱されています.抗緑膿菌薬を特定のクラスに偏らせずできる限りバランスよく使おうというやり方で,最近研究会でよく発表されています(個人的にはかなり疑問視していますし,やり方によっては現場で逆に抗菌薬不適切使用を助長しかねないなと感じています).
ICUにおける薬剤耐性菌での抗菌薬サイクリングとミキシングの効果:クラスター無作為化クロスオーバー試験
van Duijn PJ, Verbrugghe W, Jorens PG, et al; SATURN consortium. The effects of antibiotic cycling and mixing on antibiotic resistance in intensive care units: a cluster-randomised crossover trial. Lancet Infect Dis. 2018 Jan 25 [Epub ahead of print]
PMID: 29396000

Abstract
【背 景】
ICUにおいて,抗菌薬ローテーション戦略が薬剤耐性グラム陰性菌の頻度を減じるかについては正確には確立されていない.

【目 的】
我々の目的は,欧州のICUにおいて,ミキシング戦略(同一患者で抗菌薬を別のクラスに変更)と比較して,抗菌薬サイクリング戦略が薬剤耐性グラム陰性菌の頻度を減じるかについて評価することである.

【方 法】
本クラスター無作為化クロスオーバー研究では,各ICUを3つの抗菌薬(第3世代または第4世代セファロスポリン系(CEPHs),ピペラシリン/タゾバクタム(P/T),カルバペネム系(CARBs))の1つを,ICU全体で6週間の期間ごとに変更する群(サイクリング)または同一患者で変更する群(ミキシング)に無作為に割り付けた.介入およびローテートする抗菌薬順序は中央コンピューターによる無作為化で決定された.サイクリングまたはミキシングは9カ月間適用され,次いでウォッシュアウト期間が設けられ,代替戦略が施行された.我々は,薬剤耐性グラム陰性菌を,基質特異性拡張型βラクタマーゼ(ESBL)産生またはP/T耐性の腸内細菌群,P/TやCARBsに耐性を有するアシネトバクター,緑膿菌と定義した.データは研究中のすべての入院で収集された.主要評価項目は,潜在的交絡因子で調整した,平均,施設単位あるいは月ごとの,呼吸器・会陰部スワブにおける薬剤耐性グラム陰性菌検出頻度とした.本試験はClinicalTrials.gov NCT01293071に登録した.

【結 果】
8つのICU(国はベルギー,フランス,ドイツ,ポルトガル,スロベニア)が無作為化され,2011年6月27日から2014年2月16日まで患者が登録された.4069例の患者がサイクリング期間の間に入室し,4707例がミキシング期間に入室した.これらのうち,745例がサイクリング期間に,853例がミキシング期間に毎月の定点頻度調査の際に在室しており,主要な解析に組み入れられた.複合主要評価項目の平均頻度はサイクリング期間で23%(168/745),ミキシング期間で22%(184/853)であり,ミキシング期間での調整発生率比は1.039(95%CI 0.837-1.291; p=0.73)であった.介入期間中のICU全死亡率に有意差は見られなかった.

【結 論】
ICUに入室した患者において,抗菌薬サイクリングは薬剤耐性グラム陰性菌の検出頻度を減少させない.

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by DrMagicianEARL | 2018-02-09 11:00 | 感染対策 | Comments(0)
■インフルエンザは飛沫感染として知られ,咳嗽やくしゃみなどで排出され,他者への感染の要因となる,とされていますが,通常の呼吸でも呼気にインフルエンザウイルスは普通に含まれており,空気感染(飛沫核感染:≦5µmの微粒子となっても病原性を保持して1mを超えて移動)しうる可能性があるとの研究結果がPNASに報告されましたので紹介します.もっともこのような報告は今回が初めてではなく,数は少ないものの,インフルエンザの感染経路として空気感染もありえるデータはでてきています.ただし,実際に感染しうるかどうかについては私がさらっとですが探した限りではまだ見つかってません.
大学コミュニティでの症候性季節性インフルエンザ症例の呼気における感染性ウイルス
Yan J, Grantham M, Pantelic J, et al. Infectious virus in exhaled breath of symptomatic seasonal influenza cases from a college community. Proc Natl Acad Sci U S A 2018; 115: 1081-6
PMID: 29348203

Abstract
【目 的】
呼気に含まれるインフルエンザウイルスの量と感染力についてはあまり知られていない.これは,インフルエンザの空気感染による伝播の重要性に関する不確定性の要因となっている.

【方 法】
我々は,急性呼吸器疾患の症状を有するボランティア355例をスクリーニングし,インフルエンザ感染症と確認された142例において,218の鼻咽頭および30分間の呼気のサンプル(粗大>5µm,微細≦5µmに分類)を発症後1-3日目で採取した.全サンプルのウイルスRNAコピー数を分析し,鼻咽頭スワブと微細なエアロゾルの培養を行った.

【結 果】
有効な培養物から52(39%)の微細なエアロゾルと150(89%)の鼻咽頭スワブから感染性のウイルスを回収した.幾何平均RNAコピー数は,微細サンプルで3.8×10^4/30min,粗大サンプルで8.2×10^8/30min,鼻咽頭スワブで8.2×10^8であった.調整モデルでは,微細・粗大エアロゾルのウイルスRNAコピー数は,肥満指数(BMI),咳嗽の回数と正の相関がみられ,発症からの日数とは負の相関がみられた.微細エアロゾルウイルスRNAコピー数はまた,最近と以前のシーズンの両方でのインフルエンザワクチン接種と正の相関がみられた.鼻咽頭スワブのウイルスRNAコピー数は上気道症状と正の相関がみられ,年齢と負の相関がみられたが,これらは微細あるいは粗大エアロゾルのウイルスRNAコピー数や予測因子とは有意な関連性はみられなかった.くしゃみは稀であり,感染性エアロゾルの発生にはくしゃみと咳嗽は必要ではなかった.

【結 論】
我々の知見は,上下気道におけるインフルエンザ感染が区画化され,独立していることを示唆している.

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by DrMagicianEARL | 2018-02-08 14:40 | 感染対策 | Comments(0)
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■今回は宣伝です.INTENSIVIST最新号「PICS」が発刊となりました.私は2014年末頃からPICSについて興味を持ちはじめ,2015年の学会主催の敗血症セミナーin大阪でPICSについてショートレクチャーで講演させていただきましたが,当時はまだ概念が全然浸透しておらず,集中治療医学会でもシンポジウムや教育講演でPICSを見かけることはほとんどありませんでした.それが気が付けば日本版敗血症診療ガイドライン2016の一項目となり,学会,さらには地方の研究会レベルでもPICSの演題が増えてきました(ただし,残念ながら日本から原著論文はまだほぼ出ていません).JSEPTICセミナーに参加した時はアンケートの「今後取り上げてほしいトピックス」で私は毎回PICSと書き続けてきたので,実際にこうしてINTENSIVIST誌で特集が組まれ,自分も執筆陣の一員となれたことは非常に感慨深いものがあります(ただやっぱりINTENSIVISTの執筆は他の執筆よりもはるかに大変です.3回目ですがまだ慣れないというか毎回ヒットポイントゼロになります).

■実はINTENSIVISTからの執筆依頼が来たとき,他の書籍等も同時に依頼がきたため,夏から秋にかけてPICSの原稿を4つ平行して抱える状態にありました.PICSに関する講演依頼も増えて,日本でもだいぶhot topicsになったなと思っています.なお,今回もそうなんですが,PICSに対して「集中治療後症候群」という日本語訳をあてているケースがだいぶ増えてきましたが,学会等が公式に認定している日本語名ではありませんのでご注意ください(別に執筆した書籍でそのことを書きました).ちなみにネットで調べてみると,集中治療後症候群という言葉で一番古いソースはどうもこの私のブログのようです(汗).私のブログが見られていたからかどうかは分かりませんが,つい先日のGoogle検索仕様が変更されるまではPICSのネット検索では最上位にこのブログが来ていたので,それなりにこの言葉が露出していたようです.単に「直訳すれば」で書いただけなのですが・・・

■さて,今回の特集,日本版敗血症診療ガイドライン2016のPICS/ICUAWワーキンググループメンバーとJSEPTICの豪華メンバーによる執筆陣の力作で,PICSの初の日本語教科書を目指すべく250ページにわたり解説をしております.私は敗血症とPICSについて解説させていただきましたが,PICSの原因の代表格である敗血症は死亡率こそ大きく改善はしたものの,完全な社会復帰をとげられる患者は入院前にADLが自立していた患者に限定してもたったの1/3に過ぎません.それだけPICS患者が増加しているということです.ぜひ,PICSを知り,その予防とケアを臨床現場に活かすべく本書を手に取っていただければと思います.
INTENSIVIST 2018 Vol.10 No.1「PICS」

内容紹介
ICUにおける補助循環・呼吸装置の技術革新やガイドラインによる診療レベルの向上と標準化などにより,この20年で集中治療医学は劇的な進化を遂げ,ICU死亡率や28日生存率などICU患者の短期的なアウトカムは飛躍的に改善しました。しかし,ICU患者の長期予後やQOLはいまだ改善していません。ICU患者の多くは身体的および精神的な障害を抱え,それらが社会復帰や長期予後の障壁となり,集中治療後症候群Post−Intensive Care Syndrome(PICS)は世界中で進行する超高齢社会とICU患者の高齢化を背景に浮かび上がった,21世紀の集中治療医学の新たな問題点であるといえます。近年,このPICSやICU−AWなどの亜急性期から慢性期の病態がICUにおける重症敗血症患者にも密接に関与しているという報告がなされました。本邦でも世界的にも注目されつつあるPICSですが,いまだ最新知見がまとまった書籍がなく,医療従事者の多くがその最新知見を手に入れることが困難な状況です。本特集では,PICSおよびICU−AWの新しい病態の概要・診断・予防に関する最新の知見について,エキスパートが解説します。

Part 1 PICSとは何か

1. なぜ今PICSなのか:高齢社会のなかで重症患者救命後の長期予後改善を目指して
井上 茂亮(東海大学医学部付属八王子病院 救命救急医学)

Part 2 PICSの危険因子

2. PICSの疫学:発症率,予後と予防法
一二三 亨(香川大学医学部附属病院 救命救急センター)

3. 敗血症とPICS:生存率は改善した,次の目標は?
DrMagicianEARL(EARLの医学ノート管理人)

4. ARDSとPICS:PICSを防ぐ急性期治療とは
三反田 拓志・則末 泰博(東京ベイ・浦安市川医療センター 救急集中治療科 集中治療部門)

5. ICUケア・環境とPICS:環境因子と治療介入因子の調整によるPICS予防
和田 剛志(北海道大学病院 先進急性期医療センター 救急科/Department of Surgery, Brigham & Women's Hospital/Harvard Medical School)

6. 鎮痛・鎮静による譫妄予防とPICS:浅い鎮静と譫妄予防の薬物療法
矢田部 智昭(高知大学医学部 麻酔科学・集中治療医学講座)

Part 3 PICS 3要素

7.ICU−AW,運動機能・筋力低下
武居 哲洋 横浜市立みなと赤十字病院 集中治療部

8.認知機能障害
近藤 豊(ハーバード大学 外科)

9.精神障害
竹内 崇(東京医科歯科大学医学部附属病院 精神科)

【コラム】PICS−F(family)とは何か?
新井 正康(北里大学医学部附属新世紀医療開発センター・集中治療医学/北里大学病院 集中治療センター)

Part 4 PICSは予防できるのか?

10.ABCDEFGHバンドル:患者のQOL改善のためにICU在室中から行うべきこと
森川 大樹(聖マリアンナ医科大学 救急医学)
藤谷 茂樹(聖マリアンナ医科大学 救急医学/東京ベイ・浦安市川医療センター)

11.身体リハビリテーション:PICSの予防に有効か?
對東 俊介(広島大学病院 診療支援部 リハビリテーション部門)
志馬 伸朗(広島大学大学院医歯薬保健学研究科 救急集中治療医学)

12.呼吸リハビリテーション:長期予後の改善を見据えて
原 嘉孝・西田 修(藤田保健衛生大学医学部 麻酔・侵襲制御医学講座)

13.神経筋電気刺激:PICS/ICU−AW予防に有効か
畠山 淳司(横浜市立みなと赤十字病院 集中治療部)

14.栄養管理:ICU患者の長期予後,PICS予防との関係
佐藤 格夫・安念 優・森山 直紀(愛媛大学大学院医学系研究科 救急航空医療学)

15.環境管理:日記,耳栓,メンタルケア,音楽療法
長友 香苗(自治医科大学附属さいたま医療センター 麻酔科・集中治療部)

Part 5 コメディカル・地域におけるPICS

【コラム】PICS予防のための看護ケア実践:東海大学医学部付属八王子病院と自治医科大学附属病院における取り組み
剱持 雄二(東海大学医学部付属八王子病院 看護部)
井上 茂亮(東海大学医学部付属八王子病院 救命救急医学)

16.理学療法士から見たPICS:PICSの評価とリハビリテーションの可能性
神谷 健太郎(北里大学医療衛生学部 リハビリテーション学科 理学療法学専攻)

【コラム】ICUフォローアップ外来:歴史と現状藤内 まゆ子・林 淑朗(鉄蕉会亀田総合病院 集中治療科)

17.多職種連携とPICS:各職種と患者・家族も含めた連携の重要性
櫻本 秀明(筑波大学附属病院 ICU/ER)

後書き:PICS:全人的そして家族も含めた究極的な予防医療への第一歩
藤谷 茂樹(聖マリアンナ医科大学 救急医学/東京ベイ・浦安市川医療センター)

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by DrMagicianEARL | 2018-02-01 18:21 | 文献 | Comments(0)

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