EARLの医学ノート

【コクランSR】急性気道感染症における抗菌薬の即時投与 vs 遅延投与 vs 無投与

■今回紹介するのは，外来での急性気道感染症に対する抗菌薬の即時投与，遅延投与，無投与を比較した，2023年10月にpublishとなったコクランレビューである．本レビューは2017年にpublishされたコクランのシステマティックレビュー[PMID: 28881007]のアップデートである．1研究のみが追加となり，ほとんどのアウトカムで差はみられていない．咽頭痛や急性中耳炎では即時投与の方がやや優れている可能性があるが，これは溶連菌による急性扁桃炎などの影響であろう．レビューの結論をまとめると，「遅延処方が，安全かつ患者満足度も高く，抗菌薬使用量も減らせて一番無難かもしれない」とのことである．

■なお，このPICOにおけるコクランレビューに含まれたRCTは異質性が高く，患者のサブグループ解析や合併症を調べるのに十分な検出力が得られにくいことが以前から指摘されており，2021年に患者個人レベルのデータ統合を行ったメタ解析がBMJに報告されたが[PMID: 33910882]，結果は同様で，抗菌薬遅延戦略は高リスクのサブグループを含むほとんどの患者にとって安全で効果的な戦略であり，抗菌薬をすぐに処方した場合よりも症状のコントロールが悪化する可能性は低いと考えらるとしている．

気道感染症における抗菌薬の即時投与 vs 遅延投与 vs 無投与
Spurling GK, Dooley L, Clark J, et al. Immediate versus delayed versus no antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2023; 10: CD004417
PMID: 37791590
https://doi.org/10.1002/14651858.cd004417.pub6

Abstract

【背景】気道感染症（RTI）に対する抗菌薬の処方には，副作用，コスト，薬剤耐性などの懸念がある．抗菌薬の処方を減らすための戦略の1つとして，処方箋は出すが，まず症状が治まることを期待して抗菌薬の使用を遅らせるよう助言することが提案されている．これは2007年に発表され，2010年，2013年，2017年に更新されたコクラン・レビューの更新である．

【目的】気道感染症において抗菌薬の処方遅延を推奨することが，臨床転帰（疼痛，倦怠感，発熱，咳嗽，鼻出血）の期間および/または重症度，抗菌薬の使用，薬剤耐性，および患者の満足度に及ぼす影響を評価する．

【検索方法】2017年5月から2022年8月20日まで，Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL），MEDLINE，Embase，CINAHL，Web of Scienceを毎月検索し，リアルタイムのシステマティックレビューとした。また，WHO International Clinical Trials Registry Platform（ICTRP）とClinicalTrials.govも2022年8月20日に検索した．レビューの主要な所見を支持するエビデンスが豊富になったため，2022年8月21日をもってリアルタイムシステマティックレビューではなくなった．

【選択基準】すべての年齢層のRTI患者を対象とした無作為化比較試験で，抗菌薬処方遅延戦略が即時または無投与と比較された研究．抗菌薬処方遅延戦略とは，抗菌薬の処方を48時間以上遅らせるよう助言されたものと定義した．抗菌薬の推奨の有無にかかわらず，すべてのRTIを対象とした．

【データ収集と解析】標準的なコクラン方法論的手順を用いた．

【結果】今回の2022年の更新では，合併症のない急性RTIの小児448人（436人が解析対象）を登録した新たな試験を1件追加した．全体として，このレビューには12件の試験が含まれ，合計3968人が参加し，そのうち3750人のデータが解析可能であった．これら12件の研究は，急性中耳炎（3件），溶連菌性咽頭炎（3件），咳（2件），咽頭炎（1件），感冒（1件），様々なRTI（2件）を含む急性RTIを対象としている．6件の研究は小児のみ，2件の研究は成人，4件の研究は成人と小児の両方を対象としていた．6件の研究はプライマリケアで，4件の研究は小児科クリニックで，2件の研究は救急部で実施された．研究は十分に報告されており，中等度の信頼性のエビデンスを提供していると思われた．無作為化については，2件の試験で十分に説明されていなかった．アウトカム評価者を盲検化した試験は4件，参加者と医師の盲検化を行った試験は3件であった．疼痛，倦怠感，発熱，副作用，抗菌薬の使用，患者満足度についてメタ解析を行った．
咳嗽（4件の研究）：4件の研究のいずれにおいても，臨床転帰について抗菌薬の遅延処方，即時処方，無処方による差は認められなかった．
咽頭痛（6件の研究）：咽頭痛を伴う発熱のアウトカムについては，6件の研究のうち4件が抗菌薬の即時投与を支持し，2件は差がないとした．咽頭痛に関連する疼痛のアウトカムについては，2件の研究では抗菌薬の即時投与が好まれ，4件の研究では差は認められなかった．咽頭痛に対する抗菌薬の投与について，2件の研究では遅延処方の抗菌薬と無処方を比較し，臨床アウトカムに差はみられなかった．
急性中耳炎（4試験）：2研究で抗菌薬の即時投与と遅延投与が比較され，1研究では発熱について差は認められず，もう1研究では3日目の疼痛と倦怠感の重症度について即時投与が支持された．2件の研究では抗菌薬の遅延投与と無投与を比較した．1件では3日目の疼痛と発熱の程度に差はみられず，もう1件では3日目に発熱した小児の数に差はみられなかった．
感冒（2試験）：いずれの試験でも，抗菌薬の遅延投与群と即時投与群の臨床アウトカムに差はみられなかった．1件の研究では，疼痛，発熱，咳の持続時間については，抗菌薬を投与しない群よりも遅発性抗生物質を投与する群の方がおそらく有利であった（中等度の確実性のエビデンス）．

【有害事象】有害作用については差がなかったか，または合併症発生率に有意差はなく，即時抗菌薬投与よりも遅延投与の方が有利な結果であった可能性がある（低い確実性のエビデンス）．
抗菌薬の使用：抗菌薬遅延投与は，即時投与と比較して，おそらく抗菌薬の使用を減少させた（OR 0.03, 95％CI 0.01～0.07；8件の研究，2257例の患者；中等度の確実性のエビデンス）．しかしながら，抗菌薬の使用が報告される可能性は，抗菌薬の使用が報告されない場合よりも高いであろう（OR 2.52, 95％CI 1.69～3.75；5研究，1529例；中等度の確実性のエビデンス）．
患者満足度：患者満足度は，おそらく抗菌薬無投与よりも遅延投与の方が高かった（OR 1.45, 1.08～1.96; 5研究，1523例; 中等度の確実性のエビデンス）．抗菌薬の遅延投与と即時投与では，患者満足度におそらく差はなかった（OR 0.77, 95％CI 0.45～1.29; 7件の研究，1927例の参加者; 中等度の確実性のエビデンス）．
薬剤耐性：評価した研究はなかった．
再診率および代替薬の使用率：遅延投与，即投与，無投与の戦略で同様であった．代替薬の使用を報告した4件の研究のうち1件では，遅延投与群と比較して即時投与群ではパラセタモール使用量が少なかった．

【結論】多くの臨床アウトカムにおいて処方戦略間に差はなかった．急性中耳炎と咽頭痛の症状は，抗菌薬遅延投与と比較して，即時投与の方がやや改善した．合併症の発生率に差はなかった．抗菌薬の処方を遅らせても，直ちに抗菌薬を投与した場合と比較して，患者の満足度に有意差は認められなかった（86％ vs 91％; 中等度の確実性のエビデンス）．しかし，抗菌薬を投与しない場合（87％ vs 82％）と比較すると，遅らせる方が好まれた．抗菌薬の遅延投与は，即時投与と比較して，抗菌薬の使用率を低下させた（30％ vs 93％）．抗菌薬無投与の戦略は，抗菌薬の処方を遅らせる戦略と比較して，抗菌薬の使用をさらに減少させた（13％ vs 27％）．急性呼吸器感染症患者に対する抗菌薬の遅延投与は，抗菌薬の即時投与と比較して使用を減少させたが，症状コントロールや疾患合併症の点では，無投与と異なることは示されなかった．臨床医が急性呼吸器感染症患者に抗菌薬をすぐに処方しない方が安全であると考える場合，抗菌薬を投与せず，症状が改善しない場合は再投与するようアドバイスすることが，遅延抗菌薬投与と同様の患者満足度と臨床アウトカムを維持しながら，抗菌薬の使用量を最も少なくする可能性が高い．臨床医が抗菌薬を処方しないことに自信がない場合，直ちに抗菌薬を処方する代わりに遅れて抗菌薬を処方することは不必要な抗菌薬の使用を大幅に減らすための妥協案として受け入れられるかもしれない．RTIに対する抗菌薬投与戦略のさらなる研究は，疾患合併症のリスクが高い患者グループの特定，満足度を維持するための医師と患者のコミュニケーションの強化，RTIに抗菌薬を処方しないという医師の自信を高める方法，RTIに対する不必要な抗菌薬処方を減らすための政策措置に焦点を当てるのが最善であろう．

【研究】抗菌薬セフトリアキソンとPPIランソプラゾールの併用は致死的アウトカムを増加させる

■第3世代セファロスポリン系抗菌薬のセフトリアキソン（CTRX）とプロトンポンプ阻害薬（PPI）のランソプラゾール（LPZ）はどちらも臨床現場では非常にポピュラーに用いられている薬剤である．この2剤を併用することでQT延長が発生することが知られている．Lorberbaumら[PMID:27737742]は患者38万例の心電図160万件を解析したところ，CTRXとLPZの併用が補正QT（QTc）間隔の延長と有意に関連していた．この併用患者では，どちらか一方の薬剤を単独投与された患者と比較してもQTc間隔が延長していたこと，他のPPIとの組み合わせでは観察されなかったことから，PPIのクラスエフェクトではなく，LPZ独自の薬物相互作用と考えられた．

■そこでLorberbaumら[PMID:27737742]は，安定したhERGチャネル発現細胞を用いてパッチクランプ法による電気生理学実験を行った．hERGチャネルは心臓の興奮性電位再分極相で活性化し，IKr電流を流すチャネルで，この電流は心室筋細胞の活動電位期間を決定する重要な因子である．薬剤によるQT間隔延長の主な機序はこのhERGチャネルの機能阻害によると考えられている．CTRXとLPZを単独および併用でhERGチャネル電流に及ぼす影響を調べたところ，CTRX単独ではhERG電流の有意な阻害は見られなかったが，LPZ存在下ではCTRXによるhERG電流の濃度依存的な阻害が確認された．一方，別の第3世代セファロスポリン系抗菌薬であるセフロキシムとLPZの併用ではこのような効果は見られなかった．以上から，CTRXとLPZの併用によりhERGカリウムチャネルが阻害され，QT延長を引き起こすことが実証された．

■このCTRXとLPZの併用によるQT延長が，臨床アウトカムに影響を与えるのかについてはこれまで知られていなかった．今回紹介する研究は，CTRXとLPZの併用によって心室性不整脈，心停止，死亡が増加するかを検討したものである．内科に入院し，CTRXとPPIが併用された患者31,152例（平均年齢71.7（標準偏差16.0）歳）を解析対象とし，うち3747例（12.0％）がLPZを使用していた．LPZ群と他のPPI群のベースラインの比較では，LPZ群では，高齢，長期療養施設居住，2020年中の入院（コロナパンデミック下の入院），修正Laboratory-Based Acute Physiology Scoreの高値，ICUへの入院，誤嚥またはCOVID-19による入院，心室性不整脈に関連する薬剤の投与が多かった．

■心室性不整脈または心停止を起こした患者は445人で，このうち336人（75.5％）が院内で死亡した．「LPZ群 vs その他PPI群」のアウトカムの比較は以下の通りである．
（1）心室性不整脈または心停止：3.4％ vs 1.2%（p<0.001），未調整リスク差は2.2％（95％CI 1.7％-2.8％）
（2）全死因院内死亡：19.9％ vs 10.1％に発生し（P<0.001），未調整リスク差は9.8％（95％CI 8.5％-11.2％）
（3）入院期間中央値：12.6日（IQR 6.1-28.4） vs 7.0日（IQR 3.8-13.7）

■前述の通り，LPZ群の方が不利な患者背景であったことから，これだけではLPZ群の方が有害事象が多いとは判断できない．そこで，傾向スコアによるIPTW法を用いた解析を行ったところ，LPZ群は心室性不整脈または心停止のリスクが2.2倍，全死因院内死亡リスクが1.6倍有意に高かった．サブグループ解析および感度分析でも，LPZ群でリスクが高いという同様の結果が得られた．以上から，このCTRXとLPZの併用療法が致命的な有害事象を増加させており，他のPPIではみられなかったことから，CTRXとLPZの併用は避けるべきである可能性があると結論づけている．幸い，他のPPIではこのような致命的有害事象増加はみられていないことから，容易に代替薬が使用できることから，CTRXを使用する際は他のPPIに変更するなど対応をした方がいいだろう．

ランソプラゾールを投与されている患者におけるセフトリアキソンと心室性不整脈，心停止，死亡のリスク
Bai AD, Wilkinson A, Almufleh A, et al. Ceftriaxone and the Risk of Ventricular Arrhythmia, Cardiac Arrest, and Death Among Patients Receiving Lansoprazole. JAMA Netw Open 2023; 6: e2339893
PMID: 37883084
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.39893

Abstract

【背景】セフトリアキソンとランソプラゾールの併用により，心電図上の補正QT間隔が延長することが示されている．しかし，このことが臨床的に重要な患者の転帰につながるかどうかは不明である．

【目的】セフトリアキソン治療中のランソプラゾールと他のプロトンポンプ阻害薬（PPI）を，心室性不整脈，心停止，院内死亡のリスクという観点から比較する．

【デザイン，設定，参加者】2015年1月1日から2021年12月31日まで，カナダ・オンタリオ州の13病院でランソプラゾールまたは他のPPIとともにセフトリアキソンを投与された成人内科入院患者を含む後ろ向きコホート研究を実施した．

【曝露】セフトリアキソン治療中のランソプラゾール vs. セフトリアキソン治療中の他のPPI

【主要評価項目と評価基準】 主要評価項目は入院後に発生した心室性不整脈または心停止の複合．副次評価項目は全死因院内死亡率とした．傾向スコア重み付けを用いて，病院の部署，人口統計学的特徴，併存疾患，心室性不整脈の危険因子，疾患の重症度，入院時の診断，併用薬などの共変量を調整した．

【結果】内科病棟に入院し，PPIを投与されながらセフトリアキソンを投与された31,152例のうち，16,135例（51.8％）が男性で，平均（SD）年齢は71.7（16.0）歳であった．ランソプラゾール群3747例，その他のPPI群27405例を対象とした．心室性不整脈または心停止はランソプラゾール群で126例（3.4％），その他のPPI群で319例（1.2％）にみられた．院内死亡はランソプラゾール群で746例（19.9％），その他のPPI群で2762例（10.1％）にみられた．傾向スコアを用いて重み付けを行った結果，ランソプラゾール群-その他のPPI群の調整後リスク差は，心室性不整脈または心停止で1.7％（95％CI、1.1％-2.3％），院内死亡で7.4％（95％CI、6.1％-8.8％）であった．

【結論と関連性】このコホート研究の知見から，ランソプラゾールとセフトリアキソンの併用療法は避けるべきであることが示唆される．これらの知見が他の集団や環境でも再現できるかどうかを判断するためにはさらなる研究が必要である．

【研究】新型コロナ後遺症（long-COVID）とセロトニンの関係が明らかに

■新型コロナ後遺症，あるいはCOVID-19罹患後遷延症状（long-COVID，PASC：post-acute sequelae of COVID-19，PCC：post-COVID condition）とセロトニンの関係について貴重な研究がCell誌にpublishされたので紹介するとともに，Abstractの下に詳しい内容の解説をつけた．

ウイルス感染後の後遺症におけるセロトニン減少
Wong AC, Devason AS, Umana IC, et al. Serotonin reduction in post-acute sequelae of viral infection. Cell 2023; 186: 4851-67.e20
PMID: 37848036
https://doi.org/10.1016/j.cell.2023.09.013

Abstract

COVID-19の後遺症（PASC，long-COVID）は，世界的な健康上の大きな課題となっている．病態生理学は不明であり，現在までに有効な治療法は見つかっていない．PASCの病因を説明するために，ウイルスの持続性，慢性炎症，凝固亢進，自律神経機能障害などいくつかの仮説が立てられている．ここでは，4つの仮説すべてを1つの経路で結びつけ，治療的介入のための実用的な洞察を提供するメカニズムを提案する．我々は，PASCがセロトニンの減少と関連していることを発見した．すなわち，セロトニン前駆体であるトリプトファンの腸管吸収の低下，セロトニン貯蔵に影響を与える血小板の活性化亢進と血小板減少，MAOを介したセロトニンの代謝亢進である．末梢のセロトニンが減少すると，迷走神経の活動が阻害され，海馬の反応と記憶が損なわれる．これらの知見は，PASCにおけるウイルス持続に伴う神経認知症状の説明となり，他のウイルス感染後症候群にも及ぶ可能性がある．

■本研究の内容を以下に解説する．

1．long-COVID患者における血中セロトニン濃度低下と腸管内ウイルス残存

■long-COVID患者58例から血液検体を採取し，対照群としてCOVID-19回復者30人とCOVID-19急性期患者60人の検体も調べた．ターゲットメタボロミクス分析の結果，long-COVID患者の血中セロトニン濃度が有意に低下していることが明らかになった．急性期のCOVID-19患者でもセロトニン値の低下がみられ，回復後に正常化した者とlong-COVIDに移行した者で差があることが分かった．別のコホート研究でも，long-COVID患者のセロトニン低下が確認された．したがって，セロトニン低下はlong-COVIDの特徴的な生体マーカーになり得ることが示唆された．

■また，急性期COVID-19の患者の腸管組織からはSARS-CoV-2のウイルスRNAが検出されるが，急性期を脱した後の自然死体解剖例でもSARS-CoV-2 RNAが腸管で持続陽性となる例がある．また，long-COVID患者の便サンプルから一部でSARS-CoV-2 RNAが検出され，一方，回復したCOVID-19患者の便からはウイルスは検出されなかった．

2．セロトニン低下の機序

■マウスモデルの実験により，以下のウイルス感染に伴う以下の3つの機序でセロトニンが低下することが判明した．
（1）インターフェロンの上昇によるトリプトファン吸収の低下
ウイルス感染で産生されるインターフェロンが腸管でのトリプトファン輸送体の発現を低下させた結果，セロトニンの前駆体であるトリプトファンの吸収が阻害される．
（2）血小板数の低下によるセロトニン貯蔵量の減少
ウイルス感染は血小板の異常活性化と血小板減少症を引き起こすことで，血小板に貯蔵されるセロトニンが減少する．
（3）MAO発現上昇によるセロトニン分解亢進
ウイルス感染でMAOの発現が上昇する．MAOはセロトニンを分解する酵素であるため，代謝クリアランスが亢進する．

3．記憶障害の機序

■マウスにpoly(I:C)（ウイルスを模倣する二本鎖RNA）を投与すると記憶障害が観察された．このマウスでは，海馬のニューロンの活動性が低下しており，一方で脳内セロトニン濃度は変化していなかった．迷走神経の求心性神経終末の活動が抑制されており，セロトニン前駆物質の投与や迷走神経の刺激で海馬の反応性と記憶障害が改善した．以上より，末梢血中のセロトニン減少が，迷走神経を介して海馬機能不全と記憶障害を引き起こすことが示された．これはlong-COVIDの認知症状のメカニズムを理解する上で重要な知見であり，セロトニン-迷走神経-海馬回路の破綻がlong-COVIDの神経症状の一因となっている可能性が示唆された．

■このマウスにセロトニン前駆体である5-HTPを投与するとpoly(I:C)誘発性の認知障害が改善した．セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）のフルオキセチンを投与しても，認知機能障害は改善した．また，トリプトファンとグリシンのジペプチドを飲水に混ぜて投与することで，poly(I:C)によるトリプトファン吸収阻害が補正され，認知機能障害が抑制された（通常，トリプトファンは腸管上皮細胞のアミノ酸トランスポーター（B0AT1など）を介して吸収されるが，ウイルス性炎症ではこれらのトランスポーターの発現が低下する．一方で，ジペプチドの吸収には別のトランスポーター（PepT1など）が関与する．炎症でもこのジペプチドトランスポーターの発現は保持される．従って，トリプトファンとグリシンのジペプチドを投与することで，B0AT1を介した吸収経路を迂回してトリプトファンを吸収できる）．以上の結果から，セロトニン前駆体の補充やSSRIなどによって，ウイルス性炎症による認知障害を改善できることが実証された．

4．腸内細菌叢とセロトニン

■セロトニンの合成にはトリプトファン脱炭酸酵素（TPH1）が関与しており，その発現は酪酸などの短鎖脂肪酸によって上昇することが知られている．long-COVID患者では腸内細菌叢由来の短鎖脂肪酸が低下していたことから，短鎖脂肪酸の低下がTPH1の発現低下を介してセロトニン合成能を低下させている可能性があり，腸内細菌叢の変化がlong-COVIDの病態に関与していることが示唆された．以上より，腸内細菌叢-短鎖脂肪酸-TPH1経路の破綻が，long-COVIDにおけるセロトニン減少の一因となっている可能性が示唆された．

5．今後期待されること

■これらの機序から，long-COVID患者へのSSRIやアミノ酸補充，probioticsなどが効果として期待されるかもしれない．また，COVID-19罹患時の不必要な抗菌薬投与は腸内細菌叢に悪影響を及ぼし，long-COVIDのトリガーとなっている可能性もある．今後の研究に期待したい．

【SR】COVID-19患者におけるNIVやHFNOでのエアロゾル発生はほとんど増加しない

■COVID-19患者へのNIV（非侵襲的人工呼吸管理）やHFNO（高流量経鼻酸素投与）は当初エアロゾル発生手技である可能性があるとして，感染対策上あまり推奨されていなかった．それゆえ，医療リソースの需給バランスに影響がでたことは否めない．しかし，その後の研究では，観察研究のためエビデンスレベルは低いものの，あまりエアロゾルが発生しないのではないかという報告がでるようになった．

■ガイドラインではどうだろうか．WHOは，エアロゾル発生手技（AGP）リストにおいて，HFNOを削除，NIVはAGPリストに残っている．米国CDCは，NIVをAGPとして，HFNOを潜在的AGPとしてリストアップしている．英国健康保健庁は，直近（2022年）の迅速レビューで，HFNOもNIVもリストから除外することを検討すべきであるとした後，HFNOとNIVを現行のガイドラインから除外している．

■COVID-19におけるHFNOおよびNIVに関するnarrative reviewが複数あるが，メタ解析による定量評価を行ったシステマティックレビューはなかった．今回紹介する論文は，HFNOとNIVがエアロゾル産生を増加させるかを検討した研究のシステマティックレビューである．

■HFNOについては5件の観察研究における152例の患者からの合計212の空気サンプルのメタ解析が行われ，サンプルレベル（OR 0.73; 95％CI 0.15-3.55; P=0.58），患者レベル（OR 0.80; 95％CI 0.14-4.59; P=0.71）のいずれにおいてもHFNOと病原体を含む空気サンプルとの関連は示されなかった．環境汚染の可能性を調査した研究4件のプール感度分析では，HFNOと病原体を含む環境表面サンプルとの関連は示されなかった．健常ボランティアにおけるエアロゾル検出の実験的研究14件のうち9件では，HFNOと対照群とのエアロゾル濃度に統計的に有意な差は認められず，残りの研究のうち，HFNOによるエアロゾル増加の効果量は非常に小さかった．例えば，HFNOに関連したエアロゾル検出が最大の研究では2.3倍に増加しているが，これはHFNOを用いない咳嗽のみによって誘発された際の数値である「371倍の増加」と比較すると非常に小さいものであった．■NIVについてはCOVID-19患者のSARS-CoV-2陽性検出のための空気サンプルを調査した2件の観察研究のうち，どちらもNIVの使用と空気中ウイルス拡散の増加との関連を示していない．72例の患者からの84の空気中サンプルを含むこれらの研究のメタアナリシスでも，サンプルレベル（OR 0.38; 95％CI 0.03-4.63; P=0.13）でも患者レベル（OR 0.43; 95％CI 0.01-27.12; P=0.24）でも，NIVと病原体検出空気サンプルとの関連性はみられなかった．同様に，環境表面汚染の可能性を検討した研究3件のプール感度分析では，患者レベルで病原体が検出された表面サンプルとNIVとの関連は示されなかった．NIVによるエアロゾル生成は最大の研究で2.6～7.8倍の増加が報告されているが，この影響は，NIVなしの咳嗽による「371倍の増加」と比較すると非常に小さい．■研究デザインの問題や，研究ごとの検出方法の差異などはあるが，エアロゾル増加は多く見積もっても臨床的には意義のない増加レベルであり，HFNOまたはNIVのいずれかがAGPとみなされるべきというエビデンスは見つからず，HFNOまたはNIVを使用している患者への曝露に基づくより特別な防護措置は必要ないと考えられると結論づけている．

非侵襲的呼吸管理によるエアロゾル発生：システマティックレビューとメタ解析
Generation of Aerosols by Noninvasive Respiratory Support Modalities: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open 2023; 6: e2337258
PMID: 37819660
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.37258

Abstract

【背景】感染制御ガイドラインでは，これまで高流量経鼻酸素投与および非侵襲的換気を特殊な感染予防・制御対策を必要とするエアロゾル発生手技として分類してきた．

【目的】高流量経鼻酸素および非侵襲的換気が病原体を含むエアロゾルおよびエアロゾル発生に関連するという現在のエビデンスを評価する．

【データ】2023年3月15日までのEMBASEおよびPubMed/MEDLINE，ならびに2023年8月1日までのCINAHLおよびClinicalTrials.govの系統的検索を実施した．

【研究の選択】高流量鼻経鼻酸素または非侵襲的換気でサポートされている患者または健常ボランティアを対象とした観察研究および（準）実験研究を抽出した．

【データ抽出と統合】3人の査読者が独立した研究スクリーニング，バイアスリスクの評価，およびデータ抽出を行った．観察研究のデータは，標本レベルと患者レベルの両方でランダム効果モデルを用いてプールされた．モデル選択の影響を評価するために感度分析を行った．

【主要評価項目と評価基準】主要評価項目は，空気サンプル中の病原体の検出とエアロゾル粒子の量であった．

【結果】24件の研究が含まれ，そのうち12件は患者，15件は健康なボランティアを対象としたものであった．COVID-19患者152例を対象とした高流量経鼻酸素投与時の合計212検体におけるSARS-CoV-2検出に関する5件の観察研究をメタ解析のためにプールした．高流量経鼻酸素と病原体を含むエアロゾルとの関連は認められなかった（陽性サンプルのオッズ比は，サンプルレベルでは0.73［95％CI 0.15-3.55］，患者レベルでは0.80［95％CI 0.14-4.59］）．2件の研究では，非侵襲的換気中のSARS-CoV-2検出を評価した（72人の患者から84の空気サンプル）．非侵襲的換気と病原体を含むエアロゾルとの関連は認められなかった（陽性サンプルのオッズ比は，サンプルレベルでは0.38［95％CI 0.03-4.63］，患者レベルでは0.43［95％CI 0.01-27.12］）．健常ボランティアを対象とした研究ではいずれも，高流量経鼻酸素または非侵襲的換気によるエアロゾル粒子産生の臨床的意義のある増加を報告していない．

【結論と関連性】このシステマティックレビューおよびメタ解析では，高流量経鼻酸素または非侵襲的換気と空気中病原体検出またはエアロゾル生成の増加との関連は認められなかった．これらの知見は，高流量経鼻酸素または非侵襲的換気をエアロゾル発生手技として分類することや，これらの手技を受ける患者に対する感染予防および制御の実践を区別することに反対することを主張するものである．

【SR】新型コロナワクチンはCOVID-19罹患後症状（後遺症）を予防する

■新型コロナワクチンがCOVID-19の感染リスクや重症化リスクを低下させることは数多くの研究で示されているが，COVID-19罹患後症状（新型コロナ後遺症，long-COVID，PASC）も軽減する報告がでてきている．今回紹介する論文は，このCOVID-19罹患後症状に対する新型コロナワクチンの有効性を検討したシステマティックレビューおよびメタ解析である．

■32件の研究が抽出され，すべて非無作為化試験であった．14件が後ろ向きコホート研究，9件が前向きコホート研究，5件が横断研究，4件が症例対照研究であった．32件の研究の品質評価スコアに関しては，Downs and Black品質ツールによると，研究の3/4以上 （28 件） が良好な品質 （28 点中19 ～ 23点），3件は公正（14～18ポイント），1件は質が低かった（≤13 ポイント）．本システマティックレビューに開示すべき利益相反はなかった．

■このうち，COVID-19罹患前後に少なくとも2回の新型コロナワクチン接種を受けた人の罹患後の状態を評価した24件620,221例のメタ解析が行われ，COVID-19罹患後症状は未接種者では11.8%，接種者5.3%であり，ワクチンによるCOVID-19罹患後症状予防効果は32.0％（95％CI 11.5％～47.7％）であり，異質性はみられなかった（I2=0%）．■さらに，対象者ごとのメタ解析では
（1）21件はCOVID-19罹患前のワクチン接種のデータがあり，COVID-19罹患後症状予防効果は36.9%（95%CI 23.1%～48.2%）であった．
（2）5件はCOVID-19罹患後のワクチン接種のデータがあり，予防効果はみらなかった．
（3）7件はオミクロン流行期でのCOVID-19罹患前のワクチン接種のデータがあり，予防効果は31.6%（95%CI 13.8%～45.8%）であった．
（4）3件はCOVID-19罹患前のブースター接種のデータがあり，予防効果は68.7%（95%CI 64.7%～72.2%）であった．

COVID-19罹患後遷延症状予防におけるCOVID-19ワクチンの効果：最新リサーチでのシステマティックレビューとメタ解析
Marra AR, Kobayashi T, Yano Callado G, et al. The effectiveness of COVID-19 vaccine in the prevention of post-COVID conditions: a systematic literature review and meta-analysis of the latest research. Antimicrob Stewardship Healthcare Epidemiol 2023 Oct.13 [Online ahead of print]
https://www.cambridge.org/core/journals/antimicrobial-stewardship-and-healthcare-epidemiology/article/effectiveness-of-covid19-vaccine-in-the-prevention-of-postcovid-conditions-a-systematic-literature-review-and-metaanalysis-of-the-latest-research/A0B115B5D3AA60846799857B801D116E

Abstract

【目的】COVID-19ワクチンの接種完了者におけるCOVID-19罹患後の状態（long-COVID）に対する有効性について，システマティックレビューとメタ解析を行った．

【デザイン】システマティックレビュー/メタ解析

【方法】2019年12月1日から2023年6月2日まで，PubMed，CINAH，EMBASE，Cochrane Central，Scopus、Web of Scienceを検索し，COVID-19ワクチンを2回接種した接種者におけるCOVID-19罹患後の状態に対するCOVID-19ワクチンの有効性（VE）を評価する研究を検索した．COVID-19罹患後の症状は，COVID-19罹患後4週間以上持続する症状と定義した．ワクチン接種者とワクチン未接種者のCOVID-19罹患後症状に関するプール診断オッズ比（DOR）（95％信頼区間）を算出した．ワクチンの有効性は100％×（1-DOR）で推定した．

【結果】775,931人を対象とした32の研究でCOVID-19罹患後の状態に対するワクチン接種の効果が評価され，そのうち24研究がメタ解析に含まれた．接種者におけるCOVID-19罹患後症状に対するプールDORは0.680（95％CI 0.523-0.885）で，推定VEは32.0％（11.5％-47.7％）であった．ワクチンの有効性は，COVID-19罹患前にCOVID-19ワクチンを2回接種した人では36.9％（23.1％-48.2％），COVID-19罹患前に3回接種した人では68.7％（64.7％～72.2％）であった．層別解析では，COVID-19感染後にCOVID-19ワクチン接種を受けた人では，COVID-19感染後の状態に対する予防効果は認められなかった．

【結論】ウイルスに感染する前にCOVID-19の完全なワクチン接種を受けることで，オミクロン流行期を含む研究期間を通じてCOVID-19罹患後の症状が有意に減少した．ワクチンの有効性は追加接種を行った場合に増加した．